特殊患者的血液透析技术及护理课件.ppt

1,特殊患者的血液透析技术及护理,四川省人民医院血透中心 文远飞,2,主要内容,第一部分 小儿血液透析技术及护理 一、概述 二、透析指征 三、透析方式的选择 四、血管通路 五、小儿血液透析的特点 六、小儿血液透析的护理要点 第二部分 老年患者的血液透析技术及护理 一、疾病特点 二、透析时机及血管通路的建立 三、血液透析特点 四、护理,3,第一部分 小儿血液透析技术及护理,4,一、 概述,儿童的肾替代治疗方法 主要是血透、腹透，肾移植三种 1967年儿童血透中心在美国成立，小儿血液净化治疗逐渐普及。,5,发达国家 几乎所有肾衰婴儿都接受腹透治疗 青少年肾衰患者接受血透或腹透治疗 许多患儿经过一段时间血透或腹透后行肾移植并且回归社会,6,我国小儿透析起步于20世纪80年代 由于小儿透析技术和经验方面存在差距 以及缺乏从事小儿透析的肾科医生和机构等原因 小儿透析主要在成人透析中心进行 小儿血液净化治疗有待在我国广泛开展,7,小儿血透具有一定难度 小儿处于生长发育阶段 其肾脏生理和血管通路的特殊性给血透治疗带来一定的难度 血液透析对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响 因此透析过程中的护理工作显得优为重要,8,二、透析指征,（一） 紧急透析指征 少尿或无尿3天以上 肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血疗 尿毒症脑病，尤其是癫痫发作者 急性中毒,9,（二）慢性肾衰小儿透析指征 对慢性肾衰来说 生化指标的改变比临床症状更重要 当儿童肾小球滤过率降为5ml/（min.1.73）时 就相当于年长儿童血肌酐884umoL/L 血浆尿素氛水平在决定初次透析时不太重要,10,具备以下任何一项都应重新开始透析 1、血浆肌酐：年长儿童884umoL/L 婴儿442umoL/L、尿素氮35.7 mmoL/L 2、血清钾6.0 mmoL/L，伴心电图异常 3、CO2CP10 mmoL/L或血磷3.23 mmoL/L 4、药物治疗难以纠正的严重水肿，高血压，左心衰竭 5、保守治疗伴发严重肾性骨症，严重营养不良及生长发育迟缓者,11,有条件时 向准备作透析的患儿及家长解释透析的必要性及注意事项 尽量提前建立动静内痿 早期充分透析的优点 可以预防了出现严重并发症 如左心功能衰竭，致死的高血钾，心包炎，外周神经病变等 也有助于纠正营养不良及生长发育迟缓,12,三、透析方式的选择,选择何种透析方式，血透还是腹透？ 目前没有标准尺度 受患儿年龄、体重、家庭经济能力、医院设备及技术等多种因素制约 一般认为对小儿为了避免对血液动力学影响选择腹透 大儿童选择同成人一样，由医院的设备和经验决定血透或腹透,13,一般原则 3岁以下，体重20的慢性肾衰小儿全部选择腹透 5岁以下首选腹透，有特殊情况时也可选择血透 6岁以上儿童建立动静脉内瘘比较方便可选择血透 但选择腹透对小儿生长发育更有利,14,四、血管通路,由于小儿血管细小，合作不好 建立有效的血管通道是血透成功的关键 小儿血透的血管通路同成人一样分为暂时性和永久性,15,（一）暂时性血管通路,包括直接穿刺法和静脉插管法 适用于紧急透析或需要做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者 一般选择肱动脉及桡A做直穿 静脉置管仍选择股V，颈内V及锁骨V,16,（二）永久性血管通路,常用部位：上肢 桡A-头V吻合 术后内瘘成熟期应足够长（1-6个月） 内瘘成熟期的护理指导同成年人对惧怕穿刺疼痛的小儿 穿刺前可局部应用麻醉药,17,五、小儿血液透析的特点,（一）透析器和透析管路 小儿血透中并发症 与透析器的面积，顺应性及管路内血液的容积有着密切的关系 小儿血容量约为体重的8% 一般透析器及透析管路内的血量不应超过患儿血容量的10% 如透析器面积过大，透析管路内的总容量过大 使体外循环量与患儿的体重不成比例 则容易产生因循环血量不足导致的低血压,18,当患者超滤受到限制，透析不充分时 可发生高血压，肺水肿 高效透析器易使患儿发生失衡综合征 因此，应使用预冲量小低顺应性，高清除率，高超滤系数的透析器 透析器的面积应根据体重来选择 体重20者，可使用0.2-0.4 体重20-30者，可使用0.4-0.8 体重30-40者，可使用0.8-1.0 体重40者，可使用透析器，小儿血液管路容量为13-77mL,19,（二）血流量 根据小儿年龄血流量50-200ml/min 婴儿 40-60 ml/min 幼儿 80-100 ml/min 学龄儿童 100-200 ml/min 体重 40 250 ml/min,20,（三）透析液流量 一般为500 ml/min ，婴幼儿为250 ml/min,21,（四）超滤量 一般少于体重的5%，婴幼儿少于体重的3%,22,（五）抗凝剂的应用 1、使用常规肝素抗凝 剂量为成人的一半量，常用首剂25-50u/ 维持量为10-25u/（ h），透析结束前30分钟停用 2、使用低分子量肝素抗凝 体重15者用1500u 体重15-30者用2500u 体重30-35者用5000u 注意有出血倾向者，应减少肝素用量或使用无肝素透析,23,六、小儿血液透析的护理要点,（一）心理护理 透析小儿不仅要接受长期依赖透析生存的现实 还得应付特殊治疗带来的问题 （如穿刺的疼痛、透析过程的不适、饮食的限制 与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等） 这些常常导致小儿情绪低落，精神抑郁,24,医护人员应尽量多与患儿沟通交流，成为他们的朋友 提高穿刺技术减轻患儿疼痛 做好生活护理满足患儿需求 对家属及较大患儿做好健康教育 告知疾病相关知识，透析的必要性 血管通路的护理方法，饮食控制知识等 鼓励患儿建立生活信心 强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动 应帮助患儿合理安排透析时间 与同龄儿童一样入学完成学业,25,（二）一般护理 1、根据患儿的情况采用不同的透析处方 包括透析方式，透析液的温度和浓度 了解患儿的一般情况 如体重、年龄、血压、体温、有无出血倾向，有无并发症等 确定使用何种透析器，血流量、超滤量、抗凝剂的种类剂量,26,2、患儿血管条件差，穿刺难度大 应由资深护士进行血管穿刺 尽量做到“一针见血” 有利于内瘘的保护并减轻患儿的恐惧心理,27,3、在透析过程中加强观察 常规要观察穿刺处有无渗血 管道安装是否妥当，有无扭曲和折叠 透析机运转是否正常 管路内血液颜色是否正常；血流量是否正常 血压脉搏和体温情况,28,应经常询问患儿有无抽筋，头痛头晕和胸闷等不适 患儿年龄小，往往对不良反应敏感度较低 不能做到出现不适时及时告知医护人员 因此应通过对生命体征的密切观察 及早发现一些不良反应的早期征象，及时处理,29,4、对于有低蛋白血症的患儿 可以在透析中使用人体白蛋白或输注血浆提高血浆胶体渗透压 对于严重低血压或严重贫血的患儿 可以增加预充液量或使用新鲜血预充体外循环系统 或在透析中使用开压药 对于因体重增长过多使心脏前负荷过重或伴有急性肺水肿患儿 应减少预充液量 对于对急性左心衰竭但不伴有高钾血症的患儿 可以先行单纯超滤,30,5、“干体重”的监测 小儿自我控制能力差，对水盐不能很好控制 透析间期食欲不佳，常并发营养不良 加之处于生长发育时期 随年龄增加或肌肉增长等“干体重”都随之变化 每次透析都应精确计算脱水量 防止容量负荷过高或因脱水过多导致血压降低,31,（三）营养管理 儿童处于生长发育阶段，新陈代谢率高，营养要求也高 而慢性透析小儿食欲不好，加之透析丢失营养物质 往往造成营养不良 有人认为透析儿童的生长与能量摄取有关，应高于同龄正常儿童 只有充足的热量供应才能保证机体利用摄入的蛋白质进行分解代谢,32,根据年龄性别和活动量 透析小儿所需热量40-60kcal/(.d)，婴儿达100 kcal/(.d) 以不受限制的碳水化合物为主 增加饮食中热量的摄入，如糖、果酱、蜂蜜、及脂肪类加花生油等 蛋白质需要量占总热量的8-10% 为1.2-2.5g/(kg.d).就应给予含多量必须氨基酸的高生物价蛋白 另应限制水、钠、钾摄入,33,（四）并发症及其护理 小儿血液透析的远期并发症和急性并发症与成人基本相同 远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良 急性并发症有低血压、失衡综合征、心血管并发症和抽搐等 其中以低血压和失衡综合征较为常见,34,1、低血压 小儿对血流动力学改变非常敏感 每次透析应遵循除水少于体重的5%的原则 婴幼儿少于3%或除水速度小于10ml/(.h) 其它原因有选用大血室容量透析器或血液管路，应用醋酸盐透析液等 应根据体重选择透析日和血液管路 透析中仔细观察生命体征，透析中最好配备血容量监控装置 回血时生理盐水不能过多（尽量不超过100ml）,35,当患儿血容量相对和绝对不足时 如重度贫血，低蛋白血症和较低体重（25） 血透时没有相适应的小透析器而只能用较大透析器时 可在透析前预充血液或血制品（如血浆或白蛋白）于透析器和管路中 可预防低血压发生，透析中低血压的处理主要是输注生理盐水或白蛋白,36,2、失衡综合征 若透析前尿素氮明显升高 或使用大面积高效能透析器都易发生失衡综合征 多表现为头痛，恶心、呕吐或癫痫样发作 主要原因为血液中的溶质（主要为尿素）浓度急速下降 而脑细胞、脑组织溶质由于血脑屏障未能及时消除 使血液和脑组织间产生渗透压差 使大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高,37,失衡综合征的预防 积极做好诱导透析 若透析前BUN71.4mmol/L,就应进行频繁短时间的透析处理 静脉滴注甘露醇1g/,也可静推高渗葡萄糖或提高透析液葡萄糖浓度 患儿发生呕吐时，应立即将其头侧向一边 如伴有神志不清，牙关紧闭 应用开口器撬开牙关，清除口腔内呕吐物，保持呼吸通畅,38,3、其他并发症 如生长发育迟缓，性成熟延迟，精神情绪障碍等 引起上术问题的主要原因是营养摄入不足，酸碱平衡失调 电解质紊乱及生长激素胰岛素等激素水平的紊乱 应根据具体情况给予针对性的治疗及护理,39,总之： 在小儿透析过程中 早发现，早处理是防治血液透析急性并发症的关键 加强对患儿及家属的宣教工作 做好饮食管理及采用个体化透析 是防治远期并发症，提高透析患儿生存率和生活质量的前提,40,第二部分 老年患者的血液透析技术及护理,41,前言： 随着社会及医疗条件的不断发展 我国已步入老龄化社会，进行血液透析的老年患者日益增多 老年患者往往都伴有心血管系统的疾病 故透析中更易发生低血压、心律失常等并发症 他们在精神上大多感到紧张和恐惧 作为护士，应了解每位患者的情况 通过对患者的关心、对病情的细致观察，减轻患者的痛苦 使每一位患者能顺利地完成透析治疗,42,一、疾病特点,老年尿毒症患者并发症多 透析中的急性并发症以低血压、和心律失常为主 慢性并发症以心血管系统疾病、感染、营养不良、脑血管意外、 恶性肿瘤和肾性骨病较常见 死亡原因主要为心血管疾病,43,老年尿毒症患者在透析前大多伴有 高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病 因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常 有部分患者在透析中会主诉腹痛 要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶,44,维持性血液透析患者在透析前往往已存在营养不良 进行血液透析后，营养不良则更为明显，其中老年患者更为突出 患者由于对透析不耐受导致透析不充分 伴有糖尿病、胃肠道等慢性病 或使用某些药物引起不良反应导致患者厌食，蛋白质摄入不足 透析中蛋白质丢失 这些是引起营养不良的主要原因,45,长期的营养不良会使机体的免疫力降低 引起呼吸系统、泌尿系统的感染率上升 维持性血液透析老年患者若由上呼吸道感染诱发肺炎、高热 会使病情加重，使营养不良的状况变得更为严重 导致患者对血液透析不耐受 如此恶性循环，使患者死亡的危险性大为增加,46,二、透析时机及血管通路的建立,对老年患者透析时机目前尚无一致看法 一般认为Ccr0.17mlS-1/1.73或血肌酐浓度707.2umolL 并有明显尿毒症症状Bun28.6mmol/L (尤其有较明显的水钠潴留，如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象) 有较严重的电解质失调(如血钾6.5 mmoIL) 有较严重的代谢性酸中毒(CO2CP684 mmolL)者 均应开始透析,2019/11/17,47,可编辑,48,慢性肾功能衰竭老年透析患者 在透析前46周应安排做内瘘术 使动静脉内瘘有充分的成熟时间 如需紧急透析而动静脉内瘘未建立 可以通过建立临时血管通路进行透析 如经皮静脉插管或直接进行血管穿刺,49,三、血液透析特点,(一)透析机器及透析器 老年患者因疾病的特殊性 在透析中极易引起低血压、抽搐等不适 应尽量安排超滤稳定、有可调钠功能的机型 伴有心功能不全、持续性低血压者 应避免选择大面积、高通量的透析器 一般使用面积为12的透析器,50,(二)血流量 不伴有慢性病的老年患者 血流量根据其年龄、性别、体重控制在200250 mLmin 伴有心血管系统疾病肺心病、持续性低血压者 血流量应控制在150180 mLmin 流量过快可加重患者的心脏负担，引起心律失常和心动过速等,51,(三)透析液浓度 根据患者在透析中存在的不同问题调节钠浓度 对于高血压的患者，可适当调低钠浓度 一般控制在138142 mmoLL 对于低血压、在透析中易出现抽筋的患者 可适当调高钠浓度，一般控制在142148 mmolL,52,(四)透析液温度 透析液温度一般控制在3637 对于持续性低血压的患者将透析液温度调到355365 因低温透析可以使患者外周血管收缩，对血压有一定的调控作用 对发热患者也可适当降低透析液温度 对于血压正常或较高，但在透析中易引起抽搐的患者 可将透析液温度适当调高，控制在37375 以减少透析中肌肉抽搐的发生,53,(五) 超滤量 根据患者体重的增长情况设定超滤量 若患者透析间期体重的增长超过了干体重的4 则应根据患者以往的透析资料决定超滤量 一般超滤率控制在500 ml以内 并根据患者透析中的情况和透析结束前1 h的血压适当增减超滤量 对个别水肿严重或伴有腹水或胸水的患者 可以通过单超来减缓透析对患者心血管系统造成的影响 促使水分排出,54,（六）每周透析的次数和时间 年纪较大的患者 一般不能耐受长达6 h的透析 所以大多安排每周透析3次，每次4 h,55,四、护理,（一）一般护理 1、病室环境应保持清洁，地面保持干燥，阳光充足 每天定时开窗通风，保持室内空气清新 保持室温在1820、湿度5060为宜,56,2、据患者的病情及需求让其采取舒适的卧位 保持床单位清洁、干燥 床单位做到一人一用一更换 3、做好基础护理，满足患者的合理需求 对生活不能自理的患者 应帮助其进食和饮水,57,4、做好心理护理 仔细耐心地向患者及家属讲解关于血液透析的基础知识 让患者了解血液透析的意义及注意事项 消除患者紧张、恐惧的心理，使患者能配合治疗 生活上给予患者无微不至的关心 用温柔的言语、和蔼的微笑感染患者 对患者的每一点微小进步都予以敢励 使老年患者感到医院的温暖，保持健康、乐观的心情 增强战胜疾病的信心和勇气,58,5、体重监测 老年患者的记忆力减退 往往在季节变换时由于衣物增减弄错了自己的体重 护士应陪同患者测量体重，并做好详细记录 对透析问期体重增长过快的患者应提醒其注意控制饮食,59,6、透析前询问 仔细询问患者有无出血倾向，合理选择抗凝剂 了解患者有无感染、发热，如有异常，先通知医生处理后再上机 根据患者体重增长情况及疾病的特点 设定超滤模式、超滤量、血流量和透析液的浓度等 给予患者个体化透析,60,7、加强永久性血管通路和临时性血管通路的护理 老年患者因某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性支气管炎等 食欲下降，而分解代谢增加 消耗了体内的蛋白质和脂肪的储备，引起营养不良 同时因尿毒症导致体内代谢和激素水平紊乱，故伤口不易愈合,61,老年患者大多伴有高血脂和肥胖 且疾病因管使患血管条件差，血管细、脆，易滑动 穿刺失败时易引起血肿，管壁修复较慢 这些给内瘘刺带来一定的难度 因此，穿刺时，要选择年资较长，技术较熟练的护士进行操作 有计划地选择动静脉内瘘穿刺点,62,老年人因精力不足、经济条件的限制、自身照顾不周 而不能做好个人清洁卫生，容易引起动静脉内瘘感染 因此，护士对其进行动静脉内瘘穿刺前 应先做好皮肤的清洁 观察有无血肿、内瘘是否通畅、周围皮肤是否完好 穿刺时，应严格执行无菌操作技术 认真执行操作规程，防止并发症的发生,63,使用临时血管通路前护士同样要做好皮肤清洁消毒 观察伤口有无参血，管道固定处有无缝线脱落、固定是否妥当 此外，还要做好患者动静脉内瘘及临时性血管通路的宣教工作 让其进行自我保护,64,8、给予吸氧 对伴有心肺疾病者，在透析开始时就可给予吸氧 9、保持呼吸道通畅 对于透析中出现恶心、呕吐者 应及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 10、在透析过程中严格执行操作规程 避免发生不必要的医疗差错 造成患者身体上和心里上痛苦,65,（二）密切观察病情变化，做好记录,1、在透析过程中加强观察 包括穿刺处有无渗血；管道安置是否妥当、有无扭曲和折叠 透析机运转是否正常； 管道内血液的颜色是否正常 患者的血压、脉搏和体温情况 经常询问患者有无抽畜、头痛、胸闷等不适,66,有些老人对不良反应的敏感度较低 出现不适不能及时告知医护人员 因此护士应通过对生命体征的密切观察 及早发现不良反应的早期征象，及时处理,67,2、在透析中，患者如需输血、输液，应严格掌握速度 为了使血液中的钾离子清除充分 输血应控制在透析结束前2 h结束 输液时根据不同的药物调节滴速，避免过快 一般控制在每分钟30滴为宜 用药时，密切观察患者有无输血反应、输液反应、药物过敏反应 以及用药后有何不适，如有异常应及时通知医生,68,3、透析结束后 对止血有困难的患者，应该帮助止血 告诉患者起床速度不要太快，避免发生直立性低血压 严密观察生命体征，待患者一切正常后才能护送出血透室,69,（三）饮食护理 护士应关心患者透析期间的饮食、起居情况 加强与患者的沟通，讲解有关的营养知识 告诉患者饮食多元化的方法，把握机会和患者家属沟通 告知家庭支持的重要性,70,对合并其他慢性病的老年患者 在饮食上要结合患者的不同情况，作出相应的调整 如患者伴有糖尿病，则应避免摄人含糖量过高的食物 主食以米、麦类碳水化合物为宜,71,（四）并发症的护理 老年血液透析患者的急性并发症及远期并发症 与常规透析患者的并发症基本相同 但由于年龄及疾病的特殊性 他们更易发生心血管系统疾病、透析失衡综合征、感染、营养不良、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症,72,1、透析失衡综合征 多见于首次进行血液透析的患者在透析过程中或透析后24h内发生 以神经系统症状为主的一系列症候群 如头痛、失眠、恶心呕吐和血压高等 开始2次透析时间一般为2h，血流量不宜过快 一般控制在150180mlmin 若患者在透析中出现上述症状 在无糖尿病的情况下，可以静脉推注高渗糖水,73,2、心血管系统并发症 心血管系统并发症是60岁以上的老年血液透析患者的常见并发症 也是最常见的致死原因之一 老年患者多患有缺血性心脏病、高血压和心脏传导系统疾病 导致心脏功能储备减弱 体外循环破坏了血流动力学的稳定性，增加了心脏的负担 透析中的低血压、体液及电解质的急剧变化、动静脉内瘘的形成 均是构成老年血液透析患者心血管系统并发症的诱因,74,（1）低血压 老年患者由于机体耐受力下降，多伴有心血管系统慢性病 在透析过程中极易发生低血压 应根据产生的原因认真分析，采取相应的防治措施,75,患者如在透析一开始就出现血压下降 可能与伴有心血管系统疾病或体外循环的建立、血流量过大致患者不能耐受有关 可通过减慢血流量、减缓超滤、增加预冲液量或使用新鲜血液预冲管道等方法减轻患者的不适，使患者顺利完成血液透析,76,如在透析过程中或在透析结束前突然出现 血压下降、打哈欠、恶心、呕吐、出冷汗、胸闷或伴有下肢肌肉痉挛 可能与患者透析间期体重增长过多 以致在透析时超滤量过多、速度过快有关 也可能是透析中进食过多所引起 应立即减慢血流量，减慢或停止超滤水分 补充生理盐水，待症状缓解后继续透析 但要注意控制补液量 避免因补液过多造成透析结束后体内仍有过多水分潴留 诱发急性左心衰竭。,77,对于在透析中经常出现低血压、抽搐的患者 通过适当调高透析液钠浓度能使患者顺利地完成透析治疗 做好饮食宣教工作 让患者知道饮食控制不佳而导致透析过程中出现各种并发症的危险性 使患者自觉遵守饮食常规 同时宣教患者在透析过程中避免过多进食,78,(2)心绞痛 由于体外循环的建立，患者可出现暂时的冠状动脉供血不足 在透析过程中突然出现胸骨后疼痛、胸闷 心电图检查可ST段压低，T波平坦或倒置 应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧，并通知医生 根据医嘱给予硝酸甘油舌下含服，待情况好转后继续透析 如症状不缓解，应立即停止透析治疗,79,（3）心律失常 在透析过程中，患者感觉心慌、胸闷，出现心动过速、心律不齐 严重者可以出现室性或房性心律失常 应立即减慢血流量及超滤量，或停止超滤，吸氧 针对病因给予抗心律失常的药物，严重者应停止透析,80,（4）高血压 多见于患者饮食控制欠佳，摄入过多水、钠；患者过于紧张 肾素依赖型高血压；透析液浓度过高；超滤不足 失衡综合征；降压药被透出 药物因素，如重组人红细胞生成素的使用等,81,加强宣教工作，使患者了解饮食限制的重要性 严格控制水、钠的摄人 每次透析都应完成透析处方 鼓励患者在透析间期按时服药，使高血压能得到有效控制 或改变透析方式，如进行血液滤过治疗 检查透析液的浓度是否过高 对在透析中有严重高血压的患者可以使用药物加以控制,82,（5）心力衰竭 患者突发呼吸困难，不能平卧，心率加快，血压升高 在排除高钾血症的情况下可以先给患者实行单纯超滤 然后改为血液透析，这样可以减轻心脏负担 给予患者半坐卧位，吸氧或必要时用50乙醇湿化给氧 积极控制贫血，平时注意充分超滤，及时拍胸片以了解心胸比例 特别在发热或患其他疾病后 应警惕因体重减轻引起的水分超滤不足 预防透