三医联动多方共赢-三明市公立医院改革调研报告.docx

三明市公立医院改革调研报告应亚珍（卫生部卫生发展研究中心，北京100191）摘要：福建省三明市医疗、医保、医药联动改革，以改革药品招采机制、实行院长和医务人员“年薪制”为标 志性动作，深度挤压了药品的量价“水分”，为大幅调整医疗服务项目价格找到了空间，率先对院长绩效管理和 医务人员薪酬待遇进行了实质性探索。通过一系列联动改革，取得了明显成效，为全国公立医院改革积累了许 多值得借鉴推广的经验。关键词：公立医院改革；三医联动；三明市中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2014）10-0030-04管理靠医院，降低医疗成本和提高运行效率靠体制 机制创新”的基本思路，所有者和经营者职责边界更 加清晰，既有利于保障公立医院改革持续性，也有利 于调动公立医院积极性，提升服务效率。一方面通过 政府落实办医责任，医院运行不依赖于财政新增补 助。2013 年，全市 22 家医院财政补助收入较上年增 长 1.6 亿元；门急诊人次增长 4.6%，出院人数增长9.6% ， 平 均 住 院 天 数 从 2011 年 的 9.47 天 下 降 为2013 年的 9.04 天，运行效率稳步提高。另一方面通 过取消药品加成，医务性收入大幅提高。医院实施药 品销售零加成减少的收入，按“总量控制、有升有降、 优化结构、分批调整”的原则，绝大部分（基本为 85%87%）通过调整医疗服务技术劳务性价格予以补偿。其运行结果是，药占比大幅下降和医务性收入大幅提升，使医药收入“含金量”大大提高。2013 年，三明 市 22 家公立医院药占比仅为 28.2%，比 2011 年下降18.6 个百分点，比全国公立医院 42.8%的平均水平低了 14.6 个 百 分 点 ； 医 务 性 收 入 占 比 从 2011 年 的39.9%上升至 61.7%，比全国公立医院 46.9%的平均 水平高了 14.8 个百分点。3.勇于突破，创新人事与收入分配制度。公立医院公益性的实现，必须通过医院管理导向和医生服务行为的转变。三明市通过突破工资政策，实施院长 和医务人员“年薪制”，为管控院长和医务人员行为 创造了先决条件，调动了医务人员参与改革的积极 性。改革后，实施“年薪制”的临床医生、技师、药师收 入增长 48%；同时，非年薪制卫生技术人员（如护理福建省三明市借全国公立医院改革试点之大环境，以 2012 年 2 月召开的“努力降低医疗成本，提高 三险资金运行使用效益”专题会议为标志，启动了公 立医院综合改革；以 2013 年 2 月 22 家医院全面取 消药品和耗材加成为新台阶，公立医院综合改革向 纵深推进，改革举措颇有力度，富有成效。一、主要措施与成效1.触及要害，挤压医药费用“水分”。针对医药流通领域秩序混乱导致的“价格虚高”，以及大处方、滥检查等不规范诊疗行为，三明市从彻底切断药品与医院之间的利益链条入手，通过强化用药行为监控、 加强绩效考核等举措，重点改革药品采购机制、取消 药品和耗材加成、建立医务人员安全预防制度、控制 “大检查”等，“量、价”齐管，大幅挤出了医药费用中 的不合理部分，为医疗卫生服务领域正本清源寻求 了现实路径，同时也是对医务人员的有效保护。改革 前后对比，医药费用得到有效控制。其中，医药总费 用的年均增长速度从 2006-2011 年的 19.4%下降到6.6%；次均门急诊费用增长 6.7%，低于福建全省（10.7%）和全国公立医院（7.8%）平均增速；出院者平 均医药费用实现负增长（-4.4%），与福建全省（9.2%）和全国公立医院（7.0%）的增速形成明显反差；药占 比降到历史最低水平（28.2%），而医务性收入占比从2011 年的 39.9%上升到 61.7%的历史峰值。这些数据即使在全国也甚为罕见。2.科学设计，构建公立医院补偿新机制。三明市依据“公立医疗机构的硬件投入靠政府，软件和日常30三医联动 多方共赢 应亚珍卫生经济研究 2014 年 10 期总第 330 期者权责利关系，以“建机制、堵浪费、调结构、增效益” 为总体思路，以“三医联动”为基本架构，以地市级统 一推进为组织特征的公立医院改革模式，在医药采 购机制、补偿机制、治理机制、人事与收入分配制度、 医保管理体制等方面实现了体制机制创新。其改革 革掉的是药品流通领域和医疗服务环节的不正当利 益，换来的是政府形象改善，医疗服务风气净化，医 保基金平稳有效运行；同时，人民群众成为改革红利 的最大受益者，不仅就医经济负担明显减轻，更为重 要的是健康权益得到更好维护，较好地实现了三个 回归：公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、 药品回归治病功能。二、三明市公立医院改革面临的困难与挑战三明市公立医院改革面临的困难与挑战既有来自利益调整中的种种阻力，也有权责利重新界定后 的体制机制配套问题，还有公立医院改革复杂性对 决策、管理和技术等层面在应对各种问题的准确性和及时性等考验。一是公立医院改革触及深层次利益调整，阻力重重。三明公立医院改革首先触动了医药流通领域 的既得利益，动了相关利益集团的“奶酪”，他们动员 利益链条上的所有力量，对改革施加种种压力。此 外，作为直接的利益相关方，医药公司出于自身利益 最大化考量所做的一些行为选择，也给改革带来了 不利影响。例如一些规模较大的医药公司不再进入 三明市，由此引发人们对三明市药品质量的质疑。此 外，原已存在的药品供应不畅的现象，也时有发生。 同理，在局部地区推行医用耗材采购机制改革也很 困难，而且由于耗材供应商相对较少，若个别市场份 额较小的地区实施限价采购，可能导致这些供应商 宁愿放弃这一市场，也不参与供货。因此，目前医药 流通领域耗材价格“虚高”问题难以解决。二是财政对 公立医院投 入 的 可 持 续 性 存 在 风 险。按现有支出责任划分，县级公立医院建设责任主要落在县级财政上，尤其是设备购置。在分税制财政体制下，不少地区县级财力有限，县级公立医院建设发展能否得到财政的及时足额投入，难以保证。即使 在改革大背景下实现了足额投入，如果缺乏科学合理的长效筹资机制和筹资责任分担机制，今后能否持续，也存在不确定性。三是改革过程中面临策略和技术层面的挑战。公立医院改革面临的问题错综复杂，诸如公立医院人员）收入较改革前也有较大提高。此外，在大幅提高医务人员待遇、财政基本支出补助不增加的情况下，医院依靠服务提供，借助医疗服务项目价格调整，财务状况总体良好，2013 年 22 家医院业务收支 结余 1364 万元，其中半数医院业务收支结余为正，而全国公立医院整体业务收支结余长期为负。4.重构公立医院治理架构，强化激励约束。三明市公立医院改革采用了市级统筹推进的模式，这又是其独到之处。在这一模式下，市级公立医院与县级 公立医院按统一的改革政策，纵向联动，横向比较考 核，保障了改革进度较快、内容一致和效果更佳。从 激励考核架构来说，实施院长绩效考核机制，由市级 医改领导小组和相关部门对 22 家医院院长组织考 核，院长把考核要求转化为医院内部管理导向，并与医务人员内部收入分配挂钩，其意义在于为公立医 院管理引进“职业经理人”，实现公立医院去行政化， 提升医院管理专业化、科学化、精细化水平探索了思 路和技术方法。同时，强化医生服务行为监管，由市 级层面有重点地、针对性地监控医务人员行为，形成 外部重点监管与内部日常管理互补的管理态势。例 如，督促医疗机构公布抗菌药物用量前十名的品规 及开具处方的医生名单，对连续三个月排名前三的 抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉 谈话。5.协调推进，医保管理初显成效。三明市自 2013 年 6 月实施了医保管理体制改革，为强化公立医院 服务行为管控和医药费用控制创造了有利条件，也有利于医保基金自身的安全有效运行。其中，周转金 制度和减少病人预交金等办法，大大降低了病人就 医“门槛”，深受群众拥护。2013 年，城乡居民和城镇职工医保住院病人次均自付费用比 2011 年分别减 少了 633 元和 300 元，大幅提高门诊慢性病患者报 销水平，中草药费用全免，有效减轻了医保病人就医经济负担。此外，通过改革，医药费用增长得到有效 控制，医保补偿水平有了更多的提升空间，在逐步降 低城乡居民就医负担的同时，医保基金运行更加平 稳，基金超支问题得到解决。两年多的改革实践表明，三明市在政治、经济、 社会及管理基础都没有优势的情况下，在公立医院 改革系统性、整体性、协同性、有效性等方面取得了令人瞩目的成效，比较成功地探索和实践了以实现 公益性质为导向，清晰界定公立医院所有者与经营31三医联动 多方共赢 应亚珍卫生经济研究 2014 年 10 期总第 330 期公益目标与自身经济运行压力的矛盾；居民服务需 求不断增加与服务承载有限的矛盾；医药费用管控与医疗服务数量、质量安全及能力提升之间的矛盾；还有医保管理与医疗机构利益之间的平衡、医疗服务行业与其他行业薪酬水平的平衡等等。凡此种种，对改革决策者和实施者的策略选择和具体方法提出了实质性挑战。此外，在技术层面上面临以下挑战： 一是如何进一步理顺医保控费目标与县级医院医疗服务能力提升的关系；二是如何做好医保支付方式 改革与医疗服务项目价格政策的衔接，以及如何发 挥医保支付标准、报销政策对分级诊疗的积极作用；三是如何完善院长绩效考核指标，以更好地适应公 立医院改革新阶段的目标任务；四是如何进一步提 升医院内部经济管理能力，实现内部经济管理科学化、规范化、精细化。调研认为，三明市经过不懈努力，公立医院药品价格水分基本“挤出”，医药费用结构已近合理，可以 说，改革的第一阶段任务基本完成，为持续把公立医院推向纵深奠定了很好的基础。目前，改革决策和实施者面临的最大挑战则是对改革转折点的准确分析和判断，进而确定下一阶段改革目标和重点，这决定 着改革的持续性和实际效应。三、三明市公立医院改革的启示及主要建议公立医院改革考验的是各级政府的政治决心和社会责任感，难在顶层设计的清晰和可操作，以及扫 除利益调整带来的种种阻力。从三明公立医院改革实 践可以看到，地方政府坚强的政治决心和信心，以及打破常规，让医药、医疗、医保由一个领导分管，是改 革系统推进并取得成效的先决条件。同时，部门之间 协调配合，成立一支具有高度社会责任感、无私奉献和精明强干的公立医院改革团队，出台一系列具有较 强针对性和可操作性的举措，也是重要基础。三明市 公立医院改革取得的成效显示，其思路及组织模式值得系统总结并加以推广，一些突出做法有必要上升到 国家政策层面，融入公立医院改革顶层设计。1. 加快医药流通领域改革，药品和医疗器械采 购实行量价挂钩、招采合一。药品和耗材流通领域秩序混乱、价格虚高的问题已经成为积弊，严重影响政 府形象、社会风气，祸及医疗行业和医生队伍，更影 响医疗服务品质，危害极大。为此建议：第一，国家层面重申药品、医疗器械生产经营单位和医疗机构（现 指招标采购部门）严格执行“两票制”，即药品从生产企业批发商一张票，批发商销售给招标平台一张票，控制流通环节。同时，按量价挂钩、招采合一的原则， 由省级或地市级平台实施集中招标采购。只有全国 统一政策，才能解决流通领域造成的价格虚高问题， 进而从源头上切断供应商与各个环节的利益链条， 实现药品与耗材的“量、价”齐下，从根本上优化医疗 费用结构，保障百姓健康权益。第二，加快出台耗材 “零加成”政策。与药品“零加成”政策同理，实施耗材 “零加成”可以改革医院管理导向，在一定程度上扭 转医疗服务中过度使用耗材，尤其是高值耗材的积 弊，提高医药费用对健康保护的“含金量”。仅从经济 意义来讲，如果全国推行三明市做法，用 2013 年数据 推 算 ， 全 国 药 品 费 用 为 2792.5 亿 元 ， 比 实 际（5268.8 亿元）节约 2476.3 亿元。2. 地市级统筹组织区域内公立医院改革有利于确保改革进展和成效。以地市级为单位统筹推进，具 有现实可行性。在全国现有 316 个地级市中，大多数 地级市管辖区县数量适中，有利于提高政府管理效 率，合理调配社会公共资源，而且相比于全省统筹推进，更有利于政策的统一实施。同时相比于县级政 府，地市级更具政策突破的可能性，一方面从行政权 限来说，地市级政府具有更大的政策实施权限；另一 方面从制定政策的能力而言，地市级也明显占优。地 市级整体推进公立医院改革，在组织公立医院改革 绩效考核方面有独到优势，地市级行政管理部门可 以按统一的考评办法及指标，组织开展各个区县公 立医院改革绩效考评。此外，实现医保地市级统筹比 较切实可行，有利于改革联动。3. 城市大医院与县医院改革策略和重点应有所 区别。我国公立医院数量多、差异大，改革面临的问题和矛盾错综复杂，不仅要考虑现实差距，还要兼顾 历史基础和发展目标的衔接。就城市医院而言，当务 之急在于：第一，严格控制医院单体规模的无序扩张，转而引导其更好地承担社会责任，发挥其区域医 学中心作用，带动区域内各级医疗机构服务能力提 升；第二，严格诊疗规范，严禁医务人员收入与收支 结余挂钩，与“处方金额”和“开单行为”挂钩，切实阻止“大处方、滥检查”等过度医疗行为，控制医药费用 不合理上涨；第三，通过医疗服务项目价格调整和医 保支付方式改革，促使医院转变管理观念，并加强内部经济管理，实现经济可持续运行。县医院改革路径 应系统设计，分步推进，第一阶段是理顺补偿机制，32三医联动 多方共赢 应亚珍卫生经济研究 2014 年 10 期总第 330 期医疗的“合力”、最大限度提高百姓健康受益水平为 导向，完善医保管理体制。第一，提高统筹层次，实现 地市级统筹。这种做法有利于提高医保基金抗风险 能力，也有利于更好地实现区域内医保公平。第二， 及早实现城镇居民医保与新农合归并，建立城乡居 民基本医保制度，推进医保城乡公平。第三，提高城 镇职工医保基金统筹力度，逐步降低个人账户比例， 有条件的地区可以尝试取消个人账户。第四，统筹医 疗保障与医疗服务，实现医保管理科学化、精细化。 医保管理是维护百姓健康的基本手段之一，又与医 疗服务行为密不可分，只有统筹管理，利益同向，发 挥合力，才能最大限度地维护百姓健康，避免相互 “博弈”。6. 深化人事与收入分配制度改革，切实提高医务人员待遇。操作层面，可从解决基本工资与奖金倒 挂问题入手，研究与经济社会发展、医疗服务数量相 适应的医务人员薪酬水平及其增长机制。近期要以 提高行业岗位津贴补贴标准，使其与行业地位和职 工贡献相适应，并以稳定持续、有效激励为标准，科 学确定固定收入和绩效收入之间的比例关系，把医 务人员待遇水平提高到适宜水平。远期要建立科学 的医务人员薪酬制度和增长机制。合理核定医务人 员工资总额，使之不低于知识密集型行业工资标准， 逐步建立具有提高行业吸引力的医务人员薪酬制度 和稳定增长机制。7. 加强信息化建设，筑牢政策和管理基础。公立 医院改革离不开信息化建设，信息化建设能更好地助推公立医院改革乃至卫生事业的持续健康发展。 公立医院的医疗资源、服务数量、疾病分布、药品处 方行为、检查化验开单行为、服务结果、财务收支、职工收入分配、医保结付等都是重要而基础的信息。信 息的完整、准确，事关决策判断，也是绩效考评的重 要依据。因此，亟需科学开发医疗、医保、医药一体化，地市级、县区级、乡级互联互通的信息化平台，加 强指导，统筹规划，增加投入。总之，公立医院改革，要求政府承担公立医院不 能承担的职责，改革公立医院自身无法解决的体制机制问题，为实现公立医院公益性质和运行效率以 及持续健康发展提供制度保障和机制安排。三明市 公立医院改革在这些方面做了有益的探索并通过实践证明行之有效，值得总结、推广和持续跟踪。多措并举，挤压医药费用中的“水分”，第二阶段改革核心应转向提升自身医疗服务能力和带动基层医疗卫生服务能力。县医院改革要特别关注：其一，系统 设计科学完善的补偿机制，保障县医院发展与运行； 其二，突破人事与收入分配制度，保证医学人才流向县医院；其三，统筹平衡医保基金安全与医药费用控 制以及医疗服务能力建设之间的关系，医保过度控 费，可能不利于激励医院学科发展、新技术和新手段运用，也可能影响医生“因病施治”，还可能导致医院 服务行为扭曲（推诿重症病人等），甚至可能提供