医院医疗保险数据信息管理运用论文.doc

医院医疗保险数据信息管理运用论文 北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代同时随着医保数据库的完善北京市医保中心在加强总额控制的基础上推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评作为医保定点医疗机构随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务目前很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据因此对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法 1数据为根本确定医院战略决策 随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立为提高医保基金使用效率XX年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评xx年总额额度核算方式再次改变将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院XX年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额5%10%以内的部分按50%纳入结余核增额10%以上的部分不纳入结余核增额）医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量1北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用避免总额基金的核减保证医院可持续发展因此建立完善的信息数据链是快速反应能力的基础是危机问题应对的根本及时调整的依据我院对下达的总额基金进行测算结合自身数据完成情况分析质量核减系数、结余核增额在保证医疗安全、医疗质量的前提下积极调整费用结构鼓励科室先进技术的申报开展扶持重点学科、优势学科合理分配确保总额费用的有效利用通过对医保数据源的及时获取充分分析了解潜在问题医院决策层及时采取了有效解决方案提高管理效率作出科学的判断和决策保证医院健康发展 2深度挖掘数据建立统计分析体系 医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分通过对历史数据的分析统计科学预测未来的发展趋势明确医保的管理方向通过完善数据管理提高医疗保险管理效率及科学性从而进一步提升医保管理水平 2.1数据挖掘 数据作为医保管理的切入点是指标分析、指标制定的基础数据采集的完整性、准确性收集的及时性至关重要我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系2HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据相对HIS数据已完成部分整合处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台基于两种数据关系如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合消除信息孤岛的形成实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题医保办通过政策解读将政策导向结合临床需求提出信息数据的关联方式信息中心建立信息共享和交换平台HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口将需要匹配的数据可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换这一方法深度挖掘了院内数据促使数据的使用做到点面结合即不仅可获取某一特定点的详细数据也可获取运行中的整体数据为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础 2.2数据统计与分析 数据分析是数据应用的基础是方案制定的依据数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼提取有效数据信息经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料因此只有进行分析后的数据才拥有价值经过处理后的数据才能运用于管理工作中 2.2.1拒付费用数据分析在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查通过软件调取当日就诊的HIS数据根据HIS数据分析出现该笔拒付原因原因明确后确定责任单位或个人如为医生操作不当则将该笔费用进行落实若为系统错误或政策培训缺失则向相关责任科室进行反馈完成阶段数据分析第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较综合评判分析根据数据横向比较确定主要拒付问题科室除此以外还可对全部数据进行纵向分类汇总根据各拒付原因的数据占比明确全院或科室的主要拒付问题抓住问题科室、主要拒付原因完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见 2.2.2次均费用数据分析次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据对全院次均费用数据进行纵向比较计算同比、环比数据的的变化率同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向在管理方式确定后由HIS数据及医疗保险上传数据通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况分析次均费用的结构对于科室异常的数据变化及时测算结构动向比较多项关联数据指标确定涨幅所在分析数据涨幅可能原因及时与科室沟通给予恰当的调整或引导 3建立合理的医保指标考核体系 将数据信息运用于实际医保管理中把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定以数据为基础保证考核体系的科学性、有效性 3.1遵从客观数据结合科室特色确定次均费用指标 我院自xx年下半年开始开展总额预付制试点工作作为北京市首批4家试点医院之一合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一总额费用下达后医保办以xx年7月12月各科室医保费用数据为基数结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标另一方面积极听取科室意见尊重历史考虑病种、环境等因素对数据的影响并加强定向激励测算科室开展新技术、新项目情况按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则根据测算出的数据对指标进行动态调控 3.2多层次数据结合建立科学的考核体系 XX年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要现代管理学认为科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化第二层次是精细化第三个层次是个性化3医保办以数据为切入点以次均费用、拒付费用为基本考核指标以科学化的考核方式建立基本考核体系同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标变更绩效考核理念采取精细化管理通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标纳入医保考核管理为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别实现考核的公平性考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析力争考核体系更加科学、合理通过合理的指标制定与考核XX年XX年我院总额运行平稳次均费用无显著增长费用结构得到调整详见表1 3.3实现数据信息共享完成多部门协同管理 信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理使数据共享一方面保证了各科室间数据口径的一致性另一方面也避免了数据的反复采集减少资源无形中浪费同时加强了管理科室间的联系为多部门联合管理提供基础随着公立医院改革的深入既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合制定相互制约指标才能达到科学有效的管理方式 3.3.1共享拒付数据多维度有效管理医保办将收到的拒付数据整理归纳并进行数据共享门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实并根据各部门的管理方向即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手多维度进行拒付费用管理使我院拒付情况得到有效控制 3.3.2完善数据录入确保DRGs平稳运行对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革医院各部门之间需要高度配合才能保证流程高效运行临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首