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【西药二】第五章：循环系统疾病用药（重点及习题） 特别注意以下内容为药师帮教研团队精心编写其他公众号如要转载请注明出处否则一旦发现，立即举报第五单元循环系统疾病用药第一节抗心力衰竭药主要药物：强心苷、利尿剂、醛固酮、阻断剂、ACE、IARB第一亚类：强心苷类正性肌力药机制抑制Na+,K+-ATP酶， Na+-Ca2+交换， Ca2+增多特点：1、无耐受性，唯一保持左室射血分数持续增加的药物。2、可缓解症状、改善临床状态；3、不足不能减少远期死亡率和改善预后。地高辛口服1、唯一FDA确认有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药2、更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。3、急性心力衰竭并非地高辛的应用指征；仅作为长期治疗措施的开始阶段发挥分作用。地高辛适应症1、急、慢性心力衰竭；2、心房颤动，心房扑动引起的快速心室率；3、室上性心动过速。注射液毛花苷丙1、增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。2、用于快速室率诱发慢性心力衰竭急性失代偿尽快控制心室率。不良反应1、胃肠道症状洋地黄中毒的信号，恶心、腹痛2、心血管系统心律失常、加重心力衰竭3、神经系统意识丧失、嗜睡、烦躁、神经异常4、感官系统色觉异常禁忌证除了心衰伴有房颤、房扑之外。药物相互作用跟各种药物合用，增加洋地黄的毒性。注意事项1、严格审核剂量。2、2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予3、1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用毒毛花苷K4、地高辛经肾代谢，肝功能不全可用5、低钾血症、低镁血症、高钙血症可引起地高辛中毒6、血清地高辛的浓度为0.51.0ng/ml相对安全。7、不能仅凭药物监测来调整剂量8、不能单凭药物浓度判定是否中毒，停用洋地黄后观察。第二亚类非强心苷类正性肌力药受体激动剂续静脉滴注易发生耐药性。1、多巴胺急性心衰，以及各种原因引起的休克；2、多巴酚丁胺多巴胺无效者。磷酸二酯酶（PDE）抑制剂：米力农、氨力农。1、机制提高心肌细胞内环磷腺苷（cAMP）水平而增强心肌收缩力，并扩张外周血管。2、仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。不良反应受体激动剂1、常见胸痛、呼吸困难、心律失常、心搏快有力2、长期用于周围血管病患者手足疼痛或发冷禁忌症多巴胺禁用于： 1、快速型心律失常者2、环丙烷麻醉者3、嗜铬细胞瘤患者。多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。磷酸二酯酶抑制剂，禁用于：1、严重低血压、循环血容量减少。2、严重肾功能不全。3、室上性心动过速和室壁瘤。4、急性心肌梗死急性期。5、严重的阻塞性心瓣膜病。6、梗阻性肥厚型心肌病。注意事项多巴胺1、应用前须先纠正低血容量；2、休克纠正后减慢滴速；突然停药发生严重低血压；3、有强烈的血管收缩作用，应选用粗大的静脉给药；如已发生液体外溢酚妥拉明。磷酸二酯酶抑制剂1、在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率。2、米力农应使用0.9%氯化钠注射液。第二节：抗心律失常药A类：奎尼丁、普鲁卡因胺 B类：利多卡因、苯妥英钠、美西律 C类：普罗帕酮、氟卡尼 类：普萘洛尔、艾司洛尔（受体阻断剂）类：胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程）类：维拉帕米、地尔硫（艹卓）（钙通道阻滞剂）类：腺苷、天冬酸钾镁和地高辛a类：奎尼丁、普鲁卡因胺广谱用于心房颤动与心房扑动的复律、室性心律失常b类：1、利多卡因急性室性心律失常 2、美西律慢性室性心律失常c类：普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常类：受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率1、窦性心动过速：尤其伴焦虑者、甲亢和2、交感神经兴奋相关的室性心律失常、运动诱发3、房扑不能转复心房扑动，但能减慢心室率。4、房颤转复为窦性心律。5、起搏器植入等具体药物选择性1受体阻断剂比索、美托、阿替洛尔阿替洛尔适于肺部疾病或外周循环受损的患者维地洛阻断、舒张周围血管拉贝洛尔还有舒张周围血管作用奈必洛尔激动3受体周围血管舒张III类用于治疗室上性和室性心律失常。胺碘酮具有所有四类的活性广谱。索他洛尔类。类 维拉帕米阵发性室上性心动过速1、可能影响驾车和操作机械的能力。2、不能与葡萄柚汁同服。3、器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血不宜使用最该掌握的内容A、窦性首选普萘洛尔（类）B、室上性首选维拉帕米（类）C、急性室性首选利多卡因（b类）D、慢性室性首选美西律（b类）E、广谱胺碘酮（类）共有不良反应1、心律失常：2、缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。3、折返性心律失常加重：C类风险最高。4、尖端扭转型室性心动过速：IA类；索他洛尔5、血流动力学障碍。具体不良反应1、美西律语音不清、视物模糊2、普罗帕酮口腔金属异味、狼疮样面部皮疹3、受体阻断剂支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征，掩盖低血糖反应、心动过缓、传导阻滞4、胺碘酮肺毒性、光过敏、甲状腺功能减退/亢进；严重消化系统不良反应：肝炎和肝硬化5、维拉帕米血压下降、负性肌力、肝转氨酶升高6、奎尼丁见口诀禁忌症1、美西律房室传导阻滞、心动过缓、病窦综合征2、普罗帕酮传导阻滞、心力衰竭、心源性休克、严重低血压、心肌缺血、心肌梗死3、受体阻断剂与不良反应相同、4、胺碘酮甲状腺功能异常、房室传导阻滞5、维拉帕米心房扑动、颤动伴显性预激综合征者、严重左心室功能不全和低血压患者。注意事项1、支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者可用比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔！原因？2、妊娠期间心房颤动首先地高辛和维拉帕米，无效受体阻断剂。3、停用受体阻断剂反跳现象。4、使用胺碘酮由于个体差异，多偏向小剂量5、胺碘酮的肺毒性应对停药、糖皮质激素治疗第三节抗心绞痛药概念1、心绞痛：冠状动脉粥样硬化，形成斑块，引起血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂缺血。2、稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。3、不稳定型：冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起4、变异型：由冠状动脉痉挛引起。第一亚类：硝酸酯类药适用于各种类型心绞痛。机制硝酸酯分解为一氧化氮，使钙离子从细胞释放松弛平滑肌特点1、降低心肌氧耗量。2、扩张冠状动脉和侧支循环血管，尤其增加心内膜下的血液供应。3、降低肺血管压力，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。4、轻微的抗血小板聚集作用。具体药物1、硝酸甘油起效最快，舌下含服2、硝酸异山梨酯中效。3、5-单硝酸异山梨酯吸收完全，无肝脏首关效应4、亚硝酸异戊酯起效快，用于急性发作。适应症1、硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯预防缺血发生2、硝酸甘油心绞痛，心肌梗死、充血性心力衰竭不良反应1、搏动性头痛；2、面部潮红或有烧灼感；3、血压下降、晕厥-反射性心率加快；4、血硝酸盐水平升高5、高铁血红蛋白血症禁忌证注：一般心肌梗死是适应症！1、急性下壁伴右室心肌梗死2、严重低血压（收缩压90mmHg）。3、肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。 4、已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。 5、颅内压增高。注意事项1、舌下喷雾起效更快，但不良反应更大2、发作频繁者静脉给药，不超过48h，以免耐药 3、缓解期缓释或长效制剂，如皮肤贴片、油膏剂4、长期抗缺血治疗应联合受体阻断剂或CCB5、含服时尽量采取坐位，防止发生体位性低血压。6、喷雾剂不宜摇动，屏住呼吸，喷于舌下，间隔30s7、不宜突然停药避免反跳现象。8、连用24h可出现耐药。克服偏离心脏给药方法9、1、舌下含服、喷雾、帖敷应有12h以上的间歇期。10、其它情况应保证8-12h的,无药或低浓度11、无硝酸酯覆盖的时段用受体阻断剂、CCB第二亚类：钙通道阻滞剂变异型心绞痛首选解除冠状动脉痉挛。选择性： 二氢吡啶类硝苯地平、拉西地平、尼卡地平非二氢吡啶类地尔硫（艹卓）和维拉帕米非选择性：氟桂利嗪和桂利嗪机制1、抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞松弛血管平滑肌改善心肌供血2、降低心肌收缩力降低心肌氧耗。临床应用1、变异型心绞痛，尤其是伴有哮喘和阻塞肺病者2、稳定型和不稳定型心绞痛也有效。3、高血压。4、外周血管痉挛性疾病雷诺综合征等。不良反应1、心脏抑制心脏停搏、心动过缓衰竭、传导阻滞2、过度扩血管低血压、面潮红、头痛、踝部水肿3、反射性交感神经兴奋心功能不全。4、牙龈增生。5、硝苯地平影响驾车和操作机械。注意事项1、CCB具有很强的血管选择性：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平冠心病和高血压。2、尼莫地平、氟桂利嗪和桂利嗪作用于脑血管3、预防脑卒中强度CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂4、CCB导致的水肿晨轻午重，处理应用氢氯噻嗪、呋塞米或联合应用ACEI5、老年人收缩压和舒张压均较高者应选用CCB。6、联合受体阻断剂和长效硝酸酯类抗心绞痛的首选。7、CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。禁忌证1、急性心肌梗死发作4周内。2、严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。3、窦房结功能减退和房室传导阻滞者。第四节：抗高血压药正常高值：120139 8089高血压：140 90一线降压药（5大类）1、利尿剂 2、受体阻断剂 3、钙通道阻滞剂4、ACEIXX普利5、ARBXX沙坦第一亚类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点1、唯一干预RAAS和缓激肽的双系统保护药2、可改善糖尿病蛋白尿，延缓肾脏损害3、保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症4、ACEI可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需应用。机制：1、抑制血管紧张素转换成血管紧张素2、抑制缓激肽降解扩张血管，保护靶器官功能3、改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。4、扩张动静脉，使心脏前负荷降低。5、缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量6、调节血脂和清除氧自由基。不良反应1、常见长期干咳（约20%）；2、胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；3、血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4、血管神经性水肿；5、味觉障碍（有金属味）。6、首剂低血压反应。7、高血钾。禁忌证1、血钾升高到6.0mmol/L时，应停用2、血肌酐增加50%时，应停用3、妊娠期、高钾血症、血管神经性水肿4、双侧肾动脉狭窄者注意事项1、血肌酐升幅30%不需停药2、血肌酐升幅30%50%，提示肾缺血，停用3、咳嗽、血管性水肿缓激肽增多引起处理应用血栓素拮抗剂、阿司匹林、铁剂4、卡托普利检测全血细胞计数，防止中性粒细胞减少第二亚类：血管紧张素受体阻断剂2010年中国高血压治疗指南推荐ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽特点1、拮抗血管紧张素与AT1受体结合2、逆转心肌肥厚；预防心房颤动电重构3、减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）4、改善高血压患者胰岛素抵抗5、促进尿酸排泄6、降压。7、肾保护、脑血管保护不良反应1、类流感样综合征2、心悸、心动过速、妊娠毒性3、水肿、血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。禁忌证双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。注意事项1、用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平2、大剂量应用可引起高钾血症第三亚类：肾素抑制剂阿利克仑1、直接抑制肾素：降低肾素活性，血管紧张素、水平2、不良反应严重低血压、皮疹、高钾血症。3、禁忌证肝、肾功能不全、肾动脉狭窄者肾病综合征者、肾性高血压患者4、用药监护宜餐前服用或进食低脂肪食物。 与ACEI联可致高钾血症第四亚类：其他抗高血压药1、利血平交感神经末梢抑制剂逐渐减少或耗竭2、可乐定、甲基多巴中枢神经系统，激动2受体甲基多巴：妊娠高血压首选药；特别适用于肾功能不良的高血压患者；长期使用可逆转左心室心肌肥厚。3、硝普钠小静动脉、微静脉均扩张，扩张静脉更强肼屈嗪仅扩张小动脉。硝普钠作用时间很短，必须静滴。高血压危象、高血压脑病、恶性高血压高血压合并心脏的急症嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；麻醉时产生控制性低血压；急性心力衰竭，急性肺水肿。4、哌唑嗪、特拉唑嗪阻滞1受体。适合老年高血压患并有前列腺增生者。改善胰岛素抵抗，同时对高脂血患者有利。 与受体阻断剂或利尿剂联合重度顽固性高血压不良反应1、利血平镇静、嗜睡、大剂量出现抑郁症2、甲基多巴口干、便秘、发热。3、可乐定口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。4、硝普钠急性过量反应：血压过低毒性反应：高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高：乏力、厌食等，重者可致死亡。5、哌唑嗪首剂低血压反应、眩晕、心悸、头痛等禁忌证1、.利血平溃疡者、抑郁症、妊娠期2、可乐定贴片禁用于对黏合剂过敏者。3、甲基多巴亚硫酸盐过敏、活动性肝病4、硝普钠代偿性高血压、先天性视神经萎缩。注意事项1、硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。2、大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。3、硝普钠应缓慢静滴、或微量输液泵，不可静脉注射，4、甲基多巴男性乳房增大；5、利血平停药后仍可出现阳痿、性欲减退第五节调节血脂药第一亚类：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂降低密度脂蛋白LDL-ch最强机制1、HMG-CoA还原酶抑制剂2、降低血总胆固醇TC3、降低密度脂蛋白LDL-ch最强4、降脂蛋白（Apo）B，、降低TG，轻度升高HDL-ch特点1、对抗应激。2、减少心血管内皮过氧化。3、稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。4、减少脑卒中和心血管事件。5、抑制血小板聚集。6、降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。7、血栓栓塞性疾病、脑卒中的预防。不良反应肌毒性肌痛、肌病、横纹肌溶解症；肝毒性肝脏转氨酶AST及ALT升高。其它胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征禁忌证1、胆汁郁积、活动性肝病、肝转氨酶AST、ALT升高者2、妊娠期。注意事项1、有广泛的首关效应，生物利用度不高。2、6规则剂量增加1倍，LDL-ch仅降-6%-3、肌磷酸激酶CK大于正常值10倍停药4、肝：（AST及ALT）大于正常值3倍停药。5、提倡晚间服用肝脏合成脂肪峰期多在夜间。6、普伐他汀适用于肝、肾功能不全者。7、氟伐他汀18岁以下不推荐使用。严格遴选适应证四类人群：1、确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。2、原发性LDL-ch4.9 mmol/L。3、4075岁、LDL-ch1.84.9 mmol/L的糖尿病患者。4、10年动脉粥样硬化性心血管病风险7.5%者。第二亚类：贝丁酸类药降低TG首选。不良反应1、主要胃肠道反应。2、肌痛、肌病、肝脏转氨酶AST及ALT升高3、胆石症、胆囊炎4、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑禁忌证1、严重肝、肾功能不全。2、胆石症及有胆囊疾病史者（可引起胆结石）。3、妊娠及哺乳期。高三酰甘油血症的治疗原则1、TG1.70 mmol/L改善生活方式基石。2、23个月后，若TG2.26mmol/L启动药物治疗。3、LDL-ch未达标者首选他汀类；已达标者低HDL-ch成为次级治疗目标首选贝丁酸类药、烟酸或-3不饱和脂肪酸。4、伴糖尿病者非诺贝特单药，或联合他汀。5、需要联合时首选非诺贝特。第三亚类：烟酸类属于B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时降脂。特点1、升高HDL-ch最强！2、降低载脂蛋白LP（a）唯一！3、降低TC、TG及LDL-ch。适应证1、高脂血症辅助治疗（除型外）。2、烟酸缺乏症糙皮病，等。也可用于血管扩张。3、接受肠道外营养，妊娠期妇女、长期服用异烟肼者4、阿昔莫司烟酸衍生物、作用时间长，可改善2型糖尿病患者血脂紊乱不良反应1、强烈的扩张血管2、少见肌毒性：肌痛、肌病；3、心血管毒性心动过速、心房颤动、体位低血压4、大剂量肝毒性：AST及ALT升高。禁忌证1、严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血2、儿童、妊娠及哺乳期。注意事项1、烟酸的强烈扩张血管缓解应用小剂量缓释阿司匹林，或每日服用一次布洛芬2、与他汀类药合用监测肝功能和肌磷酸激酶。3、监控肝功能、血糖、测血尿酸水平，严重痛风者禁用第四亚类：胆固醇吸收抑制剂依折麦布用于原发性高胆固醇血症。机制选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白（NPC1L1）活性，通过肠肝循环持续作用减少肠道内胆固醇吸收优点1、不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）；2、不影响胆汁酸分泌（如胆汁酸螯合药）、脂溶性维素及其他固醇类物质吸收；3、很少与其他药相互影响良好的安全性和耐受性。不良反应1、常见呕吐、腹泻、便秘、肝转氨酶AST、ALT升高；2、