脊髓损伤的定位诊韦宏宇讲解.ppt

脊髓损伤的定位诊断,定位诊断的意义,明确病变部位，有的放矢进行治疗，尤其是外科治疗明确定位，了解疾病的性质,如某患者一侧或两侧C3-T10脊髓节段痛温觉消失，触觉存在，上肢肌反射消失。定位：病灶在C3-T10脊髓节段的后角或前联合部位。如果数年病史无明显恶性进展，则基本推测为脊髓空洞症。,一患儿，发热后发生一侧下肢瘫痪，肌肉松弛，肌反射消失，知觉正常。病灶定位：腰脊髓灰质之前角，脊髓灰质前角炎的诊断基本可以成立。,定位诊断的要求,病灶是弥散的还是局灶性病灶是颅内的还是脊椎管内的椎管内的病变：定位应确定病灶的上界、下界、髓内、髓外、硬膜内、硬膜外髓内病变：确定病灶占据的范围颅神经损伤：确定核上、核性病变、核下周围神经病变：确定根性、神经丛、具体神经损伤,感觉系统及其病变综合征,感觉及其传导束感觉种类及其检查方法感觉系统各病变部位的定位诊断,感觉传导束,脊髓丘脑侧束,痛温粗触觉传导路,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合交叉,脊髓丘脑束(前束)(侧束),后角层,脊髓丘系,下橄榄核背外侧,内侧丘系的外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,边上升边交叉,上升12节段,痛温粗触,中央后回中上2/3，中央旁小叶后部,内囊后肢1.0丘脑中央辐射0.5,（第级N元）背侧丘脑腹后外侧核,脊髓丘系（脊髓丘脑束）,脊髓丘脑侧束（痛温）,脊髓丘脑前束（触压）,后角固有核(4、5层),（第级N元）,（第级N元）脊神经节,上升0.512节段,白质前连合0.6交叉0.4,皮肤,1.2,后根,1.2,1.2,1.2,0.2,0.2,周围突,中枢突,后角1、4、5层,0.6,0.6,0.6,答题示范和评分标准,边上升边交叉,生理功能：此束主要传导痛、温觉病变体征：此束损伤后，身体对侧病灶水平以下痛、温觉消失或减弱,脊髓丘脑侧束在脊髓内排列次序,外侧部分的纤维传导尾骶部和下肢的痛、温觉；中部传导躯干、内侧传导上肢及颈椎的痛温觉。该顺序一直保持到脑干。髓外病变向髓内方向发展，尾骶部和下肢先有感觉障碍，然后随着病变的进展，痛温觉障碍逐渐向上发展。髓内病变从灰质向外扩张，痛温觉障碍发展顺序与髓外病变相反，即自病变水平逐渐向下肢方向扩展。,脊髓丘脑前束解剖径路：与脊髓丘脑侧束相同生理功能：传导一部分触觉（另一部分由后索传导）。Foster研究，切除双侧脊髓丘脑前束，引起痒觉、搔扒觉及性感觉消退。病变体征：无特殊重要性。损伤时因后索存在，触觉仍存在,脊髓后索（薄束和楔束）,主要由后根纤维组成，大部分后根纤维进入脊髓后角内侧，分上下两方走行。,本体感觉精细触觉,传导路,损伤:感觉性共济失调,T45,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,后索,上肢、躯干上部,下肢、躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束、薄束,内侧丘系交叉（延髓）,内侧丘系,中线旁下橄榄核之间,贯穿斜方体,红核背外侧,丘脑腹后外侧核（VPL）,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,生理功能：1.脊髓后索的长纤维上行束传导意识性本体感觉（由于肌肉收缩而产生的冲动传入高级中枢，使人意识到肢体所在的空间位置及运动的程度，这就是位置觉和运动觉）。2.传导部分触觉。精细触觉，如两点辨别觉、触觉的精确定位。音叉振动觉（触觉）3.下行支是多触突反射（反馈）机制的传导纤维病变体征：同侧辨别触觉（两点辨别觉、触觉的精确定位等）、关节运动觉、音叉振动觉消失或减弱。单纯的轻触觉可以正常存在（如果脊髓丘脑前束存在），患侧手辨别重量及辨认物体的能力丧失。症状在手最明显，肢体次之，躯干最不明显。,后索纤维排列顺序,后索上纤维行由下部（骶、腰节段）来的纤维逐渐向内后斜行，延续于整个脊髓后索之全长。由较高（上胸、颈）节段来的纤维进入后索，居稍外侧，将下节段的纤维挤向内侧。因此，在颈脊髓和上胸段脊髓的后索外侧，内侧的纤维称薄束，外侧的纤维称楔束。在胸脊髓第6节段（T6）以上楔束才比较明显，而薄束则见于脊髓全长。,小脑的本体感觉传导束（非意识性深感觉传导路）（脊髓小脑束）从后根进入后角功能：将颈、躯干、四肢的肌肉收缩冲动传至小脑，由小脑反射性地调节肌肉运动，以维持身体平衡。,传导躯干下肢本体感觉,同侧背核（C8-L2）,脊髓小脑后束,旧小脑,楔束副核,部分纤维楔束,脊髓小脑前束,后角5-7层（腰骶膨大）,脊髓小脑前束,非意识性深感觉传导路,后角5-7层（颈膨大）,上肢颈部本体感觉,小脑上脚,小脑下脚,损伤:反射性共济失调,同侧小脑投射,头面部深浅感觉传导（略）,丘脑腹后内侧核,三叉神经节,三叉神经脊束,三叉神经感觉核,中央后回下1/3,内囊后肢,内侧丘系背侧,三叉丘系,头面部,(深)浅感觉传导路,感觉种类及检查方法,种类：浅感觉包括痛、温、触觉深感觉关节肌肉感觉（位置和运动感觉）音叉振动觉两点辨别觉压迫感觉重量感觉实体感觉：对物体的性质（温度、重量、形状、表面、大小）的各种感觉，在大脑皮层结合成对该物体一定的综合概念。,感觉障碍的种类,感觉消失感觉减退感觉过敏感觉分离：在同一个区域内单独有几种感觉障碍，而其他感觉正常。如脊髓空洞症的浅深感觉分离，脊髓后索病变的深感觉消失浅感觉存在等感觉过度：兴奋阈增高，对痛刺激没有异常强烈的感觉，对微弱刺激的辨别能力丧失，感觉不出轻微的触觉刺激，温冷觉消失。对痛觉刺激必达到很强的程度才能感觉到，从刺激到产生感觉有一段长潜伏期，一旦产生感觉即为强烈的暴发性疼痛与剧烈的不适，并不能明确定位。丘脑病变最常见。,感觉系统各部病变的定位诊断,周围型感觉障碍：不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍及反射障碍等。距离细胞体最远的肢体远端部位，往往最先发生异常。当病变仅限于某一神经的支干，也可发生该神经支配区以感觉障碍为主的表现。（如股外侧皮神经损伤）周围型感觉障碍常见如腕管综合征（CTS）、肘管综合征、颈椎病、颈后交感神经综合征、Horner综合征等。,根型和节段型分布的感觉障碍1.后根受损伤的症状：根痛。由于各节段存在交叉支配，单一神经根病变时，往往查不出客观的感觉障碍。根症状的典型而重要伴发现象是脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏或用力憋气时，疼痛或麻木加重。病变涉及后神经节时，发生带状疱疹。椎管内肿瘤、椎间盘突出、黄韧带肥厚可产生类似症状。2.脊髓后角及灰质前联合病变的症状：二者均可引起节段性感觉障碍，分布范围与根性分布相同。区别：脊髓后角及灰质前联合病变时为分离性感觉障碍（一部分触觉纤维绕过后角直接进入后索的白质传导束），该节段范围痛温觉消失，触觉存在。,后角与前联合病变时都引起节段性感觉分离，但两者区别：后角病变一侧节段性感觉分离，前联合病变双侧节段性感觉分离,脊髓后角和灰质前联合病变的最常见原因是脊髓空洞症，多在颈胸段脊髓，或在延髓。,传导束型感觉障碍表现为病灶水平以下全部区域内的感觉障碍1.脊髓侧索病变：病灶水平以下对侧（一直到骶尾节段分布区，即肛门、会阴部）发生痛温觉丧失。,脊髓丘脑束损伤所致，如果病灶从脊髓外侧方向发展，部分破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区域达不到病灶水平。如只从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部（即会阴）以上的几个节段的纤维，造成假性病变平面。这与脊髓丘脑束在髓内排列顺序有关。,脊髓丘脑束病理意义,颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。,“根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因两侧齿状韧带的牵紧，加压于脊髓两侧，使脊髓丘脑束由浅入深的逐渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上的上升性发展。在这些情况下，根痛的存在是判断病灶水平的一个相当重要的指征”,脊髓后索病变：在患侧病灶水平以下发生传导性关节肌肉和振动觉消失。触觉也可能受累，但不会完全消失。两点辨别觉的消失是后索病变的一个重要指征。,后侧索联合病变：？,半身感觉障碍1.脑干病变：延髓、脑桥部：病灶同侧面部感觉消失，对侧半身感觉消失。中脑部：病灶对侧（包括面部）感觉缺失2.丘脑病变：对侧半身感觉异常、半身疼痛3.内囊病变：同丘脑病变，但无丘脑疼痛或感觉过度4.大脑皮质后中央回区病变：感觉障碍分布范围不一致，感觉障碍常在肢体的远端部位，上肢的尺侧、下肢的腓侧较为明显躯干的感觉较能保持。出现单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点:出现精细性感觉（复合感觉）的障碍。(如形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等),运动功能及其病变综合征,分类随意运动锥体束不随意运动锥体外系统（包括小脑）根据生理解剖分类锥体束或皮质脊髓束及皮质脑干束（受损后产生上运动神经元瘫痪硬瘫）锥体外系（受损后出现肌张力变化和不随意运动）下运动神经元：脑干运动核、脊髓神经元（受损后产生下运动元瘫痪软瘫）,锥体系起源于大脑皮质的4区和6区（大脑前中央回）,4区：随意运动支配起主导作用支配四肢远端的肌肉,6区：调节随意运动张力作用。支配躯干和四肢近端肌肉,锥体系病变体征：在大脑皮质内，锥体系与锥体外系很大重叠，不易分清锥体系或锥体外系损伤，只有达到延髓尾端以后，锥体束损伤才产生比较单纯的锥体束体征。临床上将锥体系病变引起的瘫痪称上运动元瘫痪，严格来讲也含有锥体外系（6区纤维）损伤的表现。,锥体束病理意义,脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍锥体前束主要支配背部及躯干的肌肉。,运动障碍,上运动元瘫痪（硬瘫、痉挛性瘫、中枢性瘫）下运动元瘫痪（软瘫、萎缩性瘫、周围性瘫）,下运动元瘫痪,反射消失（减弱）肌张力减退肌肉萎缩,脊髓前角细胞（或脑神经运动核细胞）、脊髓前根、脊周围神经和脑周围神经的运动纤维受损害的结果。,上运动元瘫痪,肌张力过强腱反射增强联合运动：健康肌肉收缩时，患侧肢体反射性出现连带运动病理反射：上运动元瘫痪非常重要和恒定的体征,皮质运动投射区和上运动神经元径路（皮质脊髓束和皮质脑干束）损坏而引起,深反射增强、浅反射减弱、Babinshki（+）是锥体束完整性破坏的极精细的早期征象，也可见于损害还不足以引起瘫痪或不全瘫痪时。,上下运动神经元瘫痪的鉴别,下运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪组成脊髓前角脑神经运动核锥体束瘫痪范围较局限较广泛肌萎缩明显不明显肌张力降低增高腱反射降低或消失增强病理反射无有,脊髓病变的定位诊断,解剖：C1-4平对同序数椎骨C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。举例：C3和第三颈椎同高，C5平对第4颈椎高，T5平对第三胸椎高T10对第7胸椎高。,各传导束的生理功能？病变特征？,意识性本体感觉后索非意识性本体感觉脊髓小脑束痛温觉脊髓丘脑侧束触觉后索、脊髓丘脑前束交感、副交感侧角头颈肌共济运动、姿势反射内纵束视听姿势反射顶盖脊髓束随意运动（肌张力、运动效应）皮质脊髓束（锥体束）,脊髓受损时的特征,节段性和传导束性症状和体征。一般表现：三大障碍二个异常运动障碍；感觉障碍；膀胱、直肠括约肌功能障碍。反射异常；血管运动、内分泌及营养功能的异常,脊髓损害的横向定位,后根：受损的节段内各种感觉减退或消失，可有放射性疼痛。后角：产生同侧节段性分离性感觉障碍（即痛、温觉缺失而触觉及深感觉保留）。灰质前连合：产生两侧对称性节段性分离性感觉障碍。前根和前角：支配相应的肌节下运动神经元性瘫痪。侧角：植物神经功能障碍，引起血管舒缩、发汗立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。,脊髓半横贯损害,Brown-Sequard综合征病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失（后索受损），上运动神经元性瘫痪（锥体束受损），血管舒缩运动障碍（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索中下行的血管舒缩纤维受损）。病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤维在健侧后索中上行）。,脊髓横贯性损害,该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。当脊髓受到急性严重的横贯性损害时，如急性脊髓炎、外伤等，早期首先出现脊髓休克现象：弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射减退或消失，无病理征，伴尿潴留。,脊髓损伤纵向定位,高颈段（颈14）：四肢上运动神经元性瘫痪损害水平以下全部感觉缺失大小便障碍并有呼吸困难（C35两侧前角受损）或呃逆（膈神经受刺激引起膈肌痉挛）。可有颈枕部疼痛，屈颈时有向下放射的触电感（Lhermitte征）。,颈膨大（颈5胸2）：四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪（支配上肢的前角受损所致），下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，膀胱功能障碍则尿失禁，颈8及胸1节段侧角细胞受损时产生霍纳氏综合征。,胸段（胸212）：1.胸髓是脊髓最长,血液供应较差,而最易发病的部位（T4）。2.两下肢呈现上运动神经元性瘫痪（截瘫），各种感觉丧失，大小便障碍（尿失禁）、出汗异常。3.感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据。束带感，或环绕躯干的神经痛。,腰膨大（腰1骶2）：两下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或缺失，大小便障碍（失禁）。腰13受侵时产生下背痛并放射至大腿前内侧，累及腰5骶1时则产生类似坐骨神经痛的症状。损害腰24时膝反射消失而跟腱反射增强，损害腰5骶1时跟腱反射消失。,圆锥（骶35和尾节）：髓内病变的特点。四肢均无麻痹，马鞍区（肛门生殖器周围）感觉缺失，肛门及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，两下肢无明显运动障碍。神经根痛少见。,马尾：髓外病变的特点症状与圆锥相似，但早期常有剧烈的神经根痛，位于会阴、膀胱及骶部，并沿坐骨神经放射。症状和体征多为单侧或双侧不对称性，各种感觉均受损害而无感觉分离，可有下肢下运动神经元性瘫痪，膝及跟腱反射消失，大小便障碍（尿潴留、阳痿）不明显或至后期方始出现。,圆锥和马尾损伤的鉴别,圆锥（骶35、尾1）马尾（腰3尾1根）自发性疼痛少且不显著多而严重感觉障碍鞍状分布单侧或不对称感觉分离可有无运动障碍不明显下运动神经元瘫反射改变一般无膝及跟腱反射消失括约肌障碍早出现晚症状分布对称不对称,髓内外病变的定位,髓内髓外根性痛少见多见感觉障碍向下发展向上发展感觉分离有无肌肉萎缩明显不明显锥体束征出现晚出现早、显著尿潴留出现早出现晚,脊髓常见疾病的定位,后根后索：脊髓肿瘤、脊髓痨后索锥体束周围N：亚急性联合变性后索锥体束脊小脑束：遗传性共济失调前角：脊髓灰质炎、脊肌萎缩症锥体束：原发性侧索硬化、痉挛性截瘫前角锥体束：肌萎缩侧索硬化脊髓半切：脊髓压迫症、出血、炎症、外伤脊髓横断：急性脊髓炎、外伤、脊压症,脊髓病变定位诊断步骤,确定脊髓病变的上界：神经根痛、感觉丧失上界。每一个皮肤节段至少受三个脊髓节段的支配（除相应节段外，还有相邻的上一节段与下一节段），脊髓与脊柱之长度不同，因此，按感觉缺失水平的上界判断病灶上界时，尤其手术治疗时，脊椎必须向上推13节。确定脊髓病变的下界：首先根据反射变化，以反射亢进的最高节段推断病变下界。如膈肌麻痹（颈4）但肱二头肌反射亢进，则表示病变累及颈4，尚未累及颈56。此外发汗试验有时有确定下界的意义。,髓内与髓外病变的鉴别,硬膜下与硬膜外（以肿瘤为例）的鉴别,硬膜外肿瘤患病率20较硬膜下肿瘤患病率65为低。硬膜外肿瘤多为恶性，如肉瘤、转移癌。硬膜下肿瘤多为良性，如神经纤维瘤、脑膜瘤。硬膜外肿瘤发病急，早期可有根痛症状，很快出现瘫痪。硬膜下肿瘤病程缓慢，根痛症状存在时间较久。棘突叩击痛（椎痛）主要见于硬膜外肿瘤或病变，而脑脊液冲击征在硬膜下肿瘤时出现得早，且比较明显。疼痛随体位变化多为硬膜下肿瘤，硬膜外时少见。硬膜外病变时X线平片常有椎体破坏、椎旁阴影等明显变化，硬膜下病变时或无明显变化，或仅有椎间孔增大。,病例讨论,女，32岁，颈后疼痛，咳嗽时向左侧头部放散，此后逐渐出现左手指麻木感，二个月后右手出现同样的感觉并向双上肢放散，半年后两脚开始出现麻木感并向上蔓延，入院时左上下肢无力，逐渐加重已经三个月，近2个月来感到呼吸不畅，咳嗽费力，近1个月来大小便费力。颅神经无阳性体征，双侧二头肌腱反射亢进，左侧明显，左膝腱反射亢进，双跟腱反射活跃，腹壁反射未引出，双Babinski（），左侧C3以下痛温觉减退，深感觉消失，右侧C3以下痛温觉消失，深感觉稍差。,上界：颈后疼痛，C3以下感觉障碍，四肢上运动元运动障碍,颈3附近,下界：肱二头肌反射双侧皆亢进，考虑,未超过颈6,髓内外：麻木症状自下肢向上发展,脊髓丘脑束中由下肢来的