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青海省食品流通经营从业人员健康检查表检查医院： 编号： 姓名性别民族年龄本人照片加盖医院专 用 章籍贯身份证号家 庭 住 址血 液项 目甲型肝炎抗体测定医师签字 年 月 日戊型肝炎抗体测定医师签字 年 月 日伤 寒（副伤寒） 医师签字 年 月 日粪 便项 目便常规医师签字 年 月 日皮 肤项 目化脓性皮肤病有无医师签字 年 月 日渗出性皮肤病有无胸 部拍 片活动性肺结核医师签字 年 月 日检查结论经检查，符合 不符合食品安全法和食品安全法实施条例规定的健康标准，可以 不可以从事接触直接入口食品经营活动。 建议发放 不发放 食品流通经营从业人员健康证明。部门负责人签字 年 月 日检查医院审核意见经核审，同意 不同意 发放食品流通经营从业人员健康证明。核审部门负责人签字（盖章）： 年 月 日检查项目粘贴单备 注1.体检者自带近期彩色免冠照片三张（一寸1张、小二寸三张）；2.体检时带本人身份证及复印件1张；3.本表一式三份，医院、体检人、用人单位各一份。敬告：1.从事流通环节食品经营的人员，必须进行健康检查，并取得健康证明。未取得健康证明的人员，不得从事食品经营。违者，工商行政管理机关将依法予以查处。2.承接食品流通经营从业人员健康检查的医疗机构，必须是具有法定资质的综合医疗机构（二级甲等以上综合医院）或疾病预防控制机构；没有法定资质的综合医疗机
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