心功能不全护理查房tppt课件

慢性心功能不全,2014年4月护理查房,1,病例,M6床：刘桂兰性别：女年龄：77岁入院诊断：1.冠心病PCI术后心律失常持续性房颤心功能II级(NHYA)2.高血压3级极高危组3.2型糖尿病4.慢性肾小球肾炎主诉：反复胸闷气促4年余，加重1天现病史：患者4年前因胸闷胸痛行PCI术，予前降支植入一枚支架，左回旋支植入两枚支架。今年2月因支架内再狭窄，予前降支植入3枚支架，现无明显诱因下出现气促不能缓解，为进一步治疗收入我科,2,病例,既往史：高血压病史4年余糖尿病病史2年余查体：心电图提示：房颤心律肺部听诊：两肺呼吸音粗，双肺散在湿罗音,心电图：异位心律，房颤，陈旧性前间壁心梗,3,实验室检查,4,辅助检查,5,入院后治疗措施,6,治疗方案,监测生命体征，动态随访心电图、心肌酶变化监测24h出入量完善相关检查抗血小板聚集：拜阿司匹灵、波利维降压：络活喜、蒙诺调脂、稳定斑块：立普妥扩冠：硝酸甘油利尿减轻心脏负荷：速尿、安体舒通补钾：补达秀减慢心律：康忻,7,护理问题,呼吸形态改变活动无耐力电解质紊乱体液过多潜在并发症,还有那些？,8,护理诊断,9,主要内容,10,P1气体交换受损,护理措施1）保持病室空气新鲜2）给患者取半卧位休息、持续吸氧,相关因素：与肺部感染有关,护理措施3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）按医嘱给药,11,P2心输出量减少,1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等,2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快准确记录24h尿量,3）药物的护理：使用利尿剂应注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。,相关因素：与心功能下降有关,12,P3活动无耐力,相关因素：与氧的供需失调有关护理措施：1)绝对卧床休息2)保持氧气导管通畅，及固定妥善，并做好鼻导管护理3)指导患者进行能够耐受的床上活动,13,P4焦虑,相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性3）多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属与患者多沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪4）合理安排护理操作的时间，以减少病人的打扰,14,P5生活自理缺陷,相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：1）加强生活护理和基础护理，保持各导管通畅，并妥善固定2）将呼叫器放于病人伸手可及之处3）经常巡视病房及时解决病人生活所需,15,P6有皮肤完整性受损的危险,2）协助翻身拍背，减少局部皮肤长期受压,1）保持床单位整洁无皱褶，保持皮肤清洁干燥,3）加强交接班，勤观察局部皮肤情况,与绝对卧床有关,护理措施,相关因素,16,P7潜在并发症,1.猝死2.心力衰竭,17,护理方案,心电监护一级护理专科护理基础护理心理护理饮食排泄活动及功能锻炼,18,概述,定义心功能不全又称心力衰竭，可由各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官，组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现的一种综合征,19,各种致病因素心肌收缩和（或）舒张功能障碍心泵功能降低心输出量绝对或相对减少不能满足机体组织代谢需要神经-体液调节活动异常,心力衰竭概念,心功能不全(cardiacinsufficiency),慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），简称心衰。,20,心力衰竭的分型,按发展速度急性慢性（以慢性居多）按发生部位左心右心全心衰竭按有无舒张功能障碍收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭,21,病因,22,心力衰竭诱因,23,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,24,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,25,心力衰竭-心血管疾病链的最后阶段,DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管疾病是一系列危险因素沿时间发展而成的。它以危险因素为开端，中间经过诸多病情发展，从而引发心力衰竭或猝死,26,临床表现,27,临床表现左心衰症状,咳粉红色泡沫痰,呼吸困难,(Dyspnea),劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,28,临床表现,右心功能不全,29,临床表现右心衰,症状体征,肝肿大浆膜腔积液,食欲不振恶心、腹胀,颈静脉怒张肝颈静脉返流征,浮肿,30,临床表现全心衰,左心衰右心衰,31,临床表现,左心衰竭以肺循环淤血和心排出量降低表现为主右心衰竭以体循环静脉淤血为主要表现全心衰竭以体循环淤血和心排出量减少的过程,32,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（一）,心功能分级（NYHA，1928年）级：体力活动不受限，病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解级：不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重,33,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（二）,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）A期：有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构异常或心衰表现B期：有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期：目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数降低和射血分数正常两类D期：即难治性终末期心力衰竭。采用药物治疗后，病人症状仍未得到改善或迅速复发，典型表现为休息或轻微活动即有症状，不能完成日常活动，常有心性恶病质表现，并且需要再次和（或）延长住院接受强化治疗,34,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（三）,6min步行试验轻度：步行距离426-550米中度：步行距离150-425米重度：步行距离150米,35,Killp法分级主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级分级症状与体征级：无心衰级：有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺中下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）级：心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、紫绀、出汗、少尿,心力衰竭诊断心功能不全的程度判断（四）,36,治疗要点,去除病因、诱因减轻心脏负荷增加心脏排出量抗肾素-血管紧张素系统相关药物B受体阻滞剂的应用,37,去除病因和诱因,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重心力衰竭：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,心理护理,体位,38,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,受体激动剂,不良反应,用药期间要进行心电、血压监测多巴胺避免漏出血管引起组织坏死，如发生局部可用含510mg酚妥拉明的生理盐水注射多巴酚丁胺副作用：出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安配制时不应与碱性溶液配合,多巴胺小剂量：15ug/kg.min静点，兴奋DA-R，有明显利尿作用中剂量：510ug/kgmin静点，兴奋1-R，强心作用大剂量：10ug/kgmin，兴奋受体为主，血压升高多巴酚丁胺增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快,作用,是治疗心力衰竭的常规药物,39,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,受体阻滞剂,常用药物,倍他乐克,抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷不适用于有明显血流动力学障碍的病人,作用,一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于50次分,用药原则,40,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,利尿药,增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状,水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等,1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2）严格记录出入量，体重和水肿变化3）密切观察不良反应4）观察利尿剂效果,护理,不良反应,作用,41,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,血管扩张剂,扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能,头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等,不良反应,作用,直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等,常用药物,42,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,正心肌力药,不良反应,作用,非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血量抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP酶细胞内Na+增多，Na+-Ca2+交换兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢,胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐神经系统表现：头痛、抑郁、无力、视力模糊，黄视或绿视等心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏血清地高辛浓度增加,43,围绕治疗的有关护理药物不良反应观察,正心肌力药,常用药物,快速作用类：毛花甙C（西地兰，lanatosideC）中速和缓慢作用类：地高辛,给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药,护理,44,洋地黄类,地高辛毛花甙丙（西地兰）毒毛花甙k洋地黄毒甙,45,Text,Text,Text,心脏反应,洋地黄中毒反应,46,洋地黄中毒的抢救配合,立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要临时起搏器,47,限制钠盐,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g）轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g)如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入,限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于11.5g/kg.d适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal热量，病情缓解后给12001500Kcal,饮食,饮食注意事项,48,低血钾,正常血钾3.5-5.5mmol/l低钾的原因1、长期进食不足2、使用排钾利尿剂、急性肾衰的多尿期、肾小管性酸中毒3、补液病人长期接受不含钾盐的液体或静脉补钾不足4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等5、钾向组织内转移，多见于大量输入葡萄糖和胰岛素或代谢性呼吸性碱中毒,49,补钾原则,不宜过多不宜过浓不宜过快见尿补钾,50,高血钾原因,进入体内的钾离子太多肾排钾功能减退，应用保钾利尿剂细胞内钾的移出高血钾临床表现无特异性最危险的是心搏骤停,51,高钾治疗原则,停止使用一切含钾的药物或溶液降低血钾浓度使钾离子转入细胞内阳离子交换树脂的应用：从消化道带走钾离子透析疗法有腹膜透析和血液透析对抗心律失常,52,护理措施,吸氧,围绕治疗的有关护理,调节一般病人：低流量25L/min吸氧；急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以酒精湿化肺心病病人：严格控制氧流量观察病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,皮肤护理,药物不良反应观察控制入量，减慢输液速度,53,护理观察急性肺水肿表现,严重呼吸困难，频率3040次/min，端坐呼吸咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰烦躁不安、恐惧面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔