心脏病人非心脏手术的麻醉—问题和思考ppt课件

心脏病人非心脏手术的麻醉问题和思考,1,首先提出问题,先行冠状动脉血管重建还是非心脏手术？他（她）需要装起搏器吗？病人有高血压病史，需要推迟手术吗？,2,病例1,男性，80岁。ASA4级。冠脉造影后确诊为冠心病，慢性心功能不全。近期体能状况差心脏内科认为患者无PTCA指征直肠癌，反复便血，中度贫血。外科认为手术指征明确普外科请心内科、心外科和麻醉科会诊,3,普外科会诊目的和结局,拒绝任何外科治疗CABGDixon内科准备后直接行Dixon,4,心脏评估的目标,确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病人安装起搏器等）判断术前冠状血管再通手术是否对病人有益,5,冠心病人术前评估指南,应将以下三种情况结合进行综合评估冠心病的严重程度（ClinicalPredictors）病人的体能储备（FunctionalCapacity）外科手术的危险程度（Surgicalprocedure）,6,ClinicalPredictors高危因素,不稳定冠脉综合征急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险不稳定性或严重心绞痛（CCSCIII或IV级）失代偿性充血性心力衰竭,7,ClinicalPredictors高危因素,显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病,8,ClinicalPredictors高危因素,显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病,9,ClinicalPredictors高危因素,显著的心律失常高度房室传导阻滞心脏病基础上有临床症状的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常严重的瓣膜疾病,10,ClinicalPredictors中危因素,轻度心绞痛（CCSC分级I或II级）心肌梗死30天（病史或病理性Q波）代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）肾功能不全,11,ClinicalPredictors低危因素,高龄心电图异常（LVH、LBBB和ST-T异常）非窦性心律（如房颤）体能储备差（MET5%急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术外周血管手术长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术,13,Surgicalprocedure低危手术,报导的心脏风险1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术,14,体能评估（MET,MetabolicEquivalent）,15,16,心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南,择期外科手术,急诊手术CABG4METs）,低危手术,中危手术,高危手术,手术室,考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗,体能差（4METs）,手术室,体能差（造影+重建的风险冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术,如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行,21,需要评价是否A2s共5次，一次阻滞性房早，4次为度型AVB未见缺血性ST-T改变,31,病例3,男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞外科请心内科和麻醉科会诊您有什么建议？,32,植入起搏器指征,完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40bmp度AVB有症状，心动过缓双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型AVB窦房结功能不全，心动过缓已引起症状急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞,33,双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？,术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性,34,病例4,男性，食管下端癌，行食管癌根治术术前心电图完全性LBBB既往有晕厥病史术前心脏内科会诊：？术中处理,35,病人有高血压病史，需要推迟手术吗？,36,病例5,老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，不规则服用降压药入院血压180/120mmHg外科医生术前请心内科和麻醉科会诊我们会有什么样的表现呢？,37,高血压病,高血压在西方社会是引起死亡和致残的主要原因长时间未控制的高血压可引起血管硬化高血压器官损伤并发症冠心病和心肌梗死、充血性心衰、脑血管意外、肾功能衰竭、周围血管病和主动脉夹层已经证实用抗高血压药物降低血压可以减少心血管系统的并发症和死亡率,38,我们所遇到的问题是,外科面临着很多控制不良的高血压病人临床对策“五花八门”，各种对策依据不足因高血压未控制而取消手术是外科手术被