心脏外科术后手术部位感染ppt课件

心脏外科术后手术部位感染,手术部位感染的后果,心脏外科手术后的手术部位感染,流行病学危险因素诊断微生物学,普通外科手术SSI的危险因素,SSI发生率11.4%(254/2,237)预防使用抗生素的正确率63.5%SSI的独立预测因素年龄(OR=1.2,每增加10岁)伤口分类(清洁沾染,OR=6.4;污染,OR=3.7;感染,OR=9.3)抗生素预防(OR=0.5)手术前住院日(OR=1.1,每增加3天)手术持续时间(OR=1.5,每增加60分钟)恶性肿瘤(OR=1.7)急诊手术(OR=1.99)手术前住ICU时间(OR=2.6)手术前2h应用抗生素预防(OR=5.3),Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegasA.Riskfactorsforsurgical-woundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol1997May;18(5):310-5,SSI的危险因素NNIS危险指数,污染或感染手术美国麻醉师学会(ASA)术前评估为3,4或5手术时间超过75%百分位时间点(T)指根据NNIS调查手术时间的75%百分位,ASA术前评估,常见手术的T时间点,SSI危险分类:手术种类和T时间点,SSI的诊断,SSI的微生物学,SSI的微生物学,SSI的微生物学,预防性抗生素,使用何种抗生素抗生素vs.安慰剂1GCvs.2GC2GCvs.3GC氨基糖甙类抗生素的作用万古霉素的作用何时使用疗程如何,预防性抗生素,Antibioticprophylaxisforcardiothoracicoperationsmeta-analysisofthirtyyearsofclinicaltrialsbyBruceKreterandMarkWoodsJThoracCardiovascSurg1992;104:590-9仅入选前瞻性,随机,盲法,及对照研究,预防性抗生素Versus安慰剂对照,预防性抗生素较优,安慰剂较优,头孢唑啉Versus头孢呋肟或头孢孟多,2GC较优,1GC较优,心脏外科的预防性抗生素,结论预防性抗生素安慰剂SSI减少5倍2GC(头孢孟多和头孢呋肟)头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素48小时无益,心脏外科中2GCvs.3GC,头孢曲松,2gm单剂vs.SSI相似头孢孟多,多剂量头孢曲松vs.SSI相似头孢孟多,BadelP,SchmuzigerM.Anti-infectionprophylaxisincardiacsurgery:comparisonofsingle-doseceftriaxoneandcefamandoleinrepeatdosesSchweizRundschMedPrax.1989May30;78(22):643-5NeidhartP,VelebitV,GunningK,SuterPM.Acomparativestudyofcefamandoleandceftriaxoneasprophylaxisincardiacsurgery.Infection1990Mar-Apr;18(2):101-4.,氨基糖甙的作用,Efficacyofcefazolin,cefamandole,andgentamicinasprophylacticagentsincardiacsurgery:resultsofaprospective,randomized,double-blindedtrialin1030patientsbyAllenB.Kaiser,etalAnn.Surg1987;206:791-7,氨基糖甙的作用,氨基糖甙的作用,结论心脏外科中庆大霉素不应作用预防性抗生素使用头孢孟多头孢唑啉针对胸骨和血管供体部位的深部感染,CABG中预防性抗生素的药代动力学研究,头孢呋肟(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平2mg/Lx8hr,万古霉素(n=30)每日一次体外循环过程中加用一剂单一剂量血清水平4mg/Lx24hr,结论:单一剂量的头孢呋肟(3g或1.5g)或万古霉素(1.5g)可以使血清浓度在CABG手术后数小时达到并维持足以预防感染的水平,VuorisaloS,PokelaR,SyrjalaH.Issingle-doseantibioticprophylaxissufficientforcoronaryarterybypasssurgery?Ananalysisofperi-andpostoperativeserumcefuroximeandvancomycinlevels.JHospInfect.1997Nov;37(3):237-47.,预防性使用万古霉素vs.1GC,万古霉素和利福平替代头孢唑啉作为CABG预防性抗生素手术部位感染率(每100例手术)10.5(95%CI,8.213.3)to4.9(95%CI,3.27.1),P头孢唑啉SSI降低1.5倍预防性抗生素48小时无益,患儿心脏手术后的预防性抗生素,术前,手术,留置胸腔引流管,留置CVC,POD2,Protocol1*(n=786),Protocol2*(n=1095),Protocol3*(n=2039),头孢唑啉,*开胸患者手术后应用万古霉素和庆大霉素直至胸腔引流管拔除,MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients,头孢唑啉,头孢唑啉,患儿心脏手术后的预防性抗生素,:p0.05protocol2vs.1or3:p0.05protocol1vs.2or3,MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients,患儿心脏手术后的预防性抗生素,接受心脏手术的患儿预防性抗生素可能需要应用到胸腔引流管拔除时,MaherKO,VanDerElzenK,BoveEL,etal.Aretrospectivereviewofthreeantibioticprophylaxisregimensforpediatriccardiacsurgicalpatients,高危患者心脏手术后长程预防性抗生素,前瞻性,随机研究接受心脏手术的高危患者,即手术后低心排需要强心药物和IABP支持,研究组(n=28),对照组(n=25),头孢唑啉x24h,替卡西林/克拉维酸x48h,小剂量万古霉素,停用IABP,围手术期,出院,NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8,高危患者心脏手术后长程预防性抗生素,结果早期病死率:25%(7/28)vs.32%(8/25),p=0.397明确感染:50%vs.68%,p=0.265肺炎(n=22);全身性感染(n=8);胸骨伤口深部感染(n=2)凝固酶阴性葡萄球菌菌血症(5vs.3)共计1158次细菌培养中(血培养,n=389;血管内导管,n=208;支气管吸取物,n=411;IABP,n=42;伤口分泌物,n=108),322(28%)次细菌生长,两组间无显著差异血管内导管和IABP(13vs.11),NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8,高危患者心脏手术后长程预防性抗生素,结果对于心脏手术的高危患者,采用长程预防性抗生素及小剂量万古霉素和替卡西林克拉维酸不能减少感染并发症小剂量万古霉素不能降低革兰阳性球菌引起血管内导管定植和感染,NiederhuserU,VogtM,VogtP,etal.Cardiacsurgeryinahigh-riskgroupofpatients:isprolongedpostoperativeantibioticprophylaxiseffective?JThoracCardiovascSurg1997;114:162-8,短程vs.长程预防,*单一剂量头孢呋肟预防;*阿莫西林和奈替米星联合应用4天,KriarasI,MichalopoulosA,MichalisA,etal.Antibioticprophylaxisincardiacsurgery.JCardiovascSurg(Torino).1997;38(6):605-10,长程预防性抗生素对心脏手术后肺炎的影响,CarrelTP,EisingerE,VogtM,etal.Pneumoniaaftercardiacsurgeryispredictablebytrachealaspiratesbutcannotbepreventedbyprolongedantibioticprophylaxis,心血管手术后长程预防性抗生素,HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921,心血管手术后长程预防性抗生素,HarbarthS,SamoreMH,LichtenbergD,CarmeliY.ProlongedAntibioticProphylaxisAfterCardiovascularSurgeryandItsEffectonSurgicalSiteInfectionsandAntimicrobialResistance.Circulation.2000;101:2916-2921,预防性抗生素对抗生素耐药的影响,37例血管外科手术患者阿莫西林克拉维酸x3天(group1)氧氟沙星+甲硝唑x3天(group2)氧氟沙星+甲硝唑x1天(group3)17例未行手术或未应用抗生素患者(对照组)结果第1和2组皮肤葡萄球菌对下列抗生素的敏感性显著下降:邻氯青霉素(12.8%vs.23.6%)和氧氟沙星(0.5%vs.85%)第3组结果介于1和2组之间分子生物学分型提示患者社区来源的敏感菌株被医院获得的耐药菌株(遗传学不相关)所替代结论长程预防性抗生素可导致耐药菌定植,应尽量避免,TerpstraS,NoordhoekGT,VoestenHGJ,etal.Rapidemergenceofresistantcoagulase-negativestaphylococciontheskinafterantibioticprophylaxis,ICU中抗生素预防的费用及合并症,61%的预防性抗生素医嘱超过1天超过1天的预防性抗生素总费用达$44,893应用预防性抗生素超过4天的患者更容易发生菌血症和导管感染,NamiasN,HarvillS,BallS,McKenneyMG,SalomoneJP,CivettaJM.CostandmorbidityassociatedwithantibioticprophylaxisintheICU.JAmCollSurg.1999Mar;188(3):225-30,预防性抗生素的副作用,回顾性病例对照研究病例(n=23):应用预防性抗生素(PAT)的择期手术患者且难辨梭状芽孢杆菌毒素(CDT)阳性对照(n=39):年龄,性别和手术相匹配结果PAT错误83%vs.44%,OR5.1(1.1023.64)手术至最后一剂抗生素的平均时间间隔3.1vs.1.7天,P2hrs)70%(247/352)过早或在手术中10%直至手术结束才应用首剂39%(91/231)抗生素的选择胃肠外应用1GC94%疗程手术后24hrs78%不正确应用预防性抗生素的预测指标没有预防性抗生素的书面医嘱非教学医院手术时间较短,ZoutmanD,ChauL,WattersonJ,MackenzieT,DjurfeldtM.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip-fracturepatients.InfectControlHospEpidemiol1999Nov;20(11):752-5,1.PlattR,ZaleznikDF,HopkinsCC,etal.Perioperativeantibioticprophylaxisforherniorrhaphyandbreastsurgery.NEnglJMed.1990;322:153-160.2.MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg.1997;63:500-503.3.SilverA,EichornA,KralJ,etal.Timelinessanduseofantibioticprophylaxisinselectedinpatientsurgicalprocedures.TheAntibioticProphylaxisStudyGroup.AmJSurg.1996;171:548-552.4.FinkelsteinR,ReinhertzG,EmbomA.Surveillanceoftheuseofantibioticprophylaxisinsurgery.IsrJMedSci.1996;32:1093-1097.5.Lizan-GarciaM,Garcia-CaballeroJ,Asensio-VegisA.Riskfactorsforsurgicalwoundinfectioningeneralsurgery:aprospectivestudy.InfectControlHospEpidemiol.1997;18:310-315.6.ZoutmanD,ChauL,WattersonJ,etal.ACanadiansurveyofprophylacticantibioticuseamonghip-fracturepatients.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:752-755.,不正确的预防性抗生素,改进预防性抗生素应用时机的方法,Louisville退伍军人医疗中心由不同人员应用手术前抗生素病房护士1992至1994手术室麻醉医生1995正确的时机手术前抗生素在切开皮肤前1小时内应用,MatuschkaPR,CheadleWG,BurkeJD,GarrisonRN.Anewstandardofcare:administrationofpreoperativeantibioticsintheoperatingroom.AmSurg1997Jun;63(6):500-3,改进预防性抗生素应用的方法,目的:评价自动手术中报警对长时间心脏手术应用第二剂预防性抗生素的影响设计:随机,对照,评估者设盲试验患者:接受超过4小时心脏外科手术的患者,手术前已经预防性应用头孢唑啉干预:报警组(n=137):在术前预防性应用抗生素后225分钟,手术室计算机自动发出声音和视觉报警信号.30分钟后,要求巡回护士提醒是否已经应用第二剂预防性抗生素对照组(n=136)历史对照组(n=480):研究前6个月,ZanettiG,FlanaganHLJr,CohnLH,etal.Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinprolongedcardiacsurgerybyautomatedalertsintheoperatingroom.InfectControlHospEpidemiol.2003Jan;24(1):13-6.,改进预防性抗生素应用的方法,ZanettiG,FlanaganHLJr,CohnLH,etal.Improvementofintraoperativeantibioticprophylaxisinprolongedcardiacsurgerybyautomatedalertsintheoperatingroom.InfectControlHospEpidemiol.2003Jan;24(1):13-6.,预防性抗生素的现状心脏外科,德国,围手术期预防除4家医院外,所有其他医院(94%)均应用1GC(n=32,43%)或2GC(n=38,51%),常常应用24小时(n=60,81%)预防性抗生素从不超过3天74%的医院(n=55)对所有心脏手术均使用相同的预防性抗生素,而26%的医院(n=19)在部分患者改变预防性抗生素,多见于心脏移植预防性抗生素的改变根据药敏结果(n=63,85%)根据固定的时间表(n=7,10%)从不改变(n=4,5%),MarkewitzA,SchulteHD,ScheldHH.Currentpracticeofperi-andpostoperativeantibiotictherapyincardiacsurgeryinGermany.WorkingGrouponCardiothoracicSurgicalIntensiveCareMedicineoftheGermanSocietyforThoracicandCardiovascularSurgery.ThoracCardiovascSurg.1999Dec;47(6):405-10.,预防性抗生素的现状心脏外科,德国,手术后的经验性治疗总计应用29种不同的抗生素,分属8个种类一线,二线和三线治疗间无显著差异,以下情况除外-内酰胺类抗生素(碳青霉烯类除外)的应用逐渐减少,从一线的60%下降到三线的23%糖肽类抗生素应用逐渐增加,从一线的5%升高到三线的18%ICU和普通病房应用相同抗生素:N=41(55%)预防和手术后治疗选择相同的抗生素:N=9(12%)联合治疗:N=12(16%),Mark