哮喘治疗中的现实问题ppt课件

哮喘治疗中的几个现实问题,1,内容提要,哮喘合并变应性鼻炎LABA安全性评价的历史及顾虑真实世界研究中（RealWorldStudy）哮喘疗效,2,哮喘控制现状不佳,9.PartridgeMR,vanderMolenT,MyrsethS-E,etal.Attitudesandactionsofasthmapatientsonregularmaintenancetherapy:theINSPIREstudy.BMCPulmMed.2006;6:13.,INSPIRE研究显示：每2名接受ICS或ICS+LABA治疗的患者中，就有1名病情未获控制,R.9-P.3-Par.7-L.2P.4-Par.Cont-L1,哮喘控制不佳的可能原因：1.哮喘患者多合并变应性鼻炎2.炎症没有完全控制,为期11个月的跨国调查，3,415例16岁并接受ICS或ICS+LABA治疗的哮喘患者。问卷电话调查：哮喘治疗，过去1年中急诊就诊和/或住院和/或计划外门诊和/或口服激素，哮喘加重频率，患者对哮喘控制的认知，以及活动受限的情况。采用ACQ评分对患者哮喘控制水平进行分级。,一项针对3415例接受ICS或ICS+LABA治疗的哮喘为期11个月的跨国实况调查显示：,3,foodallergy,eczema,asthma,allergicrhinitis,儿童过敏性疾病的演变过程,4,年龄与过敏性疾病的关系,Source:BarnetsonandRogers.BMJ.2002;324:1376-9,5,鼻炎诊断不足,6,哮喘诊断不足,7,GrossmanJ.Chest1997;111;11S-16S.,Grossman回顾变应性鼻炎和哮喘的流行病学特点发现：哮喘患者中有60-78%合并变应性鼻炎，发病率是正常人群的46倍，是正常儿童的7倍，而变应性鼻炎患者中20-38%合并哮喘。,6078%,2038%,哮喘合并变应性鼻炎的比例,8,欧洲共同体呼吸健康调查（ECRHS）项目，有学者分析了独立收集的部分鼻炎和哮喘数据，得出的结论是：鼻炎可以增加哮喘风险。,LeynaertB,etal.JAllergyClinImmunol2004;13:86-93.,鼻炎合并哮喘的比例-与季节相关,9,调查591例变应性鼻炎患者和502例对照人群。根据鼻炎分级检测合并哮喘情况。,受试者并发哮喘比例(%),结论：变应性鼻炎患者24%并发哮喘，对照组仅2%；（p0.0001）合并哮喘的发病率与鼻炎持续时间相关（间歇性vs.持续性,p=0.01），与鼻炎严重程度相关（轻度vs.重度,p=0.04）。,2%,24%,p0.0001,BousquetJ,etal.ClinExpAllergy2005;35:728732.,鼻炎合并哮喘的比例-与鼻炎病情相关,10,变应性鼻炎增加哮喘发作的风险,使用医疗资源分析伴/不伴变应性鼻炎的哮喘患者随访52周的结果AdaptedfromBousquetJetal.PosterpresentedattheEuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI),June1216,2004,Amsterdam.Poster141.,252015100,哮喘发作的百分数%,21.3,变应性鼻炎/哮喘的患者(n=893),17.1,哮喘患者(n=597),p=0.046,11,变应性鼻炎使哮喘急诊就诊的患者加倍,使用医疗资源分析伴/不伴变应性鼻炎的哮喘患者随访52周的结果AdaptedfromBousquetJetal.PosterpresentedattheEuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology(EAACI),June1216,2004,Amsterdam.Poster141.,急诊就诊的百分数%,变应性鼻炎/哮喘的患者(n=893),哮喘患者(n=597),4.03.53.02.52.01.51.00.50,p=0.029,1.7,3.6,12,变应性鼻炎使哮喘患者入院风险增加50%,英国基于普通人群的医疗资源的数据分析结果，16-55岁哮喘患者AdaptedfromPriceDetalClinExpAllergy2005,0.80.70.60.50.40.30.20.10,年入院患者百分数%,0.76,变应性鼻炎/哮喘的患者(n=4611),0.45,哮喘患者(n=22,692),p0.006,13,支气管气道高反应性的发生率*,变应性鼻炎患者气道高反应性发生率更高,变应性鼻炎患者支气管气道高反应性（平均年龄20岁），进行激发试验*PD20,TherearenostudiesshowingthatLABAs(aloneorinconjunctionwithICS)Increasesurvivalorpositivelyaffectsevereasthmaexacerbations(thosenecessitatingintubationorhospital-basedcare),评价标准是LABA的主要作用？,气道改善,减少SABA用量,气道改善,减少SABA用量,FDA对于LABA安全性评价的历史及顾虑,31,？,LABA不可以单独应用，那么ICS与LABA联合制剂可以减小LABA的危害么？,没有机理的解释，也没有证据！,FDA对于LABA安全性评价的历史及顾虑,32,？,10years,50years,LABA,SABA,除了支气管扩张的时间长短有差异，在药学及临床作用机理方面，LABA和SABA没有差异,FDA对于LABA安全性评价的历史及顾虑,33,FDA对于LABA安全性评价的历史及顾虑,加大对LABA副作用的重视,34,持续哮喘每日吸入400-800ug/dBDP（或相当剂量）,评价吸入方法检查顺应性排除诱发因素,肺功能变化不大或合并过敏性鼻炎,加白三烯受体拮抗剂,症状控制,加LABA,yes,no,加LABA,制订长期随访计划,肺功能下降,症状控制,加白三烯受体拮抗剂,CurrieGPetal.Chest2005,128:2954-62,no,白三烯受体拮抗剂与LABA的选用,35,内容提要,哮喘合并变应性鼻炎LABA安全性评价的历史及顾虑真实世界研究中（RealWorldStudy）哮喘疗效,36,随机双盲对照试验,这些试验被奉为“金标准”设立严格的对照，去除一切不相干的因素为避免期望者效应带来的误差设立盲法为药物或临床干预的效果提供了准确的证据疑惑：虽然药物的试验效果很好，为啥用到病人身上却不大一样？过于理想化条件下得到的结果并不能保证和真实世界中的治疗效果相同,37,传统的临床研究的优势和不足,随机双盲对照试验为判断某种治疗措施的有效性提供可靠依据,对特定患者有效并不能保证对所有患者有效忽视依从性、吸入技术、耐受性及用药偏好近95%哮喘患者已被排除在外,1.DeMaeseneerJM,etal.Lancet2003;362:1314-19.2.TraversJ,etal.Thorax2007;62:219-23.,38,真实世界（现实世界）中的研究（RealWorldStudy),真实世界中的研究或实用性试验:不完美的研究受试者入组未进行严格的限制，也不采取盲法控制误差保留现实世界中的复杂性与多样性更好地指导现实世界中临床医生和患者的决策可作为随机对照研究的一种补充,39,白三烯受体拮抗剂作为哮喘的一线治疗或哮喘控制联合用药（ELEVATE研究）,PriceD,etal.NEnglJMed2011;364:1695-1707.,40,研究设计2个独立的实效性（pragmatictrial）随机对照研究，开放性用药，盲法进行数据收集及统计目的评价现实世界中的哮喘控制，对比ICS和LTRA作为一线药物的疗效；对比ICS+LABA与ICS+LTRA的疗效定位53家英国初级医疗机构患者选择(658例）1280岁的哮喘患者，一线治疗中患者有哮喘症状；联合治疗中患者已应用ICS至少12周，症状未完全缓解，需进一步治疗,研究设计与方法,PriceD,etal.NEnglJMed2011;364:1695-1707.,41,PriceD,etal.HealthTechnologyAssessment2011;15(21),42,参与此次研究的病人年龄为1280岁，哮喘情况符合生活质量受哮喘影响(MiniAsthmaQualityofLifeQuestionnaireMiniAQLQscore6)或哮喘控制欠佳(AsthmaControlQuestionnaireACQscore1)。,试验设计,43,试验结果,MiniAQLQ(哮喘生活质量问卷调查评分)：A组ICS与LTRA无差异；B组ICS+LABA与ICS+LTRA无差异,44,试验结果,ACQ评分：A组ICS与LTRA无差异；B组ICS+LABA与ICS+LTRA无差异,45,肺功能（PEF）的比较,一线治疗,联合治疗,PriceD,etal.NEnglJMed2011;364:1695-1707.,46,哮喘急性发作及依从性比较,PriceD,etal.NEnglJMed2