心胸外科疑难病例查房ppt课件

疑难危重病例查房,1,主持人：耿峰记录人：耿峰查房时间：2017-7-12,2,病例介绍,主要护理问题,讨论,总结,床边体检,3,一般资料：住院号：434445床号：监护6床姓名：马振元性别：男年龄：65岁饮食：流食诊断：1、食管癌根治术2、高血压主管医生：邓见明管床护士：耿峰护理级别：特级护理,4,病例介绍患者因“吞咽困难伴嗳气1月”，当地医院检查上消化道钡餐提示:贲门肿瘤于2017-6-13收入普外一科。,5,胃镜检查：1、食管癌2、萎缩性胃炎（II级）伴胆汁反流，以胃窦、角为主？3、十二指肠球部多发溃疡（S2期）内镜活检（2个蜡块）（常规）：1、（食管）黏膜中分化鳞状细胞癌；2、（胃角）黏膜中/重度慢性活动性炎，局部畏缩改变，表面上皮见短杆菌粘附，部分腺体肠化、少数伴轻度非典型增生，建议治疗后复查。,6,胸部CT增强：食管中下段约平T5-8椎体水平食管壁明显不规则增厚，考虑食管癌可能性大。食管吞钡示：食管中下段癌。食管肿瘤较长，约10cm。,7,心脏彩超示：升主动脉内径增宽，主动脉弹性降低；左房大，左室壁增厚，左室舒张功能降低；微量TR。腹部彩超：右肾结石；前列腺回声不均；肝、胆、脾及胰腺未见明显异常；左肾、膀胱未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。,8,治疗方案：22/6在气管插管全麻胸腔镜下胸腹联合食管癌根治术+空肠造瘘术，术程顺利，术后留置右颈内CVC管、胃管、右侧胸管、右侧空肠造瘘管、尿管各一条，予特级护理，低流量吸氧、不定时拍背排痰，营养支持等治疗。,9,25/6下午出现急性左心衰，予对症处理后症状有缓解，但不明显。28/6凌晨出现心肺功能差，持续腹胀，消化道出血于当日10：25转入ICU进一步治疗。在ICU行纤支镜吸痰、无创机械通气治疗。29/6置入左侧腹腔引流管，2/7停无创机械通气，4/7拔除胃管、胸管。,10,治疗方案：5/7转入我科继续治疗，当日拔除空肠造瘘管，8/7留置正中腹腔引流管，9/7拔除左侧腹腔引流管。现患者留置有右颈内CVC管、右侧腹腔引流管、正中腹腔引流管、尿管各一条，予三升袋营养支持、抗生素治疗、保护胃粘膜、雾化吸入、抗生素冲洗腹腔等治疗。现患者意识清楚，血压高，低蛋白，仍有腹胀，痰多，粘稠。,11,2017-07-11引流量情况总入量：3460ml输液量：1350ml静脉营养液：1650ml白蛋白：50ml饮食：210ml总出量：3540ml尿量：3400ml淡黄色右侧腹腔引流量：140ml黄色正中腹腔引流量：0ml,12,生理功能,现病史,13,生理功能,14,生理功能,15,精神心理功能,16,社会功能,17,三、阳性检查结果,18,19,20,21,床边体检,22,护理问题呼吸道护理护理措施1、保持气道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物。2、观察患者痰液的性质、量、颜色、是否易咳出，每班护士定时叩背排痰并记录。3、指导患者有效咳嗽咳痰，遵医嘱予氧气雾化吸入、静脉注射，稀释痰液，促进痰液排出，减少感染。4、半坐卧位，利于肺的膨胀。结果：现患者能自主咳出痰液，但仍有刺激性咳嗽。,23,护理问题营养失调，水电解质失衡与肿瘤及丢失过多有关护理措施：1、合理安排静脉补充白蛋白顺序，每日50ml。2、每日静脉营养液静脉输入。3、每日观察、记录患者的腹腔引流液的颜色、性状、量情况。4、进食蛋白丰富流质食物。5、关注血生化结果，及时补充。结果：患者检验结果蛋白仍低，电解质有失衡。,24,护理问题腹胀护理措施1、每日观察、评估患者腹胀情况，酌情减少食物摄入量。2、每日按摩腹部。3、必要时使用开塞露通便。结果：现患者仍有腹胀。,25,护理问题疼痛1、每日评估疼痛评分，超过3分及时处理。2、每日按摩腹部时，避开腹腔引流管。结果现患者疼痛评分2分，可忍受。,26,护理问题焦虑与病程反复、住院时间长有关护理措施1、解释所有治疗过程以减少病人/家属的焦虑。2、医护人员应自信、耐心。3、鼓励患者及家属说出焦虑的感受，嘱家属多陪伴。结果现患者能积极配合治疗。,27,护理问题皮肤完整性受损的危险护理措施1:每班评估患者Braden评分，检查全身受压处皮肤情况落实防压疮护理措施。结果现患者未发生压疮。,28,护理问题有坠床的危险护理措施1、床栏防护，悬挂警示牌，落实宣教。2、按时完成生活护理，及时解决患者的各项需要。结果现患者/家属知晓防范措施并能正确执行，未发生坠床。,29,护理问题有发生DVT的危险护理措施1、每日行踝泵运动，嘱患者或协助患者活动双下肢结果现患者下肢肌力4级，在护士协助下可以自主活动。,30,护理问题有再次发生感染的危险护理措施1、接触病人前后要洗手2、鼓励患者深呼吸、吹气球、落实拍背排