心内科疾病的基础知识ppt课件

,心内科疾病的基础知识,1,ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他类型的急性冠脉综合征(ACS)冠状动脉或其他血管重建术短暂脑缺血发作(TIA)缺血性卒中动脉粥样硬化性外周动脉疾病（含踝臂指数0.90）其他明确的动脉粥样硬化病变如冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块且管腔狭窄50%,ASCVD的定义,2,ASCVD危险评估步骤,极高危ASCVD糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害高危糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素3B或4期慢性肾病LDL-C190mg/dl,如果0-1个且无其他更高危风险指标，为低危，根据其他已知风险指标，考虑更高的危险级别若3个主要ASCVD危险因素，为高危,若风险评分达到高危阈值，为高危若根据额外检测存在其他风险指标，考虑为高危若根据上述步骤，无高危指证，则为中危,JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.,*对于高危和极高危患者，无需进行量化的风险评分，启动中等强度-高强度他汀进行治疗,3,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的主要危险因素,/patient-centered,*一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁,4,心内科疾病的种类非常繁多，与动脉粥样硬化性心血管疾病相关的疾病主要包括冠心病、高血压与代谢性疾病冠心病的三种临床分型，表现了冠心病进展过程中的三个阶段高血压、高脂血症、糖尿病都是ASCVD最重要的危险因素，在心内科门诊中最为常见,急性冠脉综合征,5,主要内容,冠心病,高血压,高脂血症,6,冠心病基本概念,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病,统称冠状动脉性心脏病（简称冠心病，亦称缺血性心脏病）,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉功能性改变（痉挛）,CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,7,2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因,Adaptfrom/mediacentre/factsheets/fs310/en/,缺血性心脏病是全球死亡的首要原因,8,今后20年我国冠心病死亡人数将持续上升,BMCPublicHealth2008,8:394,2000201020202030,1200000,1000000,800000,600000,400000,200000,0,65-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡,CHD年死亡人数,9,CHD的主要危险因素,肥胖缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐遗传因素A型性格者,次要危险因素：,2.最常见：左冠状动脉前降枝上1/3段,冠心病的发病部位及心脏的血管分布情况,1.病变分布规律：左侧右侧，大支小支，近端远端左冠状A前降支右冠状A主干左主干左旋支后降支。,左冠状动脉,11,冠心病的病变特点,2.病变特点：,切面呈新月形，斑块位于心肌侧，狭窄程度可分四级：25%以下26-50%51-75%76%以上,12,无症状性心肌缺血心绞痛劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛稳定性劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛（稳定性劳力型心绞痛又称为稳定性心绞痛，其余常统称为不稳定性心绞痛）心肌梗死（包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死）缺血性心肌病又称心力衰竭和心律失常型冠心病猝死,1979年WHO“缺血性心脏病”的命名和诊断标准分型：,临床分型,冠心病,13,冠心病的临床分型,近年来，常用稳定性心绞痛和急性冠脉综合征作为冠心病的临床诊断。稳定性心绞痛（稳定性冠心病）急性冠脉综合征,14,动脉粥样硬化是导致大多数冠心病的主要病因,PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.,稳定性心绞痛,心肌梗死,不稳定性心绞痛,LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首,15,主要内容,稳定性心绞痛（UA）,急性冠脉综合症（ACS）,16,稳定性心绞痛（UA）,病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,17,病因与发病机制,基本病因冠状动脉粥样硬化,18,稳定的动脉粥样硬化斑块引发稳定性心绞痛,中层平滑肌细胞(收缩型),中华养生保健2010年8期8月1日出版,19,供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,症状发生的诱因,体力劳动情绪激动饱餐,寒冷吸烟心动过速休克,20,主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,症状发生的部位,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感发作时病人常不自觉地停止原来的活动,症状发生的性质,21,疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,症状持续的时间,休息或含服硝酸甘油可缓解。,症状缓解的方式,22,实验室及其他检查,心电图多排探测器螺旋X线计算机断层显像放射性核素检查冠状动脉造影,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测,23,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑,心电图负荷试验Holter冠状动脉造影,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,24,发作时的治疗硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂,缓解期治疗抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,治疗要点,25,调整血脂药物,治疗目标水平：TC4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C2.60mmol/L（100mg/dl）TG1.69mmol/L（150mg/dl）,他汀类贝特类,26,主要内容,稳定性心绞痛（UA）,急性冠脉综合症（ACS）,27,急性冠脉综合征的概念及分类,急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是一大类包含不同临床特征、临床危险性以及愈后的临床症候群，他们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化板块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,中国介入心脏病学杂志2014,22(1):4-6,28,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,住院期间,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.,死亡率：女性6.4%；男性5.8%,ACS患者是发生心血管事件的极高危人群ACS患者住院期间死亡风险仍超过5%,研究连续入选1744例进入CCU治疗的ACS患者（STEMI,NSTEMI,高风险及低风险的UAP患者），探讨不同治疗方式、不同ACS类型及性别对ACS患者早期死亡率的影响,29,我国ACS发病率呈上升趋势,2009年vs2007年北京市25岁以上居民急性冠心病事件发生率,2013中国心血管病报告：2007年2009年，北京市25岁以上居民发生急性冠心病事件共68,390例，年龄标化发病率为166.4/10万（男性：218.5/10万，女性115.2/10万）,急性冠心病事件发生率上升8.1%,3544岁男性急性冠心病事件发生率上升30.3%,2013中国心血管病报告,30,ACS心电图与生物指标诊断的一般方法,表现,进行诊断,心电图,心脏生物指标(心脏肌钙蛋白I和T、肌酸激酶-MB、肌红蛋白),最终诊断,胸部、颈部、下颌部不适，患者通常自述为压榨感、烧灼感，持续时间为30min或更长,非ST段抬高,ST段抬高,不稳定型心绞痛,心肌梗死,非Q波心肌梗死,Q波心肌梗死,非心脏病因,JAmCollCardiol2014,doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.,31,冠心病临床进程中，动脉粥样硬化是重要环节,冠心病事件,斑块形成,动脉粥样硬化,内皮损伤,事件风险升高,缺血性卒中/TIA,心梗,急性肢体缺血综合征,心血管死亡,不稳定型心绞痛,稳定型劳累性心绞痛,32,斑块破裂导致冠脉内血栓形成是大多数ACS发病的主要病理基础,中层,管腔,脂核,易损斑块,破裂出血,非闭塞性血栓（白色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,纤维帽,中层,闭塞性血栓（红色血栓）,医学与哲学(临床决策论坛版)2008,1,29(1):10-14,ACS主要发生机制为易损斑块破裂或溃疡合并血栓形成和（或）血管痉挛，引起冠状动脉狭窄程度急剧加重或急性闭塞。,2014急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识,33,（一）不稳定型心绞痛unstableanginapectoris，UA除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。,急性冠脉综合症（ACS）的分型不稳定性心绞痛,34,临床表现,原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,35,严重程度分级,高,中,低,急性冠脉综合症（ACS）的分型心肌梗死（STEMI76:4-12.NursesHealthStudy；JAMA2004;291:2204-2211；BritMedBull1994;50:272-98,30,25,20,15,10,5,0,30,40,50,60,70,80,90,岁,45,ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）的主要危险因素,/patient-centered,*一级亲属中男性患病年龄55岁，女性65岁,46,高血压患者近20年来的知晓率和治疗率都得到提升,47,高血压患者的ASCVD一级预防非常重要,48,以高血压为主诉的ASCVD高危人群数量庞大,49,何为高血压,血压人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。体循环动脉血压简称“血压”（bloodpressure，BP）。舒张压与收缩压血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolicbloodpressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）。高血压高血压是血管综合症是不断进展的血管综合症血压不是恒指，24小时都在变化,50,Pharmacology46:1869-74,3.50,3.00,2.50,2.00,1.50,1.00,0.50,0.00,女性,男性,P0.001,P0.001,2.55,1.86,2.07,2.88,CRP几何均值(mg/L),调整年龄、体重指数、LDL-C、HDL-C、糖尿病、吸烟、饮酒、体力活动等混杂因素,血压正常,高血压,MESA研究（动脉粥样硬化的多种族研究）：评价高血压与CRP的关系(N=6,814),54,IMT证实，高血压患者更易发生AS,中国11省市心血管病危险因素队列研究(CMCS)，北京地区45-74岁队列人群(N=1331),王薇,等.中华心血管病杂志.2004;32(11):1017-20.,比例(%),颈动脉斑块,颈动脉IMT增厚,28.9%,49.5%,47.1%,62.5%,P0.001,P0.001,正常血压者,高血压患者,55,高血压患者的临床表现,高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐。这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系。因此，相比与临床症状不是很突出的高血脂症患者，高血压患者更容易被识别。,56,高血压患者的治疗,治疗目标通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险降压目标普通高血患者：血压降至140/90mmHg以下老年人：收缩压降至150mmHg以下糖尿病或肾病患者：血压降至130/80mmHg以下针对高血压患者的危险分层管理对于高危及很高危患者：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗,57,ASCVD危险评估步骤,极高危ASCVD糖尿病伴2个ASCVD