小学少年宫学生报名表和家长责任状.doc

四户中心小学“乡村少年宫”学员自主报名表填表时间：20 年 月 日姓名性别年龄班级家庭住址兴趣爱好特长家长意见我同意我的孩子 参加该校少年宫 组活动。 家长（签名）： 班主任意见班主任（签名）： 辅导教师意见 辅导教师（签名）： 学校意见 学校（盖章）： 四户中心小学学校少年宫“家校双边”安全责任书责任对象： 学校 年级 班学生家长（监护人）：父（母）姓名： 住址 联系电话 监护人姓名 ： 住址 联系电话 安全工作是一切工作的重中之重，保障学生的人身安全是社会、家庭、少年宫义不容辞的责任。小学生具有好奇、好动的特点，自我控制力差，自我保护意识弱。少年宫、家庭应加强联系，强化教育，建立防护制度，形成齐抓共管的局面，确保学生的人身安全，为学生营造一个“安全、和谐、健康”的学习和生活环境。特制定“家校双边”安全责任书。具体内容如下：一、家庭和少年宫密切配合，形成“安全第一”的观念。加强安全教育，宣传自救自护知识。增强安全防范意识，做到警钟长鸣，常抓不懈。二、双方安全教育和防范的重点是要求学生遵守以下规定：1、上学、放学路上安全：遵守交通规则，不乘坐非法营运车辆，车未挺稳不上下车，走人行道，过马路走斑马线。不在公路上玩耍、追打。12岁以下的儿童不能骑自行车上学、放学。按时回家，不在路上逗留，不走偏静路回家。2、遵守校规校纪，做到不迟到，不早退，不旷课，不逃学出走，不打人骂人，有病有事向老师请假。上课听从老师指导，严格按照老师要求开展活动，不违规，加强自我安全保护。不进“三室两厅”，不吸烟，不酗酒，不看不健康的影、视、书、画，坚决反对和禁止赌、黄、邪、毒。不携带管制刀具和锐钝器具进入校园。3、校内外不做危险游戏及活动。不打架、斗殴，不逞强斗狠，不乱投掷物体，不舞刀弄棒，不吊树爬树，不猛烈追、跑、推。不在教室走廊打闹、踢球、游戏。不翻爬围墙、栏杆、篮架、校门。不到危险、僻静处玩耍。4、防火防触电：不玩火、不玩易燃易爆的物品。不玩电，不碰拉带电设施。防溺水：未经家长允许和陪伴绝不玩水，不私自下塘、下河游泳和洗澡。5、食品安全：教育中午不回家的子女要安全、卫生就餐，不吃校外不卫生“三无”零食和冷饮，特别是教育子女不喝生水、不喝廉价的冰水。三、校内应以班主任、辅导教师为主体，科任教师配合对本班学生安全负责，经常进行安全教育，做到三勤：勤学、勤清（清查人数）、勤查。凡违反以上安全规定的学生，少年宫按规定予以批评和处分。学生不听安全教育违反安全规定，在校内外发生的安全事故一律由学生本人或家长（监护人）承担一切责任。四、少年宫加强和四户派出所联系，净化校园周边社会环境。五、学生不请假离校以及放学（假）应离校的学生，出校门后出现的一切安全事故由学生和该生家长负责，来校进入校门后按第三天执行。家长应严格按照学校少年宫安排的活动时间，及时做好学生的接送工作。六、少年宫定期或不定期地对执行本协议情况进行检查、总结，保证责任书的有效实施。七、有效期从签订之日起，学生在乡村学校少年宫参加活动期间均有效。本责任书一式两份，双方签订后，由少年宫和家