HC3i结构化电子病历系统需求分析报告.doc

结构化电子病历系统结构化电子病历系统 需求分析报告需求分析报告 文件编号：WN-QR-需求分析-1.0 版本版本 目录目录 结构化电子病历系统结构化电子病历系统.1 需求分析报告需求分析报告.1 第第 1 章章 引言引言.4 1.1 编写目的 .4 1.2 术语定义 .4 1.3 参考资料 .4 第第 2 章章 概述概述.4 2.1 系统功能结构 .4 2.2 系统功能概述 .4 2.2.1 日常工作日常工作.4 2.2.2 查询统计查询统计.5 2.2.3 系统维护系统维护.5 第第 3 章章 日常工作日常工作.5 3.1 系统目标 .5 3.1.1 功能总述功能总述.5 3.1.2 功能特点功能特点.6 3.2 业务流程图 .6 3.3 功能组成 .8 3.4 功能需求描述 .8 3.4.1 病区一览病区一览.8 3.4.2 每日提示每日提示.9 3.4.3 病历编辑病历编辑.9 3.4.4 医嘱处理医嘱处理.10 3.4.5 医技申请单医技申请单.12 3.4.6 病历归档病历归档.13 3.4.7 质量管理平台质量管理平台.13 第第 4 章章 查询统计查询统计.14 4.1 系统目标 .14 4.1.1 功能总述功能总述.14 4.1.2 功能特点功能特点.14 4.2 功能组成 .14 4.3 功能需求描述 .15 4.3.1 病历数据查询病历数据查询.15 4.3.2 医技报告单查询医技报告单查询.15 4.3.3 手术查询手术查询.16 4.3.4 病历阅读记录查询病历阅读记录查询.16 4.3.5 时限质量查询时限质量查询.17 第第 5 章章 系统维护系统维护.17 5.1 总述 .17 5.2 功能组成 .17 第第 1 1 章章 引言引言 1.11.1 编写目的编写目的 通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子 病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员更加准确地把握需求，以开发出一套不 仅能满足用户录入病历的需要，还能够对临床数据做深层次应用的系统。 1.21.2 术语定义术语定义 EMR: 电子病历 SDE：结构化数据录入 1.31.3 参考资料参考资料 丁宝芬 2003.08， 唐维新 2003.01 第第 2 2 章章 概述概述 2.12.1 系统功能结构系统功能结构 1 日常工作 2 查询统计 3 系统维护 2.22.2 系统功能概述系统功能概述 2.2.12.2.1 日常工作日常工作 住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体 工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。 根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病 历编辑、医嘱编辑、医技申请单、病历归档、质量管理平台。 “病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信 息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提 示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑”以结构 化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书 写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指 南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整 性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、 成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新 申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归 档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病 历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。 2.2.22.2.2 查询统计查询统计 随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早 已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径 （Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面 有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。 查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。 “病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满 足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。 结构化查询还将应用于临床统计中；“医技报告单查询”提供查看本科室、病区病人的所有医技报告； “手术查询”用来查询当前病人或病区所有病人的手术情况；由于业务上的需要，如其他医生代管病人 或值班情况，电子病历的阅读权限不便于只局限在管床医生，数据的频繁维护在医院行不通，对此，需 要“病历阅读记录查询”提供每份病史的阅读者及阅读时间等信息；“时限质量查询”用于医务科等管 理部门查看医生违反病历书写规范及医院文书书写时限要求的记录。 2.2.32.2.3 系统维护系统维护 数据维护提供医院、科室、医生常用临床数据字典，病历模板设置，模板管理，编辑器参数设置， 临床规则设置，时限规则设置，医嘱设置；系统管理提供医生权限管理，如岗位、对应的权限、对应的 职工等。 第第 3 3 章章 日常工作日常工作 3.13.1 系统目标系统目标 3.1.13.1.1 功能总述功能总述 住院医生的日常工作围绕“明确诊断，根据诊断、病情变化制定诊疗方案”来开展医疗活动，具体 工作主要有病史收集、书写病历、下达医嘱、开医技申请单、进行手术等。 根据住院医生每日主要工作内容，电子病历系统的日常工作模块主要包括病区一览、每日提示、病病区一览、每日提示、病 历编辑、历编辑、医嘱编辑医嘱编辑、医技申请单医技申请单、病历归档、质量管理平台、病历归档、质量管理平台。 “病区一览病区一览”以床头卡或列表形式显示病人，便于医生了解整个病区情况，了解每个病人的详细信 息，并且是医生进入其他操作的第一通道；“每日提示每日提示”显示和当前医生有关的院内新闻、病历书写提 示、待审核病历、新医技报告等内容，帮助医生更加高效地进行一天的医疗活动；“病历编辑病历编辑”以结构 化病历录入（Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书 写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指 南和辅助决策；“医嘱编辑医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整 性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能，支持处方规则、合理用药(美康)、皮试提示、 成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单医技申请单”基于申请单模板建立新 申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归 档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病 历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。 3.1.23.1.2 功能特点功能特点 1.分析住院医生主要日常工作，结合住院医生对病人病历电子化的迫切需求，实现从入院登记开始 的住院病历、检查化验申请、用药处方等一系列完整过程的电子化录入。 2. 几乎所有的病历内容都可在病历编辑模块中书写，以结构化数据录入方式为主，病历检查、阅 改等动作也可以在系统中完成，能够查阅其他信息系统的数据，具有临床指南和辅助决策功能。同时对 病历做到更严格和灵活的权限控制。 3.在涉及住院医生站的电子化管理，为住院医生开医嘱提供有效的参考，使其可以快速、准确地建 立起重点监测对象队列，对其进行有针对性的服务。 3.23.2 业务流程图业务流程图 病人医生诊疗 电子病历 诊诊疗疗信信息息 入入院院登登记记 护士站 医医嘱嘱数数据据 研发 检检验验信信息息 病案 病病历历信信息息 流程一：医生站就诊 生成医嘱信息住院医生 医嘱录入 配伍禁忌 药品超量 住院登记 电子病历 病历录入 流程二：医嘱管理及病历管理 3.33.3 功能组成功能组成 序号功能备注 1 病区一览 2 每日提示 3 病历编辑 4 医嘱编辑 5 医技申请单 6 病历归档 7 质量管理平台 3.43.4 功能需求描述功能需求描述 3.4.13.4.1 病区一览病区一览 1. 名称：病区一览 2. 目标：显示病区一览信息，包括本病区患者、待转区患者、未归档患者、历史病人查询、病人详细 信息查询； 3. 处理流程： 流程图/流程说明备注 (1) 选择病人 (2) 查看病人信息或进入其他日常工作模块 4. 用户：住院医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 3.4.23.4.2 每日提示每日提示 1. 名称：每日提示 2. 目标：提示医生每日的工作内容，包括院内新闻、病历时限提示、待审核病历、新医技报告等内容。 3. 处理流程： 流程图/流程说明备注 (1) 选择数据类别 (2) 显示具体的信息 可配置显示的内容，刚进入模块时只显 示有内容的数据类别 4. 用户：住院医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 3.4.33.4.3 病历编辑病历编辑 1. 名称：病历编辑 2. 目标：基于预定义的病历模板，完成各类住院病历文书书写，并方便打印与浏览； 3. 处理流程： 流程图/流程说明备注 病历书写基本流程 上级医师病案室医生 Y N Y 新病人？ 保存修改 提交病历 选择病人，进入病历编辑模块 选择或添加要编辑的病历文件 打印病历，签字 选择一套模板，为病人创建初始病历 选择病人， 进入病历编辑模块 检查已提交病历文 件，做阅改 保存修改结果 手工修改已打印的纸 质病历数据 选择出院病人 病历已全部提 交？ 病历归档 (1) 病历编辑涉及的文书 种类有：病案首页、 首次病程记录、病程 记录、手术记录、特 殊检查记录、各类同 意书、出院记录等； (2) 提供临时保存数据和 提交数据定稿两种数 据保存形式； (3) 三级阅改规则 病历提交前，只能 由创建者修改自 己创建的病历； 病历提交后只能由 上级医师进行修 改； 被阅改过的病历不 能再被修改，主 任医师不受此限 制 (4) 提供普通文件打印和 病程续打方式； (5) 已归档的病历不能再 被修改。 4. 用户：医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：实时； 7. 影响范围（内）：查询、统计 8. 影响范围（外）： 3.4.43.4.4 医嘱处理医嘱处理 1. 名称：医嘱处理 2. 目标：完成医生所开医嘱的录入功能 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 完成医嘱录入功能，完成一条医嘱应包括： 选择病人、医嘱的类别（长期医嘱、临时医嘱）、医 嘱的开始时间、开方医生、项目、数量、单位（保留规格和 住院 2 个单位）、医嘱用法（仅对药品项目医嘱有效）、频 次（st 代表临时医嘱）；补充信息：嘱托内容、根据频次录 入（按每周指定日执行，然后指定当日执行的时间；按间隔 方式执行，先指定间隔时间单位，再指定间隔数量，间隔为 天时可以指定执行时间）间隔和执行时间、是否打印标志、 自备药标志、按顿按天取整标志；对于长期医嘱，操作员可 以在录入的时候指定长期医嘱执行的终止日期。 皮试： 读取药品字典中皮试字段，对于需要进行皮试的药品 必须进行皮试判断。判断病人过敏信息表。对于阴性有效日 之内的药品可以顺利录入，对于阳性，则不允许录入，对于 没有做过皮试记录的药品应提示操作员进行皮试测试，但药 品依然不能录入的记录)； 预交金报警： 病人在入院时确定 2 个报警线：预交金报警线和停药 线。在录入医嘱时应进行预交金报警，如病人的预交金余额 到停药线，则不允许录入长期医嘱。 医嘱包括临时医嘱和长期医嘱： 药品：最普通的医嘱之 一； 治疗：最普通的医嘱之 一； 护理：只能 1 条有效 膳食：只能 1 条有效 手术：未执行状态医嘱 只能有 1 条，手术医嘱执行时 停止所有长期医嘱（可选）； 停医嘱：停止长期医嘱 的临时医嘱； 成套医嘱：与门诊协定 方相似，一次 load 多条医嘱； 组医嘱：多种药品组合 而成的医嘱。需要界面有表示。 数据流程图/数据流程说明备注 4. 用户：住院医生 5. 事件条件：选择病人后； 6. 时间（频次）：实时； 7. 影响范围（内）：医嘱处理、查询、统计 8. 影响范围（外）： 3.4.53.4.5 医技申请单医技申请单 1. 名称：医技申请单 2. 目标： 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 选择病人 2、 进入医技申请单录入 4. 用户：住院医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 3.4.63.4.6 病历归档病历归档 1. 名称：病历归档 2. 目标：完成对出院超过三天的病人病历进行归档。 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 选择病人； 2、 执行病历归档或撤销归档操作。 病历归档主要通过系统的自动归档来 完成，只需对病人的数据进行手工的 撤销归档，撤销归档权限应归属于医 务科等病历管理部门。 4. 用户：病案室 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：非实时 7. 影响范围（内）：病历编辑 8. 影响范围（外）： 3.4.73.4.7 质量管理平台质量管理平台 1. 名称：质量管理平台 2. 目标：实现管理部门对病人的病历数据、医嘱数据、医技报告、病历时限数据、费用数据进行住院 全过程的监控，以及进行质量评分。 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 选择病人； 2、 检查病人医疗数据； 3、 进行质量评分。 4. 用户：医务科 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：非实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 第第 4 4 章章 查询统计查询统计 4.14.1 系统目标系统目标 4.1.14.1.1 功能总述功能总述 随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早 已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径 （Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面 有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。 查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。 “病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满 足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。 结构化查询还将应用于临床统计中；“医技报告单查询”提供查看本科室、病区病人的所有医技报告； “手术查询”用来查询当前病人或病区所有病人的手术情况；由于业务上的需要，如其他医生代管病人 或值班情况，电子病历的阅读权限不便于只局限在管床医生，数据的频繁维护在医院行不通，对此，需 要“病历阅读记录查询”提供每份病史的阅读者及阅读时间等信息；“时限质量查询”用于医务科等管 理部门查看医生违反病历书写规范及医院文书书写时限要求的记录。 4.1.24.1.2 功能特点功能特点 1. 完善的病历书写时限质量规则设置 2. 结构化查询功能 基于高度结构化的数据 基于语义的查询，保证查询结果准确 内置单位换算，确保查询不遗漏数据 任意条件查询 高效的查询机制 如应用于治疗方案疗效分析与流行病学统计 3. 病历内容质量检查 4.24.2 功能组成功能组成 序号功能备注 1 病历数据查询 2 医技报告单查询 3 手术查询 4 病历阅读记录查询 5 时限质量查询 4.34.3 功能需求描述功能需求描述 4.3.14.3.1 病历数据查询病历数据查询 1. 名称：病历数据查询 2. 目标：实现语义查询，保证查询结果准确性。 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 定义查询条件； 2、 执行查询或统计。 4. 用户：医院科研人员 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：非实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 4.3.24.3.2 医技报告单查询医技报告单查询 1. 名称：医技报告单查询 2. 目标：查看本科室、病区病人的所有医技报告 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 选择病人； 2、 查询医技报告。 4. 用户：医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：非实时； 7. 影响范围（内）： 8. 影响范围（外）： 4.3.34.3.3 手术查询手术查询 1. 名称：手术查询 2. 目标：查询当前病人或病区所有病人的手术情况 3. 处理流程： 业务流程图/业务流程说明备注 1、 选择病人； 2、 查询手术安排情况。 数据取自 HIS 系统的手术登记。 4. 用户：医生 5. 事件条件： 6. 时间（频次）：非实时； 7. 影响范围（内