心房颤动的药物治疗规范化建议ppt课件

心房颤动的药物治疗（规范化建议）,房颤概述,70发生于器质性心脏病患者30无可察觉的心脏病和其他病因孤立性房颤（lone房颤）特发性房颤（idiopathic房颤）发病率随年龄递增：Framinghan研究20岁以前罕见5059岁0.5%8089岁8.8%22年累积发生率男性：2.2%女性：1.7%,房颤的后果,1）心功能不全较正常顺序房室收缩时CO减少25-30%2）栓塞脑栓塞，死亡或致残在非风湿性房颤年缺血卒中为5%，是非房颤病人的2-7倍1/6的脑卒中为房颤引起非瓣膜病房颤栓塞危险性是无房颤者5-7倍,房颤的病因,心脏本身：MV疾患：MI及MS高心病冠心病：冠造证实的冠心病中，约0.5-1%心肌病：10-15%肺心病：4-5%先心病：50岁的ASD约54%预激：20-25%心肌炎、心包炎,心外疾病：甲亢,房颤分类,一）根据持续时间分类：“三P”分类1.阵发性（paroxysm）：2-7天多24h可自行复律2.持续性（persistent）：48h多需药物及电复律治疗半年3.永久性（permanent）：多半年，长期存在，无复律适应症，不能转复二）根据病因分类：瓣膜性及非瓣膜性,房颤病人的临床评价,房颤的全面评价决定了它的治疗策略,最基本评价,病史和查体用于确定：房颤的症状临床类型（阵发性，持续性，永久性）初发症状，房颤的发病过程房颤的发作频率，持续时间，促发因素，终止方式已经治疗的药物反应合并的心脏病史，可逆的病因（甲亢，饮酒等）,心电图用于确定：节律（确定房颤）左室肥厚P波时限，形态，或f波心室预激束支传导阻滞心肌梗塞其它房性心律失常测量和随访药物治疗的RR，QRS，QT间期,胸部X线检查用于确定：肺实质的异常肺血管异常甲状腺功能初发性房颤心率难以控制或房颤转复后复发,超声心动图用于确定：瓣膜性心脏病左右心房的大小左心室大小和功能右室峰值压力（肺动脉高压）左室肥厚左房血栓（经胸超声敏感性低）心包疾病,其它附加检查,运动试验心率控制的评价（持续性房颤）重复运动诱发的房颤使用IC类药物时排除心肌缺血Holter监测和事件记录确定心律失常的类型评价心率控制效果,经食道超声心动图评价左房血栓指导心律转复心电生理检查评价宽QRS心动过速鉴别易合并心律失常（房扑，PSVT）房颤消融或房室结的阻断/改良,治疗策略,转复和维持窦性心律控制心室率预防栓塞性事件,转复和维持窦性心律,益处：1.消除症状2.改善血流动力学3.减少血栓栓塞性事件4.消除或减轻心房电重构,复律条件,（1）明显的基础心脏病病因已消除，如甲亢治愈（2）无心房明显扩大及房颤持续时间不太长（3）无栓塞史：无房室内附壁血栓,不宜复律,（1）左房50mm（2）病窦或房颤室率60次/分（3）心功能II级（4）房颤的f波各导联都小（5）血栓及甲亢征象（6）房颤半年以上,药物复律与电复律(1)二者都有效，电复律比药物复律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与复律方式无关(3)电复律需镇静、麻醉、药物复律无需麻醉(4)通常先选用药物复律，它的缺点有促心律失常作用,药物转复心律,48h内药物复律起重要作用48h药物复律成功率，电复律成功率较高药物选择：Ia、Ic及III类药物用于复律及维持窦律类药，胺腆硐使除颤阈值(defibrillationthreshold,DFT)索他洛尔、洋地黄、类药DFT影响维持窦律因素：左房体积、病程、原发心脏病、年龄、心功能状态及用药剂量,推荐用于超过7天房颤病人药物转复,药物给药途径推荐级别证据水平有效药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉aA依布利特静脉aA氟尼卡口服bB心律平口服或静脉bB奎尼丁口服bB效果较差或尚未充分研究普酰胺静脉bC索他洛尔口服或静脉A地搞辛口服或静脉C,7天的房颤复律推荐用药,药物给药途径推荐级别证据水平证明为有效药物多非利特口服IA氟尼卡口服或静脉IA依布利特静脉IA心律平口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA奎尼丁口服IIbB效果较差或尚未研究普酰胺静脉IIbC地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持,胺碘酮的副作用,低血压、心动过缓。甲状腺功能：功能低下或亢进占20%。角膜色素沉着：停药37个月基本可消失视神经炎停药视力恢复。肺毒性：1015%肺间质纤维化或间质性肺炎多见于维持量400mg/d以上者，每6个月照胸片一次，早期发现可避免，停药激素治疗。皮肤过敏反应：光过敏、皮疹。,因毒副作用停药者830%,药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量55岁，房颤发作持续3月。,抗房颤药物原则,在药物治疗前，必须确定是否有可逆的房颤促发因素（心源性或心外因素）。药物一般不用于初次房颤，很少发作且病人可以耐受的阵发性房颤。B-阻滞剂对运动诱发的房颤有效。对于特发性房颤可先用：Beta-blocker,也可用Flecainide,Propafenone和Sotalol。,Amiodarone和Dofetilide可做为替代治疗。Quinidine，Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone无效或有禁忌证。抗胆碱能Disopyramide对迷走性房颤有特效。Propafenone由于它的内源性拟交感作用不易用于迷走性房颤。,交感性房颤首选B-阻滞剂，次选Amiodarone和Sotalol。在单一药物治疗失败后，可选用联合药物治疗，常用B-阻滞剂，Amiodarone,Sotalol加用IC类药物。当病人伴有CAD和HF时，要注意药物的致心律失常作用，必须注意这些病人的症状：晕厥，心绞痛，呼吸困难等。,警惕非心脏药物引起的QT间期延长。须根据不同的药物进行监测：IC类药物QRS的宽度1min)，起效：5min；维持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血压，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：负荷2.5mg-5mgIV2min,；起效：5min；付作用：同上。(I),Propranolol：负荷：0.15mg/kgIV，起效：5min；付作用：低血压、AVB、心动过缓、哮喘、HF。(I)Verapamil：负荷：0.075-0.15mg/kg2min,；起效：3-5min；付作用：低血压、AVB、HF。(I)Digaoxin：负荷：0.25mgIV/2h至总量1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黄中毒、AVB、心动过缓。(IIb),控制心室率静脉给药方法(急诊),药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别硫氮卓酮0.25mg/kgiv2min2-7min5-15mg/h低血压、AVB、HFI艾司洛尔0.5mg/kg1min5min0.05-0.2mg/kg/min低血压、AVB、SB、HFI美多洛尔2.5-5mg/kg2min5minNA低血压、AVB、SB、HFI普萘洛尔0.15mg/Kg5minNA低血压、AVB、SB、HFI异搏定0.075-0.15mg/kg2min3-5minNA低血压、AVB、SB、HFI地高辛0.25mg/2h1.5mg2h0.15-0.25mg/dAVB、SBIIb*可给到3剂NA=notapplicable,房颤心室率控制的口服药物,Digaoxin：负荷：0.25mg/2h，2h一次至1.5mg；起效：2h；维持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：负荷NA；起效：2-4h；维持量：120-360mg/dBID-TID；付作用：同前；（I）Metroprolol：负荷NA；起效：4-6h；维持量：25-100mgBID；付作用：同前；（I）,Propranolol：负荷NA；起效：60-90min；维持量：80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：负荷NA；起效：1-2h；维持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前与地高辛交叉；（I）Amiodarone：负荷：800mg1wk，600mg1wk，400mg4-6wk；起效：1-3wk；维持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮肤着色、甲低、角膜着色、视神经损害、华法令交叉反应、致心律失常。（IIb),房颤控制心室率口服用药,药物负荷量起效维持量主要副作用推荐级别地高辛0.25mgq.2.h.po.到1.5mg2h0.125-0.375mg/d洋中毒、AVB、SBI硫氮卓酮NA2-4h120-360mg/d低血压、AVB、SBI美托洛尔NA4-6h25-100mgBid低血压、AVB、SBI普萘洛尔NA60-90min80-240mg/d分次低血压、AVB、SBI异搏定NA1-2h120-360mg/d分次低血压、AVB、SBI胺碘酮600mg/d7天1-3周200mg/d光敏、甲状腺、肺纤维化IIb400mg/d7天,控制心室率的药物,洋地黄类，钙拮抗剂，受体阻滞剂等洋地黄控制静息时的室率有效，对运动时室率无效对伴有心衰者作为一线治疗钙拮抗剂中维拉帕米和地尔硫为一线药维拉帕米可防止心房电重构受体阻滞剂可作为一线药，如普萘洛尔，阿替洛尔等心功能正常首选钙阻剂（维拉帕米）：5mg+20ml水iv；可口服或地尔硫：10mgiv继之静滴；可口服阻剂（倍他乐克）：0.1mg/kg20ml，iv，可口服心功能不全首选西地兰0.4mg+20ml水iv，后改口服地高辛,洋地黄对运动心率控制不理想，多需联合小剂量阻剂或钙阻剂，以安静时心室率控制在60-80次/分，活动时心室率90-115次/分左右为宜。预激并房颤：减慢房室传导的药物应禁用（钙拮抗剂，洋地黄）室率快者电复律室率不十分快I类或III类抗心律失常药(心律平70mg或胺碘酮150mgiv),推荐用于房颤控制心室率的药物,药物给药途径推荐级别证据水平地尔硫卓静脉A艾司洛尔静脉A异搏定静脉/口服ABBs静脉/口服B地高辛静脉/口服aB,预防栓塞事件,48h房颤中15%经食管超声心动图检查（transesophagealechocardiogram,TEE)证实存在左房内血栓，流行病学研究表明下列危险因素存在时，脑栓塞卒中危险性明显增高。,高龄6575岁心瓣膜病既往卒中史，TIA发作糖尿病高血压心衰左房45mmUCG示左室短轴缩短率25%TEE示左房血栓或自发声学显影(“烟雾”),伴危险因素的反复发作房颤及持久房颤者应常规应用华法令治疗。,非瓣膜病房颤血栓栓塞一级预防危险分层,资料来源高危指标中危指标低危指标