冠心病二级预防新视野.ppt

高危患者二级预防新视野,开平市中心医院甄锦焕主任,WhichMonkeyLooksOlder?,Owen,Eeyore,它们都27岁！,Whatmakethemdifferent?,Science.2009July10;325(5937):201204.,Owen和Eeyore唯一的差别：饮食中是否限制卡路里摄入其实，由现代生活方式加速的衰老：不仅仅是容貌，还有心脏,现代的物质生活改变着人们,现代生活的代价：中国新的心血管病浪潮来势汹涌,2009中国卫生统计年鉴,27%,130%,126%,(1/100000),中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化,1990年,2008年,城市冠心病,农村冠心病,崇高的使命感激励着我们心血管医生一直在努力,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,斑块形成,促AS因子,病房介入技术的发展是心血管病治疗史上绚丽的一笔,ACS病房围术期,直击病变、起死回生、立竿见影,但是，病房介入治疗远未解决所有的问题,罪犯血管,1.Circulation2002;106:804-808.,2.Circulation2005;111:143-149.,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,放眼整个病变过程，门诊冠心病二级预防的战略地位毋庸置疑,PeterLibby,Circulation2001;104;365-372,斑块形成,促AS因子,门诊长期管理,门诊长期管理,ACS病房围手术期,他山之石：美国冠心病死亡率下降，门诊长期管理功不可没,仅2000年，美国的CHD死亡人数较1990年减少了341,745人,400,300,200,100,0,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,年,冠心病死亡人数1/10万,ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98,2010年伊始，美国再提出新的CVD防治目标,1,对规范化的卒中二级预防了解不够,2010年伊始，AHA专家委员会提出新的10年健康战略目标，即“AHA2020健康战略”,到2020年，全美心血管健康改善率达20%,2,由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20%,Circulation2010;121;586-613,预测的冠心病患病人数,2010年,2020年,健康中国的未来面临严峻挑战！,2030年,引自赵冬教授幻灯,统摄全局理念：干预局部病变管理全身AS血管床,冠心病二级预防应放眼全身血管床，积极进行以他汀为基础的药物治疗,稳定性心绞痛真的“稳定”吗？,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,胸痛,为何会发生急性转换？动脉粥样硬化是一个进展性的病理过程,Circulation.2005;111:143-149,患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变，133天后再行介入操作时发现该病变进展为重度狭窄,为何会发生急性转变？稳定性心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约31.3%的患者冠脉中存在多个不稳定斑块。不稳定斑块的出现具有累积效应，一个不稳定斑块的出现意味着可能会出现更多的不稳定斑块。,如何遏制稳定性CHD向ACS“转变”？,慢性CHD,ACS,PCI围术期,AmJCardiol2006;98suppl:26P33P,稳定斑块,不稳定斑块,ATROCAP：阿托伐他汀20mg/d减少颈动脉斑块表面溃疡和炎症,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（n=30）,阿托伐他汀20mg（n=29）,CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.,斑块高回声指数变化百分比(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险.”,强化阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42.2%,10.1%,GAIN：阿托伐他汀平均32.5mg/天冠心病患者斑块高回声成分增加，斑块“变”稳定,P=0.021,SchartleM,Circulation.2001;104:387-392.,n=65,n=66,ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg治疗，斑块出现逆转,Circulation.2004;110:1061-1068,阿托伐他汀n=24,-13.1,与基线比显著逆转P0.0001,常规治疗组n=24,与基线比显著进展P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,血管内镜和血管内超声检测,血管内镜和血管内超声检测,血管内镜和血管内超声检测,动态转换理念：“稳定”的症状防止“稳定”向“不稳定”事件“转变”,慢性CHD,ACS,PCI围术期,胸痛,不同他汀研究的启示：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展(REVERSAL),20,斑块体积变化,mm3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组(n=249),阿托伐他汀组(n=253),接受普伐他汀治疗患者LDL-C降低50%斑块仍在进展。60%,LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%,虚线为平均值95%可信区间的上限和下限,StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080,他汀的心血管获益：不仅仅是降低LDL-C,LiaoJK.AmJCardiol.2005;96(suppl1):24F-33F.,血小板活化,血凝,内皮祖细胞数目,胶原的作用,金属基质蛋白酶,AT1受体,血管平滑肌细胞增殖,内皮素,巨噬细胞,炎症,免疫调节,内皮功能,活性氧,NO生物活性,他汀类药物,降低LDL-C,RobertsWC.AmJCardiol,1996,78:377-378.,这是一类神奇的药物，他汀对AS的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病对CHD病人，要充分使用他汀！,美国心脏病学杂志主编,Dr.RobertsWC,动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数CHD患者，以突发事件致死、致残。“在AS疾病”的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、MI和中风的疗效已超越所