胃癌的基本机制ppt课件

胃癌,定义来源于胃腺上皮细胞的恶性肿瘤.流行病学消化道肿瘤中占第一位,全部恶性肿瘤中占第三位(男性:第一位:肺癌,第二位:胃癌)(女性:第一位:乳腺癌,第二位:胃癌)北方南方，沿海内地，平均死亡率16/10万/年日本、智利、俄罗斯、冰岛高发，美国、澳大利亚、西欧低发男性：女性231，中老年多见,1,病因与发病机制,1.Hp感染：活动性炎症、肠化、不典型增生；亚硝化2.胃的癌前变化粘膜癌前病变：肠化（大肠化）或异型增生癌前状态：a、慢性萎缩性胃炎伴肠化与不典型增生b、胃息肉（广基腺瘤型2cm）c、残胃炎（术后15年以上，尤其毕氏术后）d、恶性贫血、胃体型萎缩性胃炎e、胃溃疡（少数）f、巨大胃粘膜皱襞,2,3.环境因素与饮食：危险因素：霉变食物（含黄曲霉素）、咸菜（含硝酸盐）、烟熏及腌制鱼、肉（含苯并芘、硝酸盐）、过高钠盐；高纬度、高泥炭土壤、石棉地区、寒冷或潮湿、微量元素失衡降低发病因素：新鲜蔬菜、水果、乳类、蛋白质4.遗传因素种族、血型、家族性,3,基本机制,癌基因抑癌基因平衡失调：癌基因被激活抑癌基因被抑制胃粘膜上皮增殖凋亡平衡失调,4,病理好发部位：胃窦胃小弯贲门胃体全胃或大部分胃,一、大体分型（一）早期胃癌（局限于粘膜及粘膜下层的肿瘤，不论大小及转移与否）：日本学者分型型：（息肉样型或隆起型）15%型：（浅表型或平坦型）75%a隆起浅表型b平坦浅表型c浅表凹陷型型：（凹陷型或溃疡型）10%病理上：肠型、浸润型小胃癌、微小,5,（二）进展期胃癌Borrman分型,1、息肉型（型）2、溃疡型（型）：常见3、溃疡浸润型（型）：最常见4、弥漫浸润型（型）：狭窄、皮革胃5、浅表扩散型,6,二、组织学类型,1、管状腺癌：乳头状腺癌分化好2、粘液腺癌：胶质癌、印戒细胞癌分化好3、髓质癌（未分化腺癌）：分化差腺管少4、弥散型癌（未分化腺癌）：分化极差5、特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌Lauren分型：起源肠型：源于肠腺化生弥散型：与肠化生无关，源于粘膜上皮细胞Ming分型：生长方式膨胀型：细胞间黏附分子，相当于肠型浸润型：细胞间无黏附分子，相当于弥散型,7,三、转移与扩散,1、直接蔓延2、淋巴转移最早最常见胃淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连Virchow结3、血行播散4、腹腔内种植种植于卵巢Krukenberg瘤,8,临床表现,早期无特异性表现进展期：上腹痛、纳差、乏味、消瘦、易饱并发症及转移表现：伴梗阻（贲门及食道咽下困难，幽门呕吐）伴出血（呕血、黑便）转移至肺、胸膜、肝、腹膜、胰腺、骨骼体征：上腹肿块、转移体征,9,伴癌综合征：,1、血栓性静脉炎2、黑棘皮病3、皮肌炎,10,实验室检查,缺铁性贫血（失血所致），巨幼红细胞性贫血粪隐血持续阳性胃液分析2/3进展期胃癌为低酸或无酸癌胚抗原：特异性不强CEA、CA199、CA50、CA242、CA125、CA153、CA724,11,X线钡餐,气钡双重造影、压迫法、低张造影术等提高分辨率阳性：充盈缺损（隆起型），龛影（溃疡型），边缘不规则，粘膜皱襞中断、变形、僵直浸润型则变形、失去蠕动、甚则皮革胃,12,胃镜检查,目前最可靠的诊断手段（胃镜+粘膜活检），必要时0.5%美兰喷洒着色95%确诊率,尤以早期胃癌，X线易漏诊小于1cm小胃癌小于0.5cm微小胃癌普通胃镜看粘膜表面，超声内镜观察深度变化及腔外生长,13,诊断,一、X线，胃镜（加活检）二、警惕胃癌、及早或定期胃镜检查：1、40岁以上特别是男性、近期出现消化不良或突然呕血/黑便2、慢性胃炎伴肠化或不典型增生3、胃溃疡，五肽胃泌素刺激试验仍胃酸缺乏者4、胃溃疡经正规内科治疗2月无效（或溃疡增大），胃镜复查粘膜活检多块5、胃息肉2cm6、胃切除术后15年以上，每年定期胃镜复查,14,鉴别诊断,1.胃溃疡2.胃其他恶性肿瘤3.萎缩性胃炎4.胃邻近恶性肿瘤,15,16,17,18,19,20,21,并发症,1、出血一般为持续大便OB（+），5%可大出血2、幽门或贲门梗阻3、穿孔较良性溃疡为少，以溃疡型多见,22,治疗,一、手术治疗根治术：早期胃大部分切除（+淋巴结清除）进展期无远处转移者（扩大根治术+化疗）姑息术：伴远处转移者,23,二、化学治疗,用于辅助手术治疗（术前、术中、术后）药物：氟脲嘧啶（Fu）、丝裂霉素（MMC）、喃氟啶（FT-207）联合化疗（未手术根治者）MFMMC+FT-207FAMFu+MMC+ADMFAMeCFu+MeCCNU+ADMEAPVP-16+ADM+Cis-PPD,24,三、其他疗法,免疫增强剂：卡介苗、左旋咪唑、OK-432中药扶正抗癌药高能量静脉营养胃镜下早癌治疗（电灼、激光、微波、剥离切除），中晚期不能手术者内镜下治疗，贲门癌梗阻者内镜下置支架抗HP,25,预后,进展期胃癌：预后差，自然生存1年早癌：累及粘膜层95%5年生存率粘膜下层80%5年生存率进展期而无淋巴结转移6070%5年生存率有淋巴结转移20%5年生存率,26,预防,一级预防：祛除病因（多食新鲜蔬菜、水果、少盐、治疗癌前病变、抗Hp）二级预防：早期发现，及时切除。,27,原发性肝癌,定义发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。流行病学发病：14.5846/10万，死亡率为消化道肿瘤第三位高发区：江苏启东、广西扶绥（SUI）、亚洲太平洋沿海地区低发区：欧、美、大洋洲年龄：4049岁高发男：女为251,28,病因与发病机制,可能病因：1、病毒性肝炎：乙肝标志物90%阳性、丙肝亦有关，58%抗HCV阳性。可能为病毒整合。也可能为肝细胞损害，增生与不典型增生。2、肝硬化：合并率5090%，以乙肝、丙肝后肝硬化为多，通过细胞再生及不典型增生。酒精性肝硬化以欧美为高血吸虫病性、胆汁性、淤血性肝硬化则无关,29,3、化学致癌物：黄曲霉素（AFB1有强烈致癌作用，高发区AFB1污染重）亚硝胺类、酒精、偶氮芥类、有机氯、苯并芘、多氯联苯4、饮用水污染：有机致癌物、植物致癌物污染、饮地面水高发5、寄生虫：华枝睾吸虫胆管细胞癌,30,病理,（一）分型大体分型1、块状型：直径5cm，直径10cm为巨块型，可单个或多个，常见，易破裂2、结节型：大小数目不等，结节直径5cm，多伴肝硬化3、弥漫型：小结节弥散分布，伴肝小，肝功能衰竭，少见4、小癌型（小肝癌）：直径200g/L,8周4、AFP长期低浓度阳性，且与ALT不呈同步关系,诊断标准：,39,2、GGT-（-GT同工酶）用电泳法将GGT分出同工酶带，GGT-为肝癌特异性，特异性97.1%，敏感性90%，假阳性250g/L阳性，阳性率67%；良性肝病、转移性肝癌少数阳性。4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）110nKat/L，敏感性75%，特异性90%。,40,5、其他：1）酸性同工铁蛋白（AIF）2）醛缩酶同工酶A（ALD-A）3）5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5-NPD）特异性高，阳性率70%4）碱性磷酸酶同工酶（ALP-）特异性强，阳性率25%标志物中首推AFP，在诊断困难时（如AFP阴性者）则同时选择23种其他标志物检测,41,（二）超声：实时B型超声显像（2cm肿瘤）结合标志物彩色多谱勒血流成像（三）电子计算机X线体层摄影（CT）局灶性密度减低区或边缘模糊多发阴影1cm肿瘤（理论上）1cm小肝癌，阳性率87%,42,(五)放射性核素肝显像99m锝-植酸钠肝照相核素标记特异性抗体99mTc-PMT（六）磁共振显像（MRI）（七）肝穿刺活检（CT或超声引导下细针穿刺）（八）剖腹探查或腹腔镜检,43,诊断：早期诊断：高危人群（有肝病史或HBV、HCV阳性史者、35岁以上男性尤甚）肝癌普查（定期AFP+B超）排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝病、如AFP500ug/L，连续4周，或AFP200ug/L，持续8周，则可诊断。,44,1、继发性肝癌（转移性肝癌）：进展较慢，AFP多阴性，有原发灶2、肝硬化：与弥漫型肝癌鉴别较难，注意肝大、质硬大结节、AFP或AFP异质体阳性3、活动性肝病（急性、慢活肝、肝硬化活动期）AFP与ALT动态观察（同步或平行曲线，分离曲线）AFP异质体,鉴别诊断,45,4、肝脓肿：伴明显炎症表现（触痛、肌紧张、高热、WBC升高），液性暗区（B超、CT），可诊断性穿刺或诊断性治疗5、肝外肿瘤：邻近部位肿瘤呈上腹部肿块时，B超及AFP多可鉴别6、肝内良性占位：血管瘤、肝囊肿、包虫病,46,（一）手术治疗：有指征者均尽可能及早手术适应症：1、诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝2、肝功能尚可，PT50%，无明显黄疸、腹水、远处转移3、心、肺、肾、功能良好4、严重肝硬化者，肝切除量30%，中度50%或右半肝切除，,治疗,47,二步切除术：不适于切除的肝癌、转移或再复发等行肝动脉插管化疗、血流阻断术后缩小肿块，获第二次手术切除机会。,48,60Co+直线加速器局部或半肝移动条野照射，疗效好可放疗结合化疗及其他治疗或131I-抗肝癌单抗作导向（导弹治疗）+放射,（二）放疗,49,有效药物：ADM（阿霉素）、PDD（顺铂）、FT-207（喃氟啶）全身化疗效果差而副作用大肝动脉栓塞化疗（TAE）碘化油、明胶海绵+抗癌药，每46周重复一次，25次肝动脉灌注化疗（HAI）经皮穿刺酒精注射