感染预防和控制：如何减少医院性感染

感染预防和控制：如何减少医源性感染本单元已被认可，作为英国皇家内科医师学院联盟 (Federation of Royal Colleges of Physicians) CPD 项目的一个外部学分。关于作者Thomas Haustein 是英国伦敦大学学院医院 (University College London Hospitals) 临床微生物学的一名专科主治医生。Geoff Scott 是英国伦敦大学学院医院临床微生物学的一名主任医生。我们为何要撰写本单元作为微生物学家和感染控制医生，我们每天会面对在院内获得感染的患者。 不可避免的是，相比其他任何医院专科医生，我们遇到这类患者的情况要多得多。 如果患者发生威胁其健康状况的感染，则可能逆转其在院内取得的良好疗效。在您的工作期间，您有许多机会来阻止病原体的传播。 许多医生不能很好地遵循感染控制措施，与其他医护工作者相比，医生的依从性往往更差。1 如果所有人每次都能遵守感染预防和控制的几个简单步骤，大量的院内感染本可以避免。我们撰写本单元的目的是提醒您作为一名医生，您有可能导致本应得到帮助的患者发生感染，并告诉您该如何减少这种风险。 院内的患者处在一个新的环境中，并与许多陌生人接触，因此在院内保持较高水平的卫生条件十分必要 手部卫生较差是微生物传播的主因 使用抗生素可促进细菌耐药性。 开处方前请斟酌，并定期检查所开处方 减少院内感染的五种主要方法包括： o 严格的手部卫生o 了解隔离患者的时机、原因和方式o 预防与有创设备相关的感染o 谨慎使用抗生素o 对患者共用的设备进行有效消毒。什么是医源性感染？医源性感染通常被称为院内感染。 特指患者在住院期间获得的感染，也包括在医院工作人员之间的职业感染。2 院内感染有多常见？院内感染十分常见。 2006 年在英格兰各急诊医院开展的一项点发病率调查发现，8.3% 的住院患者因住院发生感染。 在重症监护室，发病率更高，达到 30%。3 有哪些最常见的医源性感染类型？最常见的医源性感染类型包括2： 使用导尿管导致的尿道感染 手术部位感染 肺炎院内感染的后果如何？院内感染可导致4： 住院时间更长 额外的检查和治疗 治疗费用增加 对患者造成不适和困扰 发病率和死亡率升高 公众对违规机构的认识偏见。根据 2006 年发布的卫生法，如果患者、医护工作者或访客可以证明在院内获得感染并因其受到伤害，他们可以要求损害赔偿（例如收入损失）。5 感染控制的目标多数这类感染可以通过采取简单的措施进行预防。 感染控制小组致力于减少院内感染并阻止将感染带入医院。为了使感染控制起效，整个机构和所有医护工作者都应参与。 作为一名医生，在日常工作中通过采取必要的感染预防和控制措施来保护患者免受院内感染是您的日常职责。6 血液感染。发生院内感染的原因？感染控制小组使用的策略是基于： 感染传播的概念 了解哪些微生物经常导致院内感染。免疫系统健康的人群在粘膜和肠道带有许多细菌，但不受任何伤害。 这些微生物包括： 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟氏菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 梭菌属，包括艰难梭菌 鲍氏不动杆菌 白色念珠菌。 微生物和寄主相遇时，决定这种相遇是否导致感染（即具有致病性）的两个因素为7： 寄主易感性（与免疫抑制程度有关） 微生物毒力（与微生物在寄主内造成伤害的相对能力有关）金黄色葡萄球菌即是一种毒性相对较高的微生物。 通过毒性酶（毒力因子），金黄色葡萄球菌在健康人群中也可导致疾病。 表皮葡萄球菌（凝固酶阴性葡萄球菌）是一种低毒力菌，不会影响抵抗力正常的人群。患者易感性越高，微生物致病所需的毒力越低。 比如，表皮葡萄球菌在植入心脏机械瓣膜的患者中可引起致命性感染。发生院内感染的原因有： 寄主易感性增加 患者在医院环境接触新微生物。寄主易感性增加在医院环境中，患者对感染的易感性往往更高。 该易感性取决于患者所患疾病和接受的治疗。 寄主的抵抗力可因如下原因受损： 年龄 - 非常年轻或年老 疾病，如糖尿病或白血病 药物治疗，如类固醇 插管、导管、引流管或手术切口导致皮肤屏障破坏（通过针刺受伤也可能使工作人员感染） 插入导尿管或气管内导管 植入假体材料，如心脏瓣膜。由于易感性增加，患者自身细菌（作为患者正常菌群的一部分，这些微生物在患者入院前即存在于患者体内）可能会构成危险并导致感染。 例如，插管导致的感染可以由患者自身皮肤菌群引起，而在肠道手术后，肠道细菌可能成为致命性全身性感染的病源。接触微生物增加患者在入院的那一刻起即接触到新的微生物。 这些微生物对医院环境高度适应，往往对抗菌剂具有耐受性。 许多旨在帮助患者的活动也使得医院病菌有机会在患者间进行传播。手与医护工作者的手部进行直接接触是向患者传播新微生物的最有效方式。8 医护工作者手上携带有 4万0 到 5百万 个微生物。9 我们表皮的较深层长期定植有低毒力的革兰氏阳性菌，如凝固酶阴性葡萄球菌和棒状杆菌。10 这就是常住菌群。 通过触摸和处理患者或病房内受污染的表面，我们的手即获得浅表性暂住菌群，其中包括更容易导致感染的细菌，如金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、肠球菌、艰难梭菌及铜绿假单胞菌。9 11 如果您在触摸患者前未对手进行消毒，您可能会转移这些微生物，这些微生物可能会在患者身上定植，并可能进而造成伤害。医院病房英国的医院病房通常十分繁忙，患者流动性很高。 这使得微生物传播的机会十分充足。 环境清洁度往往不够好。12 不管医院清洁度如何，患者的接近程度足以促进流感病毒和结核分枝杆菌的空气传播。13 皮肤患者的皮肤可能定植有耐药性病原体，这些病原体附着于皮屑上脱落到环境中（数量达每天 106）。8 可与环境中的其他患者或照护者直接接触。感染控制如何起效？控制感染的干预措施可以把影响院内感染频率和严重程度的三个因素作为目标： 病原体传播 寄主易感性 微生物毒力和抗生素耐药性。病原体传播感染预防和控制的主要焦点集中在减少微生物在人群间的传播。 在感染爆发或是某些高度感染性或毒性病原体（如诺如病毒、甲型流感病毒或急性严重呼吸道综合征病毒）被引入医院时，预防或阻止其传播尤其重要。寄主易感性您仅能有限地改变患者对感染的易感性。 患者因基础疾病或接受的治疗更容易被感染。 您可以通过如下方式使患者的易感性下降，从而预防感染： 考虑任何手术是否是必要的。 每次您对患者的皮肤造成破坏时，无论是插入导管还是进行手术，您就是在破坏患者抵抗感染的最基础机制之一 采取简单的措施，如一旦不再需要，立刻拔除导管或中央静脉导管 避免使用不必要的抗生素，因为它们可诱发耐药性微生物的定植及艰难梭菌或真菌感染。微生物毒力和抗生素耐药性您无法改变微生物的内在毒力。 然而，您可以通过不使用不必要的抗生素来限制其对抗菌剂耐药性的产生。14 减少院内感染我们现在将介绍感染预防和控制的五种主要措施，您必须将它们整合到自己的日常工作中。 如需完整的指南，您可以参见感染控制手册。6 为了减少院内感染，您需要： 保持严格的手部卫生，尤其是在接触患者前 了解隔离患者的时机、原因和方式 预防与导管相关的感染 谨慎使用抗生素 确保对患者共用的设备进行有效消毒。保持严格的手部卫生在医院，医护工作者的手是传播微生物的主要途径。 因此，手部卫生较差是耐药性微生物扩散的主因。 保持手部卫生被认为是减少医源性感染最重要的措施。 然而，手部卫生的依从性通常远低于 50%，有时甚至低至 5%。9 保持手部卫生的方法包括2： 用肥皂和水洗手 用包含抗菌成分（如葡萄糖酸氯已定）的清洁剂洗手 使用抗菌洗手液，如酒精凝胶或包含抗菌剂的酒精溶液 外科手消毒。10 前三种措施可减少浅表性暂住皮肤菌群，该菌群往往含有更多毒性微生物。用肥皂和水洗手可以洗除污物并减少松散粘附的暂住菌群。 这包括细菌孢子，如艰难梭菌。 经常洗手不受欢迎，因为耗费时间，而且如果重复进行可能损伤皮肤。9 与普通肥皂相比，用包含抗菌成分的清洁剂洗手可以更有效地减少细菌定植，也可能会有消毒剂的残留效应。 然而，这种方法的缺点和用肥皂和水洗手一样。相比洗手（即使使用抗菌肥皂），使用酒精性溶液可以更有效地减少细菌计数。 它们的使用更加省时，起效更快。10 极少发生皮肤刺激性，而且如果工作人员使用包含润肤剂的洗手液并间断地为皮肤涂抹保湿霜，发生皮肤刺激的可能性将进一步降低。 然而，酒精性洗手液对细菌包子的活性较低，例如，艰难梭菌和无包膜病毒（如诺如病毒、轮状病毒、鼻病毒及甲型肝炎病毒）。9 酒精可以与如氯己定等抗菌剂联用。外科手部消毒是达到手部卫生最彻底的方法。 除了杀灭所有暂住菌群，它也可以减少皮肤常住菌群。10 如何正确清洁双手无论使用何种手部卫生方法，您必须处理整个皮肤区域，包括指尖以及指间部位。 如使用酒精凝胶，您需要使用足够量，以便您的双手被产品覆盖足够长的时间。 您需要用力擦拭双手直至变干。 摩擦可以增加抗菌效果。长袖、腕表、手饰、长指甲或人工指甲会影响良好的手部卫生，因为其造成手和手腕的某些部位无法清洗和消毒。 戒指和手表下皮肤处藏匿有大量微生物。15 请卷起衣袖，取下手表或手饰，并保持短指甲。 用防渗敷料覆盖皮肤的伤口及擦伤处。手套病房中使用的手套保护的更多的是保护穿戴者，而非患者。 非无菌手套可以减少您双手的污染。 在任何时候接触血液、排泄物、粘膜、非完整皮肤或任何感染性材料时，您均应戴上手套。然而，手套不能替代手部卫生。 病原体在手套被戴上时从手转移到手套，更重要的是，在取下手套时，来自患者的细菌即被转移到手上。9 手套在使用期间也会被污染。 如果在触摸如门把手、计算机键盘时您仍戴着被污染的手套，您很有可能传播了病原体。 因此，在接触每一个患者前，您必须更换手套。临床提示养成手部卫生的习惯或将其当成日常事项。 例如，每次在患者床尾与其开始交谈时，使用酒精凝胶。在患者面前对双手进行消毒的另一个好处是让患者看见您的行为并由此得到安慰。 患者对医院获得性感染的认识和恐惧日益增加，并且他们会关注您的行为。隔离根据2006 年卫生法第 8 项职责，一个医疗机构必须能提供适当的隔离设施，足以预防医院获得性感染或将其降至最低。5 在仅使用标准预防措施可能不足以阻止感染原传播时，您需要考虑隔离患者。学习小知识：标准预防措施标准预防措施指的是手部卫生、使用防护服和预防锐器伤。隔离患者有两种不同的目的： 保护其他患者和工作人员 - 如果您怀疑患者被一种高度传播性的病原体感染，您必须隔离患者以阻止其疾病向其他患者和工作人员传播。 这类病原体的实例包括结核分枝杆菌和艰难梭菌 保护患者 - 如果患者处于免疫抑制状态，例如，中性粒细胞减少症患者，您必须对他们进行隔离，以减少他们从环境和其他人群中获得病原性微生物的风险。单人间隔离通常需要单人间。 您应该尽量限制患者的移动和转移。 当患者必须离开房间时，必须采取额外措施以防止病原体传播。 如果您不确定，请咨询您的感染控制小组。为不同类型的传播修改的隔离措施可对隔离措施进行进一步修改以对抗特定模式的传播。 在医院环境中，最相关的传播类型包括16： 接触传播 飞沫传播 空气传播。避免接触传播接触传播发生在医护工作者与患者或其分泌物发生身体接触时。 这是金黄色葡萄球菌和艰难梭菌的主要传播途径。如果正确采取标准的预防措施，应该可以避免这类传播。 进一步降低传播风险的额外预防措施包括在进入病房时穿戴手套和工作裙以保护您暴露的皮肤和衣物，并在离开病房前脱下。避免飞沫传播飞沫传播指的是人们在咳嗽、打喷嚏或说话时产生的相对较大的液体微粒（大于 5 m）。 这些微粒无法悬浮在空气中，因此传播只能在近距离发生。 较大的飞沫沉积在患者附近的表面之上。 照护者或访客将在接触该表面时接触它们。 微生物随后被接种到鼻部和嘴部。 通过这种途径传播的病原体包括： 脑膜炎奈瑟氏菌 酿脓链球菌 常见的感冒病毒。飞沫传播的预防措施包括在靠近患者（小于 1 m）时佩戴手术口罩和护眼设备。避免空气传播空气传播通过微小的气溶胶微粒（小于 5 m）进行。 这类微粒将长时间在空气中悬浮，可以广泛散布。 通过这种途径传播的疾病包括： 水痘 麻疹 流感 肺结核。您需要采取最严格的隔离措施来预防空气传播。 完全的空气传播预防措施需要将患者置于一个负压房间。 在负压房间中，空气由外向内流入。 如果没有负压房间，您可以使用一个靠边的不透风的房间，并在某些情况下打开窗户（例如，如果您的患者的肺结核不可能对多种药物具有耐受性，而在同一病房不存在免疫缺陷患者）。对于某些患者，如痰涂片阳性的多重抗药性肺结核患者，医护工作者在进入负压房间时可能需要佩戴呼吸防护设备。正压房间的使用目的不同，在正压房间中，空气从房间内向外流出（而不是由外向内）。 这种房间用于为高度易感性患者（例如，干细胞移植受试者）提供保护性隔离，从而使他们免受空气传播的机会性病原体（如曲霉菌属）感染。无论是正压还是负压房间，必须保持房门关闭以维持房间内外的压力梯度。学习小知识：正压和负压隔离理解正压和负压隔离的本质区别至关重要，尤其是在某些房间可以在这两种模式间转换时。中性粒细胞减少症患者在负压房间中，获得潜在致命性感染的风险增加。 将一名痰涂片阳性的肺结核患者放入正压房间将是潜在的公众健康灾难，因为正压很可能将加速肺结核向工作人员和其他患者的传播。您必须记住，尽管隔离对某些患者是必要且有效的，但也可能有不良反应。11 被隔离的患者得到工作人员的注意将更少，患者可能会感到自己被关了起来。 花费一定时间向患者解释隔离的必要性。避免与血管内插管相关的感染17 血管内插管（包括周围静脉插管）使得病原体有直接进入血液的机会。 插管的内外表面都可能定植有微生物。外部途径来自插入部位的皮肤。 内部途径始于插管接口端，并一直深入内腔。 这几种情况最终将导致微生物在插管末端定植，随后发生血液感染。 发生导管感染的频率很高，尤其是在重症监护室，但是它们中大多数是可避免的。18 有研究显示几项基本措施可以降低与插管相关的血液感染的发生率。 这些措施包括18 19： 每次在插入中央导管时，应穿戴无菌隔离衣、手套及洞巾，采取完全的屏障预防措施 使用 2% 的氯己定酒精溶液对插入部位进行消毒 避免股静脉导管，因为其感染率最高 - 在感染的角度考虑，通常锁骨下是首选部位 在操作导管的任何时候，均应采取严格的手部卫生和无菌技术。 尽快拔除导管。 周围静脉插管的保留时间不应超过三天。谨慎使用抗生素使用抗生素可对微生物施加选择性压力，并促进耐药菌株的产生，这些菌株会使抗生素被淘汰。 例如，部分金黄色葡萄球菌菌株在引入临床实践一年内就对青霉素和甲氧西林产生了耐药性。多重耐药菌定植本身不是一个问题。 然而，如果出现多重耐药菌感染，治疗将变得困难且昂贵。 也更容易出现治疗失败和死亡的情况。20 在过去的许多年中，各类新型抗生素引入市场，以对抗越来越多的细菌耐药性。 然而，新型抗生素往往较为短缺。 一个重要原因是制药公司难以得到耐药性细菌的新型抗菌剂的投入回报。 由于耐药性菌株持续出现，新型抗生素的短缺使得患者出现无法治愈的感染的可能增加，尤其是那些革兰氏阴性病原体感染时。您可以通过以下方式来减少选择性压力，并可能因此延长抗菌剂的有效期限。 限制抗菌剂的使用，仅将其用于绝对必要的情况 疗程应越短越好。有充分证据显示，当前至少有三分之一的抗菌剂使用是不恰当的。21不恰当使用的实例包括： 随意使用抗菌剂治疗发热 当病原体被分离出来且可用抗菌谱更窄的药物进行治疗时，使用了广谱抗生素 在患者离开手术室后，继续让其使用外科预防性抗生素，这是常见的有害做法。 忘记从用药中删去抗生素。且不说促进耐药性对未来患者造成伤害，滥用抗生素也对您在治疗的当前患者造成不良影响。 通过根除敏感的正常菌群，抗生素可以促进病原体的出现。 最突出的例子就是由艰难梭菌导致的假膜性结肠炎。在开处抗生素前应考虑是否合适，并每天检查治疗情况。 寻求当地感染专家和药剂师的帮助。对所有患者共用的设备进行有效消毒在任何可能的时候，您应该质疑对患者共用设备进行的消毒的可靠性，如内窥镜、手术设备、止血带、测血压布袖袋和浴缸（例如，在前一名多重耐药菌感染患者使用后，清洗情况如何？） 尽管这可能并不是你的责任，但是结果会影响到患者的预后。 在您的患者中出现较高感染率，会削减公众对您治疗能力的信心。改变您的临床实践做法当被质疑手部卫生较差时，医护工作者总会有许多理由，包括缺少时间、皮肤刺激或是不清楚指南。 但是这些都不能成为将自己的患者置于危险境地的理由。Joseph Lister 这位无菌手术的先驱，在 1867 年写道：你必须用思想上的眼睛发现引起脓肿的酵母菌，就像用我们的肉眼发现苍蝇和其他昆虫一样。 如果您真的可以用自己智慧的双眼以这种独特的方式发现它们，您就可以更好的对其进行防御。 如果您不能意识到它们的存在，您将会经常易于放松防护措施。这句话的句法不算很好，但是所表达的意见在今天来说仍是正确的。参考文献1. 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