环咽肌失弛缓症的护理复件.ppt

环咽肌失弛缓症的护理,康复医学一科张秀华2018年12月,背景,吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌、食道结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。环咽肌失弛缓症是导致严重的吞咽障碍的原因之一。环咽肌不能完全松弛的病因包括脑干部位的病变，头、颈部恶性肿瘤,继发于放射及手术的瘢痕形成，插管后状态等。,环咽肌功能,防止食物返流到咽部吸气时阻止空气吸入胃部吞咽时，咽缩肌收缩，环咽肌舒张，食物顺利通过,下咽缩肌环咽肌食道上段括约肌食道近端,环咽肌失弛缓是指环咽肌不能完全松弛。临床表现：感觉喉咙中有块状物食物粘着于食道内呛咳口、鼻返流误吸反复肺部感染营养不良,诊断,吞咽X线荧光透视检查可明确诊断！（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS),吞咽X线荧光透视检查(VFSS),评估吞咽功能的重要检查可以发现吞咽功能的异常确定安全吞咽的方式确定治疗方案及代偿性策略,VFSS的优点,吞咽功能的标准检查侧位及前后位像微小误吸可以继续检查不但检查吞咽障碍的现象，还要探讨其机制误吸的时相及机制，如声门关闭不全等咽部滞留的原因，如舌根后缩无力等。,吞咽X线荧光透视检查(VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）,76%泛影匍胺溶液或钡剂调剂成流质及糊状食物各15-20ml，在X光透视下,在正位和侧位下观察患者口腔、咽的功能确定吞咽受损的部位。观察进食时有无滞留、残留、返流、误吸,环咽肌开放等情况。,环咽肌功能障碍(Cricopharyngeusdysfunction,CPD),环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛表现形式:松弛/开放缺乏松弛/开放时间不当松弛/开放不完全,吞咽动态造影,进食糊状食物可见：环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后,少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，此外：咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留,治疗前.,吞咽动态造影,进食糊状食物造影可见：环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，可见气管内食物流线,治疗,扩张治疗Dilatation,概念采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症中风、放射性脑病等脑损伤所致环咽肌痉挛头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化,传统扩张治疗工具,方法用不同直径的管子,通过食管上括约肌,使环咽肌逐渐扩张,使之张开。通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行(GIsorENTs)扩张管种类水银扩张管气囊扩张管,水银扩张管,气囊扩张管,导尿管球囊扩张术,球囊扩张术一般由医生、治疗师、护士合作完成此项治疗操作。扩张前准备：14号乳胶导尿管一条、生理盐水、石蜡棉球、纱布10ml注射器一个，直尺等扩张前先用棉签蘸1%丁卡因插入鼻孔以行局部黏膜麻醉。降低鼻黏膜的敏感性.术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,扩张前准备,X光造影下定位、标记,环咽肌下缘定位造影：76泛影葡胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。,环咽肌球囊扩张时定位造影：76泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在X光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。,扩张的程序：操作步骤,插管确定经食道入口并完全穿过环咽肌（约30cm)注水6-7ml拔出管有卡住感觉抽出适量水（如球囊内剩2ml）后上提自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水上下轻轻移动充分扩张狭窄的部位,扩张治疗,球囊扩张操作步骤：,由护士按插鼻饲管操作常规将14号导尿管经鼻孔插入食道中,并确定进入食道及完全穿过环咽肌(一般长度约30cm)后，将导尿管交给操作者原位保持。护士用注射器吸10ml生理盐水向导尿管球囊内注入5-8ml，使球囊扩张，顶住针栓防止水逆流回针筒。操作者将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用笔在导尿管鼻孔处作出标记，以作再次扩张治疗时的参考点。操作者嘱护士抽出适量水，根据环咽肌紧张程度，感觉球囊拉出时能通过但又有一定的阻力为适度，此时球囊恰好在环咽肌处，持续保持2分钟或操作者反复轻轻的向外提拉及交替放松导尿管，一旦有滑过感觉，或拉出阻力锐减时，表明球囊已滑过环咽肌，嘱护士迅速抽出球囊中的水，防窒息。操作者再将导尿管从插入食道超过环咽肌处，重复操作4-5遍。每天1次，每次约30分钟。球囊注水量每天增加0.5-1ml。术后给予地塞米松+-糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入，防止粘膜水肿，减少粘液分泌。,结合电刺激治疗,作用价值可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分,如脑电仿生治疗仪等适应证神经性吞咽障碍癌症(头、颈、肺)放疗前、中、后肌肉障碍(环咽肌)注意事项电极放置至关重要,神经肌肉电刺激（NMES）,颏舌骨肌的运动点位于舌骨上2.10.6cm，距离正中线0.80.3cm下颌舌骨肌和二腹肌前腹的运动点位于舌骨上2.30.6cm，距离中线2.20.6cm甲状舌骨肌的运动点位于甲状软骨上角的外下方,右侧颏舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹以及甲状舌骨肌的运动点,VitalStim电刺激治疗,电刺激器操作及技术参数电极按要求贴于不同解剖部位(舌肌、环咽肌及咽缩肌)采用双向方波，波宽700ms固定频率范围在30-80HZ刺激强度5-11mA边刺激边做空吞咽或边进食,结合间接训练,唇、舌、软腭功能训练冰刺激咽反射吞咽的模式训练咳嗽反射训练,结合进食指导,食物的调配进食的体位,体位,患者取躯干屈曲30仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部，辅助者位于病人健侧。这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。,易于口腔内移送和吞咽。其特征如下：,食物形态,结果,治疗前：进食糊状食物，可见环咽肌开放不全(部分失驰缓)，咽腔底部有大量食物聚集，患者反复多次吞咽后,少许食物才能通过食道上段入口进入食管中，食物进入食道入口后的流线变细，并有中断，如箭头所示。此外，可见咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷有食物滞留和残留,治疗后：15次球囊扩张术后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线续，未见中断，误吸消失。,治疗后:4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。,治疗前:进食糊状食物，环咽肌完全不开放(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留,咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线,总结,球囊扩张术可有效解除环咽肌痉挛；低频电刺激治疗直接刺激咽部肌群，强化肌肉力量，加强球囊扩张术的治疗作用；口腔的功能训练是进食的必要基础；专业的进食指导，选择适合的进食体位,食物的调配等也至关重要。,主要参考文献,导尿管球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症2例报告_窦祖林环咽肌失弛缓的诊断与治疗发展现