再生障碍性贫血.ppt

谢谢你的关注,【概言】含义：由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭、造血干细胞损伤，临床以全血细胞减少、贫血、出血和感染的一组综合征。临床特点：全血细胞减少，贫血、出血和感染。分类：急性再障原发性再障慢性再障继发性再障发病情况：常见。年发病率0.74/10万，任何年龄，青壮年多，男多于女。,再生障碍性贫血,1,2019-11-12,谢谢你的关注,【病因和发病机制】一、病因（一）药物及化学因素首位病因。最常见于氯霉素、合霉素，抗肿瘤药和保泰松，其次，磺胺类、有机砷及抗癫痫药，偶有抗甲状腺药、西米替丁、肼屈嗪、氯丙嗪等。非药物化学物品以苯及其衍生物为多见。杀虫剂、农药、染发剂。一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如各种抗肿瘤药)；一部分与剂量关系不大（如苯、抗生素、磺胺药及杀虫剂等），而与个人的敏感性有关。,2,2019-11-12,谢谢你的关注,（二）物理因素电离辐射如X线、镭、放射性核素等，阻扰DNA的复制。（三）生物因素病毒性肝炎及各种严重感染能影响骨髓造血。原发性再障不少患者起病前有呼吸道病毒感染史。二、发病机制（一）造血干细胞减少或有缺陷主要机制。造血干细胞量和质的改变。体外培养集落形成单位显著减少，减少的程度与病情的严重性相关。造血干细胞在正常骨髓基质中不能增加或增殖能力显著降低。,3,2019-11-12,谢谢你的关注,（二）骨髓造血微环境缺陷骨髓的基质细胞分泌细胞外基质、释放造血刺激因子，支持和调节造血细胞的生长与发育。实验证明，再障患者基质细胞分泌造血因子的功能缺陷。少数患者骨髓移植后供体细胞不能很好的增殖，而改用骨髓基质细胞及其幼稚细胞移植可以使患者的骨髓恢复正常。（三）免疫机制异常部分再障患者T淋巴细胞分泌造血负调控因子，抑制造血干细胞增殖及分化。有的患者免疫剂治疗有效。（四）遗传倾向不是遗传性疾病。但某些LA型抗原的患者对免疫抑制治疗反应较好，某些再障患者对氯霉素及某些病毒具有易感性，可能与遗传因素有关。,4,2019-11-12,谢谢你的关注,【病理】1.骨髓病变造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。急性再障骨髓病变迅速而广泛。慢性再障则呈渐进性“向心性萎缩”，先累及髂骨，然后是脊突与胸骨；局部代偿性幼红细胞增生，红系细胞总量减少，质量缺陷。2.骨髓以外脏器的病变皮肤、黏膜、内脏出血（心、胃肠、肺、脑）。感染，以革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌为主。反复输血者可见含铁血黄素沉着。,5,2019-11-12,谢谢你的关注,【临床表现】一、急性型再障（重型再障型）急，迅速，出血和感染首发及主要表现。贫血进行性发展。出血，皮肤、黏膜出血广泛而严重，内脏出血，颅内出血。感染有发热、高热，皮肤、肺感染，口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，败血症。多数在一年内死亡。二、慢性型再障缓慢，以贫血为首发和主要表现，乏力、心悸、头晕等；出血轻，多限于皮肤黏膜；感染，以呼吸道感染为主。部分长期缓解以至痊愈，部分迁延多年。少数后期出现急性再障的临床表现，慢性再障急变型（重型再障型）。,6,2019-11-12,谢谢你的关注,【实验室及其他检查】1.血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织显著减少。急慢性再障程度、下降的速度不同。2骨髓象急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。慢性型不同部位骨髓象不一致，但至少有一个部位增生不良，巨核细胞很难找到。3骨髓活检和放射性核素骨髓扫描活检优于涂片。主要表现为红骨髓脂肪变。硫化99m锝或氯化铟全身骨髓照相可反映全身功能性骨髓分布，再障患者骨髓放射性摄取低下甚至消失。,7,2019-11-12,谢谢你的关注,【诊断与鉴别诊断】一、诊断1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。2.一般无脾肿大。3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检。4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。5.一般抗贫血约物治疗无效。,8,2019-11-12,谢谢你的关注,重症再障诊断标准：网织红细胞0.01，绝对值15109/L；中性粒细胞绝对值0.5109/L；血小板20109/L。二、鉴别诊断1阵发性睡眠性血红蛋白尿出血和感染较少见；溶血性贫血，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，糖水试验及酸溶血(Ham)试验呈阳性反应；尿中含铁血黄素，阵发性血红蛋白尿。2骨髓增生异常综合征(MDS)是一组单项或多项血细胞减少，骨髓增生活跃，造血细胞质异常的综合征。S骨髓细胞增生，至少有二系病态造血，染色体检查核型异常占2060。,9,2019-11-12,谢谢你的关注,3.低增生性白血病主要靠骨髓检查，原始细胞30%以上。4.其他血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、恶性组织细胞病。【治疗】一、病因治疗去除可能引起骨髓损害的物质，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。二、支持疗法对粒细胞缺乏者宜保护隔离，积极防治感染。输血要掌握指征，最好成分输血。,10,2019-11-12,谢谢你的关注,三、刺激骨髓造血（一）雄激素慢性再障首选药物。机制：促使肾脏产生红细胞生成素，促进造血干细胞增殖、分化。药物：司坦唑(康力龙)12mgd，分3次口服；安雄120160mgd口服；丙酸睾酮50100mg/d，肌肉注射；巧理宝250mg，每周二次肌肉注射。剂量大，持续时间长。不良反应：男性化，肝毒性等。对急性、重再无效。（二）其他药物一叶秋碱824mg/d,肌注，6月以上；莨菪碱。,11,2019-11-12,谢谢你的关注,四、免疫抑制剂适应证：年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。另外，环孢菌素A(CSA)、大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白。五、骨髓移植最佳方法。重型或极重型再障，年龄40岁，有HLA配型相符供者，首选异基因骨髓移植，长期存活率可达6080。六、造血细胞因子主要用于重型再障，促进血象恢复，必不可少的支持治疗。GCSF、GMCSF及EPO等。,12,