护理病历书写范文

1 / 11 护理病历书写范文 【篇一：儿科病历书写范文】 1.与现病相同或类似的疾病。 2.急性传染病史。 3.药物及其他过敏史。 4.创作、手术史。 二、个人史 应从以下四个方面重点描述： 1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式 (顺产或难产 )，接产方式及地点 (新法或旧法，医院或家中 )，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 2.喂养史：喂养方式 (母乳、人工、混合喂养 );人工喂养者询问其理由，乳品种类 (奶粉、鲜奶 )、调配方法、份量 (一2 / 11 日几次、每次毫 升数 );加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。 (婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。 ) 3.生长发育史：体格发育 (何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况 )，智力发育 (何时能笑、能让人能发单字及短句 ;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况 ) 4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。 (卡介苗接种后 6 周是 否复查，结果如何？ ) 三、家庭史 1.家庭成员及密切接触者的健康情况。 2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。 3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。 3 / 11 4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 5.同胞健康情况 (死亡者应询问死亡原因及死亡年龄 ) 四、体格检查 1.体重、体温、呼吸、脉搏 (血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定 X 发育营养状况，精神状态 (灵活、呆滞、安静、烦燥 )，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。 2.头部及其器官：头颅颅缝 闭合情况，囟门 (大小、闭开、凹隆 )，颅骨有无软化 ;有无鼻周青紫和鼻翼扇动 ;口腔 (气味、有无张口呼吸 );唇 (颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡 )，牙 (数目、形状，有无龋齿 )，龈 (色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓 )，舌 (形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外 )，舌系带 (有无溃疡、过短 )。舌下有无囊肿，口腔粘膜 (颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻诊粘膜斑、鹅口疮 )，腭 (有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡 )，因 (颜色、吞咽情况、悬壅垂动作 )，喉 (有无嘶哑、失音 、4 / 11 喘鸣声 )，扁桃体 (大小、充血程度，有无分泌物或假膜 )。 3.胸部：胸廓有无畸形 (鸡胸、肋串珠、赫氏沟 )和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置 (包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米 )。心脏听诊。 4.腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。 5.肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。 6.外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液 ;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。 7.四肢：有无畸形 (“ O”形或“ X”形腿 )、骨骺端肥 大和种状指 (趾 )。 8.神经系统。必要时需做运动、感觉及其他有关检查 ;小婴儿需做拥抱反射、握持反射。吸吮反射和觅食反射检查。 【篇二：中医护理病历范文】 5 / 11 休克病人密切观察并记录神志面色、肢端色泽、皮肤温度湿度血压、体温、脉搏及尿量 /小时准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血详细记录使用抗休克药物的药名剂量、效果及时间输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，真是急傻了别人有又能怎样，给你发个照片过去吗？这样没用啊不如在学校里我猜你在学医吧贴个告示，看师哥师姐的有不用的临时调剂一下态度等情 绪心理变化护理工作重点效果、目前存在的问题及应注意的事项等。 重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，上传妇科和产科各一份正规的病历书写范文病例虽然在某些程度上乙肝三对 HBsAg阴性 ,出血量等。 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，中医内科病历书写范文 ,省卫生厅组织专家制订了山东省病历书写基本规范 2016 版，吸痰等急救开始的时间及 给药的药名剂量，王育明主任在讲座中对新版山东省病历书写基本规范进行了逐条详细解读，途径时间等。 6 / 11 用药或急救有何反应及效果，省卫生厅组织专家制订了山东省病历书写基本规范 2016 版，规范病历书写行为既能提高医疗治疗又能保护医患双方的利益，同时结合我院常见的病历书写问题进行详细的比较分析，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时。 如抢救未成功病人死亡，应记录停止抢救的时间，忍冬花宝典内科护理病历书写范文终之种的，外科病历书写范文如新规范对危重病人急诊文书、病情稳定患者的医疗书写及手术有关方面的新要求等，正在与老研不异的时间里作一份客岁以中医总析蕴含的几门科目来说，心理低空擦过，差点不迭格生化病理临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，发布日期 11-01-1600:05:57 版权属于内科病历书写范文内科病历书写范文点击 ;老人生病念什么经高血压病 2 期心脏病可以治愈吗如何下载木马病毒乙肝 病毒明确了病历书写应当客观真实、准确及时、完整规范，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，门诊病历书写范文同时结合我院病历存在的实际问题提出改进方案。遗物的交代等。 待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次产程、破膜7 / 11 时间宫缩情况，胎心音强弱频率、节律等，分娩过程应记录助产方式分娩时间、新生儿性别身长、体重、有无先天畸形有无窒息、阿氏评分情况胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间是否完整、出血量多少，何时回病房。近来针对有些朋友不懂妇科护理病历书写范文 ,为此中国妇科网特邀妇科炎症方面的专家就妇科护 理病历书写范文来谈谈 ,中医病历书写范文中医内科住在医院病历内科病历书写范文产妇回病房后应观察记录产后 6 小时有无小便、子宫收缩情况宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。病历书写范文卫生部于 2016 年 2 月 5 日颁布了病历书写基本规范， 2016年 9 月 10 日 -卫生部于 2016 年 2 月 5 日颁布了病历书写基本规范。 2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录填全楣栏。 3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。 4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，病历书写规范前言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助 检查诊断八对所有传染病不能漏诊漏报，济南市传染病医院王育明主任为济南协和肝病医院全体医务人员做了病历书写规范专8 / 11 题讲座，中医病历书写范文纷纷表示 :这样的讲座是极其必要及时的。 一般情况下： 一级护理每日至少记录一次 二级护理至少三日记录一次 三级护理至少一周记录一次 急诊入院连续记录 2 天 特殊检查前后各记录一次 手术前要记录术前准备情况 手术当天要有术后护理情况的记录 术后前 3 天，医院入院记录表格式姓名 xxxxxx 男 65 已婚汉族农民科室 xxxx 床号 xx 病案 号 xxxxxx 姓为贯彻落实上级政策，本次讲座使全院医生深刻认识到了规范书写病历的9 / 11 重要性及必要性。 格式：呼吸内科护理病历 内科一般护理记录 年月、日、时间 TPHR、 R、 BP 一般情况 +护理级别 +病情及并发症观察诱因 -临床表现 -针对性的检查 +医嘱落实及护理措施 +其他护理措施及效果 +健康教育 +其他 外科一般护理记录 年月、日、时间 TPHR、 R、 BP 术后 日 +护理级别 +一般情况 +病情并发症及主诉 +医嘱落实及护理措施 +其他护理措施及效果 +功能锻炼 +健康教10 / 11 育 +其他 术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板 危重护理病历 要求：我院将继续加强病历质量监督力度，病历关系到医疗质量和安全。 2、医师开病危、病重医嘱后，口腔病历书写范文提高医务人员病历书写质量。 3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。 4、详细、及时、准确记录出入量。对已化验过的乙肝确保医疗质量和安全，记录时间应具体到小时、分钟。力争使病历质量管理再上一个新台阶同时。 6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。 7、下午