心脏术后急性肾损伤防治进展ppt课件

心脏术后急性肾损伤防治进展,1,心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法,2,AKI是心脏术后常见的严重并发症心脏术后AKI发生率约为1%30%需要透析治疗的AKI约为1%5%死亡率约为5%50%,急性肾损伤(AKI)与心脏手术,ChertowGM,etal.AmJMed,1998ChertowGM,etal.Circulation1997FortescueEB,etal.KidneyInt,2000UchinoS,etal.JAMA,2005,3,心脏术后肾功能减退组患者远期存活率显著降低HR值1.83；95%可信区间1.383.20；p=0.005,14.5%,1.1%,p0.0001,院内死亡率(%),肾功能正常组肾功能减退组,心脏术后肾功能减退组患者院内死亡率显著升高,术后肾功能正常患者,术后肾功能减退患者,长期存活率,出院后随访月数,Berthusetal.JAmSocNephrol.2005,心脏术后肾功能减退患者的院内和远期死亡率均增加,4,心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法,5,外源性肾毒素抗生素、麻醉药造影剂及利尿剂,代谢性因素糖尿病、肥胖及营养不良,神经内-分泌异常CPB、主动脉夹闭等刺激生成,炎症及氧化应激疾病本身、造影剂、CPB等,灌注不足引起肾局部缺血损伤是AKI最主要原因,血流动力学因素缺血再灌注损伤灌注不足、缺血时间等,内源性肾毒素溶血、横纹肌溶解,心脏术后AKI,心脏术后AKI发病机制复杂,6,术前危险因素肾功能不全心功能不全心脏手术史应用主动脉内球囊外周血管病、收缩期高血压慢性阻塞性肺疾病使用造影剂脓毒血症等,术中危险因素体外循环时间长非单纯CABG手术急诊手术机械通气心脏骤停等,术后危险因素血流动力学不稳定应用肾毒性药物气管插管拔管时间等,心脏术后AKI,心脏术后AKI的危险因素,7,心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法,8,心脏手术的风险分层EURO评分、Cleveland评分、Parsonnet评分等减少手术创伤优化对肾功能的保护减少药物肾毒性、避免术后贫血及溶血等肾功能保护药物碱化尿液、非诺多泮、他汀类、乙酰半胱氨酸早期肾脏替代治疗,Coleman,etal.CurrOpinAnaesthesiol.2011,心脏术后AKI的预防,9,低创心脏手术主动脉夹层腔内修复术非停跳冠状动脉旁路移植术减少深低温停循环术的使用使用大剂量造影剂后适当推迟手术(5d)低渗非离子型、低黏度造影剂肾毒性较小,Sachs,etal.JVascSurg.2010Seabra,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Englberger,etal.JThoracSurg.2011Medalion,etal.JThoraccardiovascSurg.2010,减少心脏手术创伤,10,双盲随机对观察100例心脏手术高风险患者评估围手术期静脉输注碳酸氢钠对心脏术后AKI的预防作用碳酸氢钠组碳酸氢钠(总剂量4mmol/kg)+5%GWl连续24h输注生理盐水组生理盐水(总剂量4mmol/kg)+5%GW连续24h输注观察术后5dSCr50%的患者比例,碳酸氢钠预防心脏术后血肌酐升高：1项初步双盲RCT研究,11,Haase,etal.CritCareMed.2009,碳酸氢钠组,生理盐水组,碳酸氢钠组患者心脏术后血肌酐25%的患者及发生AKI患者人数显著低于生理盐水组,12,P=0.009,P=0.004,Haase,etal.CritCareMed.2009,碳酸氢钠组,碳酸氢钠组,生理盐水组,生理盐水组,尿NGAL浓度变化,尿NGAL血NGAL比值变化,碳酸氢钠组心脏术后尿NGAL、尿NGAL/尿肌酐比值升高程度均显著低于生理盐水组,13,fenoldopam,评估非诺多泮对心脏术后AKI的预防作用观察80例复杂心脏手术(冠脉+瓣膜手术、双/三瓣膜手术、升主动脉手术)患者研究分组非诺多泮组：静注非诺多泮0.1g/kg/min(心肺旁路开始至术后12h)对照组：静注0.9%NaCl，推注时间及速度同上,复杂心脏手术患者输注非诺多泮的效应：1项前瞻性安慰剂对照双盲研究,14,Ranucci,etal.MinervaAnestesiol.2010,对照组AKI发生率显著高于非诺多泮组(10%vs0%,p=0.045),亚组分析(术后低心输出量患者)显示，对照组AKI发生率仍显著高于非诺多泮组(67%vs0%,p=0.045),15,回顾性分析前瞻性收集的324例择期心脏手术患者资料评估围手术期他汀类药物疗法对心脏术后AKI的预防作用,Billings,etal.JCardiothoracVascAnesth.2010,心脏术后早期他汀类药物治疗可能降低AKI发生率,16,p=0.02,0%,21%,27.4%,14.7%,p=0.046,AKI发生率(%),Billings,etal.JCardiothoracVascAnesth.2010,无论术前是否使用他汀类药物，心脏术后早期使用他汀类药物可降低AKI发生率,术前未使用他汀类,术前使用他汀类,术前使用他汀类,术前未使用他汀类,术后不使用他汀类药物,术后早期使用他汀类药物,17,荟萃分析共纳入共31725例心脏手术患者3项RCT、16项观察性研究预后指标30d全因死亡率、心梗、房颤、卒中、ARF,术前他汀类药物使用对心脏手术患者术后不良预后的作用：关于3000余例患者的1项荟萃分析,18,术前他汀类药物治疗有助于降低心脏手术患者早期全因死亡率(OR值0.57;95%Cl:0.49-0.67),术前他汀类药物治疗并不能预防心脏手术患者ARF的发生(OR值0.78;95%Cl:0.46-1.31),Liakopoulos,etal.EerHeartJ.2008,19,荟萃分析10项RCT研究，共1193例大手术患者(无造影剂使用史)评估围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗对手术患者死亡率、需透析治疗AKI发生率、ICU停留时间等的影响,N-乙酰半胱氨酸预防大手术后AKI的荟萃分析,20,围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗并不能降低大手术患者死亡率(OR值1.05;95%Cl,0.58-1.92),围手术期N-乙酰半胱氨酸治疗并不能降低术后需透析治疗AKI发生率(OR值1.04;95%Cl,0.45-2.37),Ho,etal.AmJKidneyDis.2009,21,心脏术后AKI的流行病学心脏术后AKI的发病机制及危险因素心脏术后AKI的预防心脏术后AKI的肾脏替代疗法,22,肾脏受损伤的时机明确严重脓毒症等合并症发生率较低手术创伤影响心脏泵功能，术后常伴有血流动力学不稳定血流动力学参数难以准确反映容量状况对容量过负荷耐受性差,RRT容量控制,RRT模式,RRT时机,RRT剂量,心脏术后AKI的特殊性,23,剂量与预后正相关剂量与预后不相关,Ronco2000Schiffl2002Saudan2006,Bouman2002Tolwani2008Faulhaber-Walter2009Palevsky(ATN)2008Bouman(RENAL)2009Honore(IVOIRE)2010,CRRT治疗AKI的剂量,24,多中心RCT研究，入组420例患者研究对象脓毒性休克伴AKI患者治疗方法血液滤过96h治疗剂量高容量(70ml/kg/h)vs标准容量(35ml/kg/h)治疗时机RIFLE分期损伤期主要终点28d死亡率,IVOIRE研究,25,两组患者的28d死亡率、90d死亡率差异均无统计学意义(p0.05),26,5.8.1每次RRT治疗前应制定剂量处方(未分级)，推荐经常评估实际RRT剂量以调整处方(1B)RRT应满足患者所需的电解质、酸碱、容量及溶质平衡(未分级)AKI患者行间断或延长RRT时，推荐实际剂量为每周Kt/V达到3.9(1A)AKI患者CRRT时，推荐实际剂量为总出液量(滤出液+透出液)20-25ml/kg/h，通常需设定更高的处方剂量才能达到(未分级),KDIGO临床实践指南-AKI,27,RRT对小分子物质的清除RRT对中分子物质的清除提高中分子物质清除率可能改善AKI患者生存率RRT对水分的清除容量过负荷影响AKI患者的预后,剂量评价指标应包括小、中分子物质清除率、水分清除指标，综合考虑水、电解质、酸碱及溶质控制,肾脏替代剂量的评估指标有待完善,28,心脏术后AKI的RRT处方剂量的靶目标值spKt/V1.4透析液+滤出液流量25mL/kg/h重视处方剂量与实际剂量的差异，定期监测、计算实际剂量注意前后稀释剂量的换算,心脏术后AKI的RRT剂量-建议,29,28d死亡率70ml/kg/h组：25/66(37.88%)35ml/kg/h组：29/71(40.85%)SOFA评分=12.3557%SAPSII评分=6678%90d死亡率70ml/kg/h组：37/66(56.06%)35ml/kg/h组：36/71(50.70%)患者实际死亡率低于预期死亡率RRT开始时机对死亡率的影响?,39.4%,53.2%,67%,IVOIRE研究中患者的死亡率,30,多数学者认为RRT时机直接关系患者预后AKI时RRT时机尚无统一意见现有研究结论不一致RRT的时机标准不一致症状出现时?(包括尿量?)生化指标或生物标记物达到阈值?(BUN、Scr、NGAL?)与收住ICU相关?(ICU入住时间?)RIFLE分期或AKIN分级?,AKI患者何时开始RRT？,因素众多/过程复杂没有指导性的共识,31,回顾性观察1264例心脏术后患者，其中64例AKI患者接受CVVH治疗早期CVVH组手术后连续8h尿量30mmol/l、Scr250mol/l或K+6.0mmol/l,早期血液滤过改善心脏术后ARF患者的存活率,32,早期组术后至CVVH开始的时间明显短于晚期组早期组患者院内死亡率显著低于晚期组,早期CVVH组晚期CVVH组,早期CVVH组晚期CVVH组,术后至CVVH开始的天数,院内死亡率(%),22%,43%,2.55天,0.78天,p0.001,p0.05,早期血液滤过改善心脏术后ARF患者的存活率,33,心脏术后ARF患者CRRT治疗的时机,34,比较不同开始时机的肾脏替代疗法(RRT)对ICU中AKI患者预后荟萃分析15项研究RCT2项、前瞻性观察4项、回顾性观察9项，共2684例患者,比较早期与晚期RRT治疗伴AKI的危重病患者：一项系统综述及荟萃分析,35,与晚期RRT相比，早期RRT患者的28d死亡风险显著降低(OR值0.45，p50%,尿量0.5ml/kg/hx6h,Scr2倍或GFR50%,尿量0.70),根据损伤时间及基线肾功能分层改善尿液生物学标志物对危重病AKI的早期诊断及预测,AUC,尿液标志物,43,合并AKI危重病患者的液体蓄积量、存活率及肾功能恢复率,伴容量过负荷者,无容量过负荷者,透析患者累积存活率,无容量过负荷者,伴容量过负荷者,无需透析者累积存活率,诊断AKI后住院天数,存活人数,存活人数,诊断AKI后住院天数,AKI容量过负荷患者60天累积存活率显著低于无容量过负荷患者，提示容量过负荷患者应提早开始RRT,多中心、前瞻性观察618例合并AKI的危重病患者,44,对溶质、容量的清除需求,清除需求清除能力,清除需求清除能力,清除需求：高分解代谢、营养支持、脓毒症、中毒、整体病情恶化等,暂不开始RRT,对溶质、容量的清除能力,清除能力：AKI病情恶化等,观察评估、预测,提早开始RRT,动态评估内环境紊乱对预后影响、评估RRT风险/获益,RRT开始时机取决于内环境紊乱的进展趋势及其对预后影响,45,患者入ICU,存在绝对透析指征?,出现AKI?,潜在的肾外血液净化治疗指征？顽固性容量过负荷顽固性脓毒性休克急性肝衰竭严重肿瘤溶解综合症严重电解质紊乱外源性及内源性毒物中毒等,临床状况的随访及重复评估,优化复苏治疗有效血容量心输出量平均动脉压腹内压停用肾损药物,评估AKI严重度及进展趋势疾病严重度及进展趋势对复苏治疗的反应,严重AKI？RIFLE-F或AKIN-3或无尿？,轻中度AKI？RIFLER或IAKIN1或2,开始RRT,考虑开始RRT,考虑血液净化辅助治疗,可能需要RRT的情况AKI快速恶化疾病严重程度快速恶化高分解代谢顽固性容量过负荷严重脓毒症允许性高碳酸血症肾功能难以短期恢复等,否,否,否,否,是,是,是,是,是,是,危重病患者RRT时机的评估流程,Bagshaw,etal.CritCare.2009,13:317,46,早期开始RRTAKIN分级1-3级均只是RRT开始的相对指征是否开始RRT需综合考虑基础肾功能、AKI病因强度及持续时间原发病严重程度合并症、并发症情况容量状态血流动力学状态出血风险等,关键是早期预测病情动态进展的趋势,AKI患者RRT时机的建议,47,荟萃分析9项研究1403例AKI患者,RRT起始时的模式对患者预后影响的差异没有显著意义,伴AKI危重病患者的CRRT与IRRT：一项荟萃分析,P=0.93,48,回顾性分析141例心脏术后ARF合并心源性休克的RRT患者心源性休克SBP90mmHg伴CI2.2L/min/m2伴PAWP18mmHgARF(AKI)FIFLE分期标准,心脏术后ARF伴心源性休克时CVVH治疗的评估,49,30天死亡率(%)30天内无需重症监护天数,CVVH组患者30天死亡率显著低于IRRT组，30天内无需重症监护天数显著多于IRRT组,两组患者病情严重程度类似,16天,7天,59%,42%,死亡率(%),无需重症监护天数,20,40,60,80,Vidaletal.EurJCardiothoracSurg,2009,18,17,39,36,21,18,病情严重程度,心脏术后ARF伴心源性休克时CVVH较IRRT更有助于改善预后,50,ATN与治疗的灵活性及可操作性,51,危重AKI时RRT时间的主要取决于以下因素的平衡：需要清除的总量(溶质、水分)-=实际治疗时间可能达到的清除速度,需清除量：高分解代谢、严重高钾或代酸、严重容量过负荷或需大量补液等，严重脓毒症?需清除量：内环境紊乱程度较轻,技术速度：血流量、置换/透析液流量、滤器/透析器清除效能等耐受速度：循环功能、能耐受的纠正高钾代酸速度,制约因素：人力、费用、长时间抗凝后出血等,心脏术后AKI时RRT持续时间,52,回顾性研究20例原位心移植术后AKI接受RRT患者延长每日HD(EDD)9例聚醚砜膜透析器，治疗时间8h/d延长每日HF(EDHF)11例高通量聚醚砜膜透析器，置换总量48L/d，治疗时间8h/d比较EDD和EDHF治疗心移植术后AKI患者的疗效及安全性,沈波、丁小强等，上海医学，2009,延长每日HD和延长每日HF对原位心脏移植术后AKI的疗效比较,53,两组患者透前的基线资料基本相当,54,EDD与EDHF疗效相当，但EDD费用更少,55,回顾性研究分析心脏术后发