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养老模式调查问卷（全版）1、 您的性别A男 B女2、 您的年龄3、您从事的工作类型A服务业 B教育业 C金融业 D IT业 E工人 F 农民 G其他4、 您的文化程度A初中及以下 B 高中 C 大专 D 本科 E 研究生5、 您的年收入A5万以下 B 5万-10万 C 10万-20 万 D 20万-40万 E 40万以上6、 您通常的娱乐活动有哪些（可多选）A公园散步 B 旅游 C 与邻居聊天 D读书看报 E上网 F 钓鱼 G 书法绘画 H下棋 I 打牌打麻将 J 其他7、 您知道的养老模式有哪些（可多选）A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他8、 您愿意选择的养老模式有哪些（可多选）A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他9、 您选择这些养老模式的原因是什么？ 10、 您觉得老人需要的居住条件是什么（可多选）A安静整洁的环境 B与人沟通方便 C活动场所宽阔 D医疗设施齐备 E家政服务到位 F交通、购物方便 G 其他11、 您所在的地区 12、 对于本地人口老龄化趋势，您认为处于何种水平？A 减速 B 正常 C 加速13、 您认为哪种养老方式最适合本地区的情况？A居家养老 B居家式社区养老 C机构养老 D以房养老 E乡村养老 F异地养老 G合居养老 H 其他14、 您家老人现在的居住情况是：A独居 B和配偶居住 C和儿孙居住 D敬老院居住 E 社区养老15、您期待以下哪种养老方式：A 由子女照顾日常生活B 请家政保姆照料C 住养老院D 其他15、 如果遇急事的应急联系方式：A 儿女孙辈 B兄弟姐妹 C 社区邻居 D 其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（可多选）A 身体健康 B 儿女孝顺 C 有稳定的经济来源 D 受到社会和家庭的尊重E 丰富的文化娱乐活动 F 能够继续发挥余热 G 其他17、您有几个孩子：A 0个 B 1个 C 2个 D 3个 E 3个以上18、对于与子女居住在一起，您认为：A 非常愿意 B愿意 C 无所谓 D 不愿意 E 非常不愿意19、以下哪个居家养老的最大优点A 享受天伦之乐 B 成本低C 饭菜合乎口味D 能较好的保护个人隐私20、以下哪个是居家养老的最大缺点A生活方式不同B在第三代的教育观点上有差异C 发病后不易被人发D空巢的孤独感21、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B文化体育娱乐活动丰富C有专业的医护人员的照顾D避免和家人的争吵E 地理位置、自然环境好 F其他22、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高B 没有家庭温暖C.伙食差D卫生差 E 老弱病残集中，产生压抑感F其他23、您需要如下哪些社会服务（可多选）A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉 I其他24、您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大B 较大C 一般D 很小E 根本没有关系25、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意C 一般D 不愿意E 非常不愿意26、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F 老年公益活动G 老年人才市场 H其他27、您现在是否是空巢家庭？A 是 B 否28、您所在的社区是否有专业的养老机构或项目？A 是 B 否29、您觉得老龄人的划分是什么？（单选题）A 50岁-55岁 B56岁-61岁 C62岁-67岁 D68岁-73岁 E73岁以上30、是否了解到“中国人口老龄化”这个问题？（单选题）A 非常了解，并且时刻关注 B 有所听闻，但不了解 C 直到现在才听说31、您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化”问题的原因？（多选题）A实行“计划生育”使得人口出生率下降B鼓励“晚婚晚育”使得年龄结构发生较大改变C医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率D生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长E政府“养老福利”措施的逐渐完善F中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多G其他32、您觉得适当的退休年龄是：（单选题）A男55岁，女50岁 B男60岁，女55岁C男65岁，女60岁 D 其他33、您对您的身体状况满意吗？A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意 34、您对您的经济状况满意吗？A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意35、您对您的子女关系满意吗？A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意36、您对您的休闲娱乐满意吗？A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意37、您对您的社区服务满意吗？A非常满意 B 满意 C 一般 D 较不满意 E 非常不满意38、您觉得子女工资的百分之多少存入父母的养老保险账户比较合适？A 1%以下 B1%-3% C 4%-6% D7%-10% E 10%以上39、您与子女的居住情况为A独居 B 同住 C 与子女同城 D 与子女异地 40、您认为独居面临的最大问题是什么？A心里孤独寂寞 B 日常生活无人照料 C老人行动不便带来的安全问题 D生活贫困 E 其他41、您希望子女有怎样的行动来解决这些问题？A定时汇款，有空回家探望父母 B将老人送去敬老院，定期看望C选择离家近的工作，方便照顾父母D与父母同住 42、您是否会选择社会机构进行养老？A是 B否 43、您认为常熟在养老问题上最大的不足是什么？ 44、您的婚姻状况A未婚 B 已婚 C 离异 D丧偶45、您目前生活自理的情况是A能自理 B 需要其他人帮助 C 完全不能自理46、您的收入来源是(可多选)A 退休工资 B儿女奉孝 C 个人投资 D 其他47、您一星期锻炼几次？A0次 B1-2次 C3-4 次 D 5-6 次 E7次及以上48、您经常活动的场所A公园 B 小区活动区域 C 健身房 D 其他49、您希望的养老方式是A自己或夫妻料理 B与子女同住 C住养老院 D居家养老但社区提供相应服务50、如果住养老院，您希望住哪种类型的养老院？A公办 B 民办 C 街道办 51、您希望政府对养老院应该（多选）A增加普通养老院，让更多老年人入住 B增加高档设施，提高档次C增加投入，改善条件 D增加补贴，降低收费52、您对目前政府养老体系和设施建设的现状：A很满意 B比较满意 C不太满意 D很不满意53、您认为子女应承担起多少赡养义务？A 80%以上 B 80%60% C 60%40% D40%以下54、您个人的支出去向有(可多选)A 日常生活开支 B子女教育 C 住房 D医疗 E赡养老人 F人情往来 G经营投资 H休闲娱乐 I其他55、您家庭的住房类型是A自建住房 B福利住房 C普通商品房 D 经济适用房 E高档公寓 F别墅 G 租用房屋 H 其他56、您是否参加了社会养老保险？A 是 B 否57、当您退休时，你所领取的社会养老保险金大约是原来收入的多少A 50%以下 B 50%-60% C 60%-70% D 70%-80% E 80%-90% F 90%以上58、您认为未来主要的养老方式应该是（可多选）A 社会养老保险 B 商业养老保险 C 家庭养老（子女收入） D 企业年金 E 个人储蓄 F 以房养老 G 其他59、您认为目前的社会养老保障制度能否保障您未来的老年生活需要？A 完全可以保障 B 基本可以保障 C基本不能够保障 D完全不能够保障60、您是否愿意接受其他类型的补充养老保障服务？A 愿意 B 不愿意 C 无所谓61、您是否了解住房逆抵押贷款（ 俗称“以房养老”，即在政府相关政策的指导下，在年老时将自有产权的房产抵押给银行等相关金融机构，由银行等相关金融机构对房产进行评估，每个月支付给一定额度的现金，以满足医疗、休闲等较高生活水平的需要，直到期满或者受益方去世 ）？A很了解 B一般了解 C只听说过 D没有听说过62、如果推行住房逆抵押贷款政策，在您退休时是否愿意参加这一补充养老保障计划？A 愿意（请跳至64题） B 不愿意（请继续填答）63、您不愿意参加住房逆抵押贷款计划的原因是： （可多选）A 没有自有产权住房 B 将住房留给子女 C 未来收入足以保障老年生活 D 担心房产评估及支付信用等风险 E 其他64、您对住房逆抵押贷款计划的态度是：A一定程度上提高了老年生活水平 B可有可无 C无法接受65、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A 和同龄人居住在一块儿容易沟通交流 B文化体育娱乐活动丰富C. 有专业的医护人员的照顾 D避免和家人的争吵E. 地理位置、自然环境好 F其他66、您认为养老机构的最大缺点是：A 收费高B 没有家庭温暖C伙食差D 卫生差E 老弱病残集中，产生压抑感 F其他67、您需要如下哪些社会服务：A 社区卫生服务中心B 老年人服务热线和街道C 社区老年公寓D 社区养老服务中心E 社区康复护理F 家政料理G 聊天解闷H 精神慰藉68您认为自己的生活与社区的关系：A 非常大B 较大C 一般D 很小E 根本没有关系69、您参加过哪些社区活动项目和社会活动：A 社区老年活动室B 老年健身活动C 文化娱乐活动D 外出游玩活动E 社区老年学校F老年公益活动G.老年人才市场 H其他70、您认为社区活动的不足之处是：A 收费高 B 设施差C 活动组织不利D 时间不合理E 其他71、您是否愿意参加社区活动：A 非常愿意B愿意C 一般D 不愿意E非常不愿意72、您听说过养老社区吗？A听说过 B 没有听说过73、如果您知道老年社区，是通过何种途径？（不知道可不填）A网络 B电视 C 报纸 D 广播 E 他人告知 F 其他 74、如果您想入住老年公寓，您更愿意选择哪种支付方式？A 一次性支付 B 分期付款 C用自己的房子抵押支付 D其他75、您喜欢一下哪种养老社区？A环境优雅的乡间别墅 B市中心的高层建筑老年公寓 C城市近郊的老年公寓 D周边有幼儿园、商店、医院等设施的综合性老年社区E其他76、您认为退休之后每月需要基本的生活费应该不低于A500元 B1000元 C 1500元 D 2000元 E2500元 F3000元以上77、您认为退休之后每年需要准备的紧急医疗储备金不少于A5000元 B1万元 C 3万元 D 5万元 E7万元 F 10万元以上78、您认为退休之后的几十年至少需要多少钱来保证有品质的老年生活A 20万 B30万 C 40万 D 50万以上79、您的家庭构成A.夫妻2人 B.两代人 C.三代人 D.四世同堂 E.其它80、您现在是否享有一定的社会福利？A是 B 否81、您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面？A.收入 B.性格差异或代沟差异 C.对自己工作产生的影响 D.自我责任意识82、您认为养老问题主要是应该由谁来承担? A.政府 B.子女个人 C.非政府社会基金组织 D.父母所在单位或所拥有的耕地83、从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是什么?A.由子女来养老 B.养老院养老 C.自己养老 D.社会救助机构84、您是否已经购买了养老保险？A.是 B.不是85、单位是否为您办理了应当加入的社会保险？A 是 B 否 C 不清楚86、单位办理社会保险的情况，对您工作安全感的影响？A 影响很大 B 影响一般 C 没什么影响87、您认为参加养老保险是否有必要？A有必要 B无所谓 C没必要 D其他88、您对养老保险政策是否了解? A 不了解 B一般 C熟悉 D非常熟悉89、您认为所交的养老保险金所占工资比例是否合理？A很合理 B 较合理 C一般 D 不合理 E极不合理 90、您认为目前养老保险运行工作中存在的最主要的问题是？（可多选）A 养老保险待遇水平偏低 B 养老保险费偏高 C 养老保险制度衔接不到位 D 养老保险服务不到位 E 其他91、您认为目前的养老保险运行工作最需要在哪方面进行改进？（可多选）A 适时调整养老金待遇水平 B加强养老保险基金的监管力度 C 提高养老保险服务水平 D 加强养老保险基金的保值增值运作 E 政府不断提高养老保险投入 F 加强养老保险宣传 G其他92、您是否有养老规划A 有 B 没有 93、您是否担心养老生活？A 是 B 否 94、在老龄社会，您对子女赡养老人的看法是？A天经地义 B 不能完全依靠他们 C 完全靠自己 D 其他95、 对于盈利性养老院，您能够接受的收费标准是A500元以下 B 500-1000元 C 1000-1500元 D 1500-2000元 E2000元以上96、您认为盈利性养老机构应有下列哪些娱乐设施（可多选）A多功能厅 B 棋牌室 C 图书馆 D 健身活动室 E其他97、 您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样？A、一般 B、不好 C、关注太少、投入不足有待改善 D、很好98、如果您不认同养老院的养老方式，那么以下哪个是最主要的原因？A、条件和设施不好 B、心理上不能接受 C、害怕别人对子女有不好的看法 D、其它99、如果有一种新的养老方式出现您会选择尝试吗？A、会 B、不会 C、看是否能满足我的需求 D、看子女的100、您在养老的经济问题上会选择？A、靠自己的存款 B、靠子女出钱 C、尽量自己掏钱 D、让政府帮忙想办法101、如果您选择了进养老院的养老方式，您会选择在哪个年龄阶段进养老院呢？A、60-65 B、65-70 C、70-75 D、更老一点的时候102、据您现在对养老院的了解，您认为哪些地方是需要改善的？ 103、您身边的老人或家庭一般都选择什么方式来进行养老？A、让老人独居，但经常前往看望 B、让老人跟自己住一起C、送往养老院，定期前往看望 D、其它104、您认为困扰现今子女养老方面最大的问题是什么？A、缺乏日常护理知识、无法更好的照顾老人 B、缺乏社会保障，老年人医疗费用过高C、缺少时间来陪伴老人 D、无法让老人接近更多的老年朋友105、您现在是否从事劳动？A 是 B 否106、您目前喜欢的体育项目是什么？A跑步或散步 B 太极拳太极剑 C 健美操或舞蹈 D 其他107、您目前每天花多少时间进行锻炼？A 1小时一下 B 1-2小时 C 2-3 小时 D 3小时以上108、您是否很了解以房养老？A 很了解，时常关注 B 听说过，不是非常了解 C 直到现在才听说109、您是否愿意尝试以房养老？A 愿意 B 不愿意 110、您选择以房养老最大的原因是？ 111、您是否认同“养儿防老”的养老观念？A 十分认同 B 比较认同 C 一般认同 D 不认同 112、您是否愿意选择机构养老？A 愿意 B 不愿意 113、您选择机构养老的原因是？A 环境舒适，日常照料好，医疗护理专业B 能减轻自己经济负担 C 老人独自在家有安全隐患D 以后出外工作不便照顾老人E 可减少与长辈摩擦，老人之间更容易沟通 F其他 114、您不愿意进入养老机构的原因有？ A 子女赡养老人天经地义，送老人到养老机构是不孝的行为B养老机构服务不尽人意，老人生活无保障C老人在养老机构缺乏家庭温暖，难以适应群体生活D 其他115、.您认为以下关于养老体系的建议中，有必要的是（可多选）A.提高老年人的养老保障和医疗保障水平B.落实子女的赡养责任C.加强养老机构建设D.加强养老服务人才队伍培养及发展志愿性养老服务E.关注老年人心理健康，丰富老年人精神文化娱乐活动F.优化社区养老服务G.推行养老新模式H 其他116、您是否赞同“以房养老”的观念？有何看法？ A同意B较同意C不同意 D不知道117、你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些？（任选其中六项） A日间照料 B上门服务 C紧急援助 D保健康复 E家务整理 F送餐服务 G陪护服务 H家庭护理 I家庭病床 J社交服务 K陪老人聊天 L心理健康服务 M文化娱乐服务118、您对“与子女同住晚年才幸福”观点的看法：A同意 B较同意C较不同意D不同意 E不知道119、如果您选择居家养老，您会选择什么样的方式？ A家政服务B邻里互助 C家庭病床D子女照料 E 其他120、您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素？ A绿化环境 B地处市区 C地处郊区 D交通便利 E服务价格121、您认为养老机构应该有哪些养老服务项目？（可选多项）A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.学习教育I.互助服务J.其他122、您认为养老服务人员最基本应具备哪项基本技能？A.日常生活照料B.医疗保健指导C.心理护理（聊天和心理辅导）D.其它123、您认为养老机构建在何地较合适？A.市区 B.郊区C.旅游度假区D.无所谓，能住就行124、在经济条件允许的情况下，您会购买养老住房么？（比方说产权式老年公寓，它是一种老年人相对集中居住，而且集独立型老年公寓、服务型老年公寓、护理型老年公寓于一身的拥有房屋产权的老年公寓）A.购买 B.不购买C.不确定125、您对养老金发放标准满意度是：A非常满意 B满意 C不满意 D不知道126、与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任：A、非常到位 B、未完全尽责任 C、缺乏责任 D、其他_ 127、您是否购买其他商业性保险？A 是 B 否128、 您购买商业性保险的原因是什么？ 129、请问您会选择多大面积的老人公寓？A31-50平方米 B51-70平方米C71-80平方米D81-90平方米E91-100平方米F101-110平方米G111-120平方米 H 其他130、您在选择老人公寓时，最关心的是哪些因素？（最多选5项）A绿化环境 B户型C服务价格D交通位置E人文环境F建筑质量G配套设施H物业管理I品牌信誉J服务态度K节能环保特性L建筑外观131、您是通过何种方式知道养老院的（可多选）A 电视广告 B路牌广告 C传单D 广播、报纸、杂志 E 商店内广告 F路过那家养老院G 其他132、您认为老人住养老院的原因是什么A子女无法照顾老人 B可以减少家庭矛盾C 养老院老人多,可以促进沟通，精神上充实D 养老院护理周到及时可以随时了解健康状况E 养老院可以学到新的知识F 养老院可以让老人忘记自己的年龄G其他133、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：A很清楚 B知道 C了解一点134、您要赡养的老人数量是？A0个 B 1个 C 2个 D 3个 E 4个 F 4个以上135、您的家庭人均收入是？A1000元以下 B 1000-2000元 C 2000-3000元 D 3000-4000元 E 4000-5000元 F 5000元以上136、您经济的主要来源是？A退休工资或保险金 B 子女赡养 C政府或社会资助 D 其他137、您经济的次要来源是？A退休工资或保险金 B 子女赡养 C政府或社会资助 D 其他138、您日常开销主要是？（单选）A补贴儿女生活费用 B饮食 C 医疗费 D住房（包括水电费等）E服饰及其他生活用品 F 其他139、您日常开销次要是？（单选）A补贴儿女生活费用 B饮食 C 医疗费 D住房（包括水电费等）E服饰及其他生活用品 F 其他、140、您对所居住的社区的居住环境的评价是A满意 B一般 C 不满意 141、您对所居住的社区的各项老年人活动场所设施的评价是A满意 B一般 C 不满意 142、您对您所居住的社区提供的社区养老服务的评价是A满意 B一般 C 不满意 D 没有享受143、您的生活主要照料者是？A本人 B 配偶 C 子女 D亲戚朋友 E邻居 F保姆 G其他144、您的生活次要照料者是？A本人 B 配偶 C 子女 D亲戚朋友 E邻居 F保姆 G其他145、您对您所在社区的养老体系建设有什么建议？ 146、您多久做一次体检？A从不 B一年一次 C 半年一次 D三个月一次 E一个月一次 F其他147、目前谁承担赡养义务？A儿子 B女儿 C 其他148、您认为您和赡养人之间关系如何？A开诚布公，十分融洽 B 保持交流 C 各行其是 D其他149、您喜欢看节目的类型A电视剧 B 新闻 C 戏曲 D体育节目 E综艺节目 F电影 G 其他150、您希望谁能多陪您聊聊天A儿子 B女儿 C 女婿 D 儿媳 E邻居 F 孙子孙女 G 其他 151、生活中让您烦恼的事情主要是？（可多选）A得不到子女谅解 B外出不方便 C经济状况D健康状况 E邻里之间的关系 F时常感到孤独 G 其他152、您认为如何提高老年人退休后的生活质量的，你有什么样的建议？ 153、您认为公共服务部门应提供的相关服务有什么需要改进的地方？ 154、您对今后几年继续提高自己收入有信心吗？A没有信心B有点信心 C很有信心155、您认为目前提高自己收入的主要困难在于？A农业赚钱越来越难 B打工赚钱越来越难 C生意赚钱越来越难 D其它156、假如采取政府出部分钱，您自己出部分钱的办法建立养老保险基金，您是否愿意参加？A不愿意 B愿意157、您是否担心自己的看病问题？A不担心B有点担心 C很担心158、目前您觉得农村看病面临的主要问题有哪些？（可多选）A医疗费用太高 B看病不方便 C 医疗技术太差 D 服务态度不好E其它159、您是否担心子女的教育问题？A不担心 B有点担心 C很担心160、目前您觉得农村小孩教育存在的主要问题有哪些？（可多选）A学费太高 B上学不方便 C教学质量不好 D 教学条件不好 E其它161、对您来说，目前最迫切需要解决的问题有下列哪些？（限选3个）A看病问题 B提高收入问题 C子女教育问题 D 住房问题E养老问题 F人身安全问题 G文化娱乐问题 H就业问题162、您的家庭类型是A、主干家庭 B、核心家庭 C、夫妻家庭 D、隔代家庭E、单身家庭 F、寄养家庭 G、联合家庭163、您现劳动情况？A、从事田间农业劳动 B、从事副业生产 C、从事家务劳动 D、从事商业零售 E、安闲养老 F、丧失劳动能力164、您对晚辈赡养老人的评价A、很好 B、较好 C、一般 D、多子女中有好有差 E、较差 F、虐待遗弃老人165、您的合法权益是否受侵犯？A、没有受侵犯 B、人格尊严权受侵犯 C、受赡养权受侵犯D、住宅权受侵犯 E、财产权受侵犯 F、婚姻自由权受侵犯 G、其它166、您在家庭中的地位A、管理家庭经济 B、处理家庭大事 C、有发言权 D、起不了作用167、您生病时的医药费来源是？A、自己给钱 B、配偶给钱 C、子女给钱 D、公费补助 E、医疗保险 F、其它168、您从事日常活动有困难吗？ A根本没困难 B很少有 C有些 D极度169、您有视力方面的困难吗？ A 根本没困难 B很少有 C有些 D极度170、您有听力方面的困难吗？ A 根本没困难 B 很少有 C 有些 D极度171、日常生活中您感觉安全吗？ A根本不 B 很少有 C 有些 D极度172、当老人多年来形成的生活习惯与您格格不入，让您感到麻烦不便时，您会A理解老人，尽量顺着他们B不断委婉提醒，好言相劝，让他们逐渐改变C批评呵斥老人，指出其不是D当面不说，私下向他人抱怨173、若老人邀请老年朋友到家里来做客，您会A很热情，理解老人需要陪伴B无所谓，与自己没多大关系C觉得烦，但还是忍着D厌烦，感到自己被打扰了，当天就批评老人 174、 您如何看待如今越来越多的老人独居现象？*A很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好B好，因为若老人与子女生活不和，一起居住易引起矛盾，对双方都有负面影响C这是很无奈，没办法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭D很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾 175、您是否赞同把老人送到各种养老机构？A赞同，老年人在那能找到陪伴和依靠，会更快乐幸福B不赞同，老年人最好还是由子女照顾，与子女住一起C视养老机构的环境条件而定，还要考虑自己的资金情况D自己无所谓，看老人自己的意愿 176、您关注过老人的心理健康状况吗，您认为有必要展开专项的老年人心理健康及教育吗？A没必要，老人多年来形成了自己的处世观，并不是能被人左右的B有必要，老人心里很脆弱，很容易受伤和扭曲，需要专门的引导C自己并不不关注这些 177、您认为现在社会对老年人的关注和用于老年人的资金投入多吗？A已经很多了，应适当减少B还不够，老年人应得到更多的关爱C差不多，正合适D不很清楚 178、你知道“空巢家庭”的观念吗？A清楚 B 一般 C 不清楚 179、你对“常回家看看”这项法案的态度如何？A 十分赞成 B 比较赞成 C一般 D 不怎么赞成 E 完全不赞成 180、你认为社会能为“空巢老人”做些什么?A培养志愿队伍为老人服务B成立老人活动中心，增加活动设施C为老人提供廉价的家政和医疗服务D定期探访老人，了解其精神状况E提倡敬老爱老，举办推广活动181、你认为政府能为“空巢老人”做些什么？A加快完善医疗养老保障制度B加大全国老人活动中心建设C成立专业的社工队伍为老人服务D加强文化建设，丰富老人精神生活E加强孝道教育，提倡养老意识F其他182、您平时与其他老年人往来的情况A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来183、您对周围养老机构的了解A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚184、对于一些常年为生计奔波劳碌的老年人您又抱何种看法呢？ 185、您家的家务主要有谁来做？A自己 B配偶 C 子女 D共同分担186、退休后您的收入来源是哪些？（多选题）A儿女给的生活费 B自己劳动所得 C困难户，军属等补贴D 投资股票，债券，购买保险所得 E退休养老金F其他187、您自己有什么样的疾病？A高血压 B高血脂 C脑血栓 D糖尿病 E无 F其他188、您目前已购买了哪种保险？( ) (没有的可不作答)189、您一季度医疗支出是多少？( ) (没有的可不作答)190、您现在居住的社区会安排以下那类活动？（多选题）A看电影 B球类联谊/比赛 C旅游 D阅览室E书法/美术/音乐 F舞蹈联谊/比赛G健康讲 H登山I计算机 J棋牌联谊比赛 K其它191、为了安度幸福晚年，您最希望政府、社区为您做哪些服务、您对这些组织或部门有什么建议或意见？ 192、您现阶段最担心的事是： A子女事业、生活 B自己身体健康 C家庭关系D家务问题 E其他_193、您希望忙碌的儿女能基本做到：_A每日电话或探望 B每周探望或电话 C其他_ (填写具体内容)194、您对现阶段子女的赡养情况满意吗？A非常满意 B比较满意 C不太满意195、子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式） A三天 B十天C一个月 D三个月E半年F一年及以上 G其他196、您是否有孤独感、抑郁感 A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到D总是感到197、您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录） A衣食无忧 B身体健康C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱 F生活内容丰富 G其他 198、您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录） A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他 199、退休或不工作后，您有无明确的生活目标即理想？A有 B没有200、子女的探望对您带来怎样的感觉？A非常兴奋 B有点高兴 C来不来无所谓 D怎么又来了！201、您认为如果可能的话，您目前最急需改善的是： A温饱水平B健康状况C生活环境D家人的关爱E事业状况F其它（请写明）202、您认为下列活动您最愿意或最希望实现哪个？ （限选三项） A旅游 B捐赠 C公益演出 D义务劳动 E做家务 F继续工作 G 锻炼身体 H 接送孙子孙女上下学 I被别人尊重 J自己的成绩被认可K 其它（请写明）203、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序） A、身体监测 标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练 C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力） E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒204、您希望家庭护理人员具备的素质(可多选)A有专业的护理技能 B诚实可信C有医学护理专业背景 D服务态度好 E其他205、您是否需要家庭护理服务A需要 B不需要C生活不能自理时再考虑D不定时，有需求时提供206、您对目前政府养老体系和设施建设的现状是不是满意？A 很满意 B比较满意 C 一般 D不太满意 E很不满意207、您目前参加的文化娱乐活动方式是：经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3. 听广播4. 看书看报5. 看电影、听戏6. 下棋打牌7. 社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12. 逛街13. 外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他208、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中打勾）是否主动给所在社区提建议向政府有关方面反映情况参加志愿者活动参加捐赠活动209、您家的家务主要由誰来做？ A妻子B 丈夫C 子女 D共同分担 E其他210、您的住房面积有多大？_ 平方米211、您生病时谁陪您去医院看病？A老伴 B子女C邻居或朋友 D亲戚 E老同事 F保姆 G社区干部 H自己去212、您家现在有没有雇保姆或钟点工？ A雇保姆 B请钟点工 C没有213、您现在使用的辅助工具有？（可多选） A 老花镜 B助听器 C拐杖 D轮椅 E 其他 F 没有使用任何辅助工具214、您现在的应急联络方式是： A 原单位 B 社区邻居 C 儿女、孙辈 D 兄弟姐妹 E 其他（请注明） 215、您认为是否有必要与子女签订家庭养老协议？A是 B否 216、您对家政服务形式的态度：A.欢迎 B.可以接受 C无所谓 D反对 E.坚决反对217、您的经济来源是否稳定？A 非常稳定 B比较稳定 C一般D不太稳定 E很不稳定218、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求：A每周B每月 C每季度219、您是否愿意接受有偿专业护理服务？A是 B否220、如果是，您能接受的有偿价位：A100元每月 B150元每月 C200元每月 D 其他221、您平均每天用于看电视的时间：A2小时之内B2-4小时C4-6小时D6小时以上222、您期望退休后的居住面积：A40平米以下 B40-60平米C60-80平米D80-100平米E100-120平米F120平米以上223、您多久购物一次？A 每日 B 2-3天 C每周 D每月 E 很少 F 其他224、您每年旅游的次数A1-2次B3-4次C5次以上D无225、您认为房间需要什么配置物品,（可多选）A电视 B电冰箱 C洗衣机 D厨房配套 E卫生间配套 F空调暖气 G安全扶手 H防滑地板 I其它226、.您对“老有所为”再次贡献社会的看法如何？A 支持 B 没什么看法 C 反对227、如果可以再次踏上工作岗位，您愿意从事哪一类职业？A服务业 B教育业 C金融业 D IT业 E工人 F 农民 G其他228、您的身高 229、您的体重 230、您外出主要的方式是？A步行 B自行车C电动车 D 摩托车E三轮车 F 汽车G 其他231、面对孤寡老人存在的问题，您觉得A政府出台更完善的政策 B建立更多敬老院C社区建立一些