X线诊断学知识总结归纳.doc

X线诊断学知识总结归纳一、呼吸系统 临床医学影像网 1、如何避免把一些胸部正常影像误认为病变？（一）正位在正位胸片上有哪些正常阴影容易误认为病变？这个问题不少教科书已叙述过，在这里我们补充一些实例，以便从中吸取教训。例如：（）将患高热的女患者乳房误诊为大叶肺炎，将肿瘤患者的乳头诊断位肿瘤肺转移。（）将肋骨前端分叉畸形误诊位肺炎，将肋骨骨桥误诊为病灶，将胸骨柄误诊为支气管淋巴结结核，将胸骨上骨、胸骨旁骨误认为结核病灶，将锁骨化骨点误认为骨软骨瘤，将锁骨菱形窝误认为锁骨结核、骨髓炎或其他病变。（）将正常肺门血管影误诊位支气管淋巴结结核，将右心膈角正常纹理误诊为支气管感染或肺炎。（）将心包脂肪垫误诊为肺炎。（）将老年人肋膈角顿误诊为胸膜粘连。（）将横位心误诊为心影增大，将主动脉弓延长弯曲误诊为主动脉瘤。（二）侧位在胸部侧为片上，由于左右两侧的各种结构互相重叠，形成的影像比较复杂。如不认真观察，有些正常影像易被误认为病变。例如：（1）肋骨或钙化的肋软骨与胸骨重叠，易被误认为胸骨破坏。（2）胸廓前壁的软组织投影易被误认为胸膜病变及纵隔病变。如胸锁关节后方显示的胸壁正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或胸内甲状腺肿；在胸骨下部后方的正常软组织投影易被误认为胸膜增厚或心包囊肿。（3）肩胛带肌、胸背肌阴影与上纵隔阴影重叠，易被误认为纵隔肿物。但上述肌肉与纵隔的重叠阴影无清晰明确的轮廓，借此点可与纵隔肿物鉴别。（4）头、臂血管阴影的走行方向与气管方向一致，在气管的前方更为明显，易被误认为气管旁淋巴结增大，鉴别时应重视与胸部正位片对照观察。（5）女性乳房影与心影重叠时，易被误认为心影增大。亦可将乳房重叠影误认为时心包囊肿。（6）在心影后方，两下肺动脉及肺静脉重叠阴影易被误认为肺内病变。（7）老年人的右叶间动脉投影易被误认为肿瘤。（8）两侧肋椎关节重叠阴影易被误认为球形病灶。（9）一侧横膈与心影重叠，易被误认为叶间包裹性积液及中叶病变。（10）升主动脉和肺动脉重叠出密度较高，易被误认为肿块。若想在诊断工作中避免这些错误，必须做到以下几点：（1）严格遵守操作规程：无论是通过胸部透视还是拍胸片进行诊断，都不是一项简单的工作，必须有科学的态度。透视时必须遵守操作规程，如做好眼睛的暗适应、请病人脱去棉衣等等，否则可造成误诊。必须用质量合格的胸片进行诊断，不合格的胸片常能导致误诊。（2）选择适当的检查方法：照片与透视各有优缺点，不能认为照片一律比透视好。在应用时应发挥其所长，避其所短。我们感到，如能在透视下利用各种体位认真观察，上述错误都是可以避免的。（3）熟悉胸部正常表现：应在实践中逐渐掌握不同年龄、不同体型、不同性别以及在不同体位下的胸部正常影像。（4）线检查与临床密切联系：我们主张在准确的认识线影像的基础上密切联系临床。一方面要防止以影论影，忽视临床表现；另一方面也要防止牵强附会，失去线检查的客观性。2、胸部高电压摄片适用于那些情况？高电压摄片通常指摄片时使用100KV以上的电压。高电压摄片曝光时间短，病人接受X线量小（有人经试验证明，用130KV摄胸片时，病人接受的X限量仅为用80KV摄胸片时的1/10），特别是在诊断方面比低千伏摄片有许多优点。例如：（1）由于高电压胸片减少了肋骨与肺的对比，而对肺血管和肺的对比的影响相对较小，因此在高电压照片上肺内病变被肋骨掩盖的情况大为减少，而肺血管的影像显示得更为清晰。此外，由于胸大积及乳房显影较淡，对于观察肺内病变的干扰大为减少。（2）在高电压胸片上，气管、主支气管及肺内支气管显示较为清楚。（3）对于多种结构互相重叠的部分，高电压胸片常能较清楚的显示各种结构的层次和轮廓，如纵隔及肺门内的不同结构、与心影重叠的肺内病变等在高电压胸片上均较常规胸片看得清楚。根据上述优点，高电压胸片常用于以下几种情况：（1）观察肺部病变的形态：高电压胸片对于观察肺部片状阴影中有无肿块、空腔和钙化等结构，常有很大帮助。（2）观察支气管情况：疑肺内有阻塞性肺炎和肺不张时，高电压胸片可进一步观察大气管有无狭窄或截断。（3）观察纵隔肿瘤及心血管疾病：高电压胸片对于观察纵隔肿瘤的轮廓和形态，与主动脉的关系以及对于观察某些心血管疾病（如观察动脉导管未闭时的漏斗征）有帮助。（4）观察胸壁情况：胸腔积液及胸膜增厚时可用高电压胸片观察胸膜上有无结节阴影及肋骨有无破坏。此外还应注意，需观察的部位不同时，摄高电压胸片所用的毫安秒也不完全一致。例如：用相同的电压拍摄要重点观察肺内病灶与要重点观察纵隔肿瘤的高电压胸片所需的毫安秒是不同的。关于这一点应在实际工作中不断摸索经验。3、分析胸部体层摄影片时应注意哪些技术问题？分析胸部体层照片与分析平片不同。球管摆角的大小、取层的厚度、球管移动的方向、曝光时间的长短等条件对X线影像均产生影响。（1）体层的厚度与球管摆角的大小有关，摆角愈大，层的厚度愈小；摆角愈小，层的厚度愈大。因此，如在摆角较大的情况下取层间隔过厚，则中间可有部分组织部成像；如果摆角较小而取层间隔过薄，则所断的两个断面所见相似。（2）球管直线移动体层摄影比单纯摄影曝光时间可多10倍或10倍以上，因而受心脏或肺部活动的影响较大。又因胶片距被照层较远，影像的清晰度亦较差。（3）与球管移动方向成直角的结构，因无残影而影像清楚，与球管移动方向平行的结构，因有残影而影像不清楚。（4）在人体长轴与球管移动方向一致的情况下所摄的胸部正位体层片上，上下走行的血管影比实际长，大血管尤为明显。此外，还应了解多方向轨迹（椭圆轨迹、圆轨迹、螺旋轨迹、正弦线轨迹、内摆线轨迹等）体层摄影片与直线轨迹体层摄影片各自的特点。一般认为，前者的效果要由于后者。实验表明，直线轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消不均匀，所形成的影像不是一个单纯的断面像，而是包括目的层面及其上、下与X线管移动方向一致（或接近一致）的物体的混合像，而且一张照片上各部分的体层厚度不均匀。多方向轨迹体层摄影对目的层外影像的抹消比较均匀，目的层面显示比较清楚，但可形成实际上并不存在的假像。这种假像常出现于椭圆轨迹和圆轨迹，而在螺旋轨迹和内摆线轨迹较少出现。Littleton氏把摆角15度直线、摆角30度直线、三螺旋和内摆线这四种轨迹的体层片与冷冻尸体的目的层面进行了比较，他发现多方向轨迹的体层片精确的反映了解剖平面，而直线轨迹体层片所反映的并非是一个层面影像，不能真实地反映目的层面的解剖结构，而显示的血管影像总是明显地多于实际结构。直线轨迹体层摄影虽有抹消不均之缺点，但亦有可取之处，即当层外结构的排列与X线管移动方向垂直时，所产生图像是十分均匀的，这就是支气管体层摄影时常采用横向（人体长轴与球管摆动方向垂直）的原因。直线轨迹所产生的晕残影是与球管运动方向一致的线状阴影，比较易于识别分析，而且不出现多方向轨迹可能引起的假像。此外，直线轨迹所需的曝光时间较短，这对于不能屏住呼吸的重症病人和不能合作的儿童来说是一个重要优点。在分析体层片时，上述各种因素都要考虑，否则可能将正常影像误认为病变，或将病变看错。4、作气管-支气管冠状面体层摄影时，如何根据基础层的X线所见判断向前或向后取层？气管和较大支气管的冠状断面，大致相当于胸前后径一半的一层，故在作气管-支气管冠状面体层摄影时，通常取胸前后径的一半作基础片。根据气管、分叉部、主支气管及两下叶支气管的清晰程度和诊断要求决定向前或向后取层。气管从67颈椎开始，分叉部相当于56胸椎水平，由于气管、分叉部、下叶支气管所构成的平面与冠状面有-1520度的角度，气管靠前，下叶支气管靠后。因此，如在基础片上下叶支气管显示清楚，分叉部、主支气管和气管不清楚而又需观察这些部位时，就应从基础片向前取层。反之，如在基础片上气管、分叉部和主支气管比下叶支气管显示清楚而又需要观察下叶支气管时，则应从基础片向后取层。肺阻塞性改变引起肺体积缩小时，可以造成相应支气管的移位，了解此时支气管的前后移位方向，对正位支气管体层摄影的取层时有帮助的。根据我们的观察，这种现象在左上叶及两下叶体积缩小时表现得更为突出。当左上叶体积缩小时，膨胀的左下叶肺向前推压左上叶肺，因而左上叶支气管向前移位，正位体层摄影时应较常规情况适当向前取层。右下叶（或右中下叶）、左下叶体积缩小时，相应支气管不同程度地向后移位，因此正位体层摄影时应较常规情况适当向后取层。5、在气管-支气管冠状面体层摄影片上有哪些影像容易被误认为病变？气管-支气管冠状面体层摄影主要用于观察气管及肺叶以上大支气管有无管壁及管腔改变、纵隔内有无增大淋巴结、纵隔及其附近肿块与纵隔的关系等。分析此类X线片时应注意不要把一些正常影像误认为病变，有以下几种情况值得提出：（1）头臂血管等组织形成的上纵隔旁模糊阴影：在球管走行方向与人体长轴一致的线状体层摄影照片上常能见到上纵隔旁模糊阴影，容易误认为浸润行肺结核。但只要重视把平片和体层片对照分析，这种错误可以避免。（2）奇静脉阴影：奇静脉弓容易误认为是增大的淋巴结。奇静脉弓位于气管与右主支气管移行部的上方，大小和形状有变异。边缘清晰、密度均匀是其特点。在少数情况下，奇静脉还可在气管下端形成横行的带状阴影，或在右主支气管处形成斜行的带状阴影，其右端均与奇静脉弓部相接。不要误认为是病变。（3）左心房阴影：在气管分叉下，呈横位的椭圆形密度均匀影，应注意切勿认为是分叉下淋巴结肿大。（4）左侧肺动脉弓影：容易误认为是淋巴结肿大。（5）右下叶支气管底干及其段支气管分支影：由于右下叶支气管底干及其段支气管分支的管径和形态因人而异，因而容易把某些正常所见误认为狭窄。注意平片上有无右下叶肺不张或肺炎X线表现，对于作出正确判断常有帮助。6、怎样理解胸部X线照片发现病变的限度？X线照片中病变的显示要靠病变与其相邻组织形成对比，因此，病变需要达到一定的大小与密度才能在胸片中显示。在这方面有不少人进行过研究，例如肺内腺泡病灶（约粟粒大小）在胸片上可以显示，肺门淋巴结往往需如蚕豆大小才能显示；心包积液需250ml以上、胸腔积液需要在200ml到500ml以上才有X线表现；胸膜增厚影像出现时胸膜增厚已到一定程度，至少在5mm至1cm以上；缩窄性心包炎在X线上有异常表现时，心包厚度多已在3mm至5mm以上等等。在这里不打算讨论这些数字，因为不同作者报告的数字会有差别，而且与病变的密度也有很大的关系，例如钙化灶就比同样大小的浸润病变容易发现。但这些数字可以说明X线检查发现病变的能力有一定的限度。此外，病变在胸片上能否显示与病变所在部位有关，例如粟粒大小的病灶在肺野外带比在肺叶中、内带容易被发现；蚕豆大的淋巴结发生在段支气管周围比发生在大气管周围更容易被发现。为了发现病变，检查时必须尽可能地利用体位的变换以减少重叠。一些新技术（例如CT）的开展，可以大幅度提高密度分辨力，从而可以大大提高发现病变的可能性。7、胸部病变的X线检查常用哪些体位？胸部后前位是X线检查肺部的基本体位，根据不同情况再辅以不同体位观察。胸部透视是最常用的检查方法。透视的优点之一在于能随意转动病人进行观察，但转动病人观察的目的性要明确。根据我们的体会，采用各种体位的目的有三种：（1）发现和观察病灶：观察肺的周边或与骨影重叠的病灶，采用不同体位透视十分必要。如发现肺尖部病灶多采用前弓位或后弓位，观察肺门区或肺周边部病灶可采取1015度或30度斜位。（2）病变定位：一般多加用侧位、左右30度斜位和前弓位。侧位是常用体位，左右30度斜位可补充侧位之不足，观察中叶用前弓位。（3）鉴别诊断：鉴别肺底积液和横膈升高可用仰卧位与立位对照观察；鉴别胸膜病变和肺内病变可用切线位；鉴别纵隔内外肿块除可通过常规正侧位、斜位（包括切线位）观察外，有时还可用前弓位，此时颈部软组织便移到胸腔外，若为肺内病变，有时病灶可与纵隔大部分开，若为纵隔病变则病变与纵隔不能分开；鉴别胸膜肥厚和肋膈角少量积液可用左或右侧弯位，或立、仰卧位对照。使用各种体位的效果决定于所采取的体位是否合要求，否则达不到目的。（1）后前位（正位）：后前位是观察胸部的最基本的体位。除注意躯干位置要摆正外，还要注意双上肢的姿态对称，并将肩胛骨与肺野分开（患者叉腰，肘部向前，或双上肢在胸廓外侧下垂、上臂内旋）。特别是观察两肺含气量有无差别时，必须采取正确的后前位，体位不正时可将正常误认为病变，也可将病变遗漏。（2）侧位：取侧位透视时应令病人双臂抱头或上举，若不是标准侧位，病灶定位往往不准确。侧位不仅用于病变的定位，对全面观察病变形态也很有帮助。（3）前弓位和后弓位：前、后弓位一般可用于观察中叶、舌叶及肺尖病灶。前弓位要求病人身体冠状面与荧屏成一定的角度。角度不适当虽有病变也不能显示，例如观察右中叶肺不张时，前弓的角度应尽量大一些，观察肺尖时角度可以小一些。（4）切线位：应从小角度到大角度逐渐转动，耐心分析在各种体位病变的基底和形状，阴影与胸壁呈钝角多为胸壁病变，呈锐角多为肺内病变。（5）左右前斜位：观察肺门一般取1015度角，观察肺段肺叶病变多取30度角。（6）后前位左右侧弯：因嘱病人尽量侧弯，否则达不到观察胸腔积液的目的。在日常工作中，不熟练的工作人员有时不能有的放矢地利用体位，在转动病人过程中不能做到眼睛紧跟体位变化，甚至错误地理解不同体位上影像变化。这些应在实践中不断加以改进。8、为了鉴别诊断，在胸部透视时可让病人做那些动作？（1）鉴别胸骨后甲状腺肿和其他纵隔肿瘤：应让病人作吞咽动作，下咽时如纵隔肿物向上移动，则考虑为胸骨后甲状腺肿。应引起注意的是，凡是与气管关系密切（与气管有粘连或紧靠气管）者均可有此表现（例如支气管囊肿、与气管有粘连的肿大淋巴结等），但以胸内甲状腺为明显。（2）鉴别肺内动静脉瘘和肺内其他球形病灶：让病人深吸一口气摒主，使声门关闭，再用力深呼气，并在腹部用力（有如排便动作）。连续试验数次，使胸腔内压增加，右心回血量减少。用这种方法可以鉴别肺内肿物和扩大血管，一些血管性病变作上述试验阴影可缩小，肺内肿瘤则无变化。（3）鉴别肺内实性肿物和囊性肿物：让病人做深吸气和深呼气动作，某些囊性肿物，其形状有变化，但如肿物靠近横膈，有时可出现假象。（4）鉴别有无支气管瓣状堵塞：让病人作最大呼气、空气在肺内异常蓄积处异常明亮，说明有支气管瓣状堵塞。如瓣状堵塞发生在一侧主支气管（如支气管异物），病人呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔又回原处。（5）鉴别有无横膈麻痹：深吸气时正常横膈下降，由于腹腔压力增加，麻痹侧横膈上升，即有所谓矛?运动。（6）鉴别有无少量气胸：用力呼气时可使胸腔内压增加，肺组织更加压缩，此时少量气胸交易显示。（7）鉴别有无肺疝：令病人转到适当体位，然后用力憋气，使支气管肺泡系压力增加，肺疝更易显示。例如要确定有无肺尖疝时，可转动病人至侧位用上述方法观察。9、什么是气管后腔？在胸部侧位片上位于纵隔气管后的透明区叫气管后腔，此腔上自胸腔入口，下至气管分叉，前方是气管后壁，后方为胸椎前缘。此腔与充气气管柱之间垂直的线形致密阴影为气管后壁影与不张的食管影共同构成，正常时为23mm。气管后腔内有食管、气管后壁、胸导管、后侧迷走神经、左侧喉返神经、主动脉弓后部及一些淋巴结组织和脂肪组织。气管后腔的大小因人的体型和呼吸相而异，无力型的人此腔大。吸气时腔增大，呼气时腔变小。肺气肿患者此腔亦大。此腔的宽度与年龄的大小有关，其宽度随年龄的增大而增宽。此腔间的软组织阴影可见于：1、肺癌；2、胸内甲状腺；3、上纵隔区巨淋巴结增殖症及上纵隔脂肪瘤及食管癌淋巴结转移等。10、如何认识正常肺门阴影？在X线诊断中常使用“肺门”这个名词，其概念与解剖上肺门的概念不同。在解剖学上，把出入肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管的肺内面凹陷处称为肺门，而把出入肺门的肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管称为肺根。在X线诊断中，肺门的概念则是指肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管投影的总和。在X线诊断中所说的“肺门”应包括多大范围呢？有人认为左肺门长为55.2cm，有肺门长为5.46.2cm，还有人认为左肺门长度不超过7cm，右肺门为4.99cm，这两组数字的差别说明X线上较难准确的判断肺门的范围。一般来说，肺门占据的范围在24前肋间，少数在35前肋间，左肺门比右肺门略高。在X线上正常的肺门阴影主要由肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴管构成，具体说包括左右主支气管、叶支气管、段支气管及伴行的肺动脉和肺静脉，占据两肺内带。由于支气管和血管的走行和分支变异，正常肺门影像不容易用一两句话描述，但还是有规律的。两侧肺门从前到后为肺静脉、肺动脉、支气管。右侧肺门从上到下依次为支气管、肺动脉、肺静脉，左侧肺门从上到下依次为肺动脉、支气管、肺静脉。在胸部X线片上有时清楚地显示出这样的排列，有时也显示得不够清楚。仅从密度上区分肺动脉和肺静脉比较困难，但从分支和形态上可以区分开。肺动脉影像密度较高，分支均匀，逐渐变细，分支呈锐角；肺静脉的影像密度较淡，较粗大，分支角比动脉大。正常肺门血管成分和支气管成分可以分清，支气管的断面呈环形而血管断面呈圆点状阴影，一般其直径小于5mm。肺门和人体其他部分一样，随着年龄增长，其影像也有不同。新生儿、小儿肺门因血管及支气管较细小，肺门影也较小，血管成分与气管成分不易分清，肺门淋巴结也比成人小得多，幼儿肺门淋巴结还不到米粒大，10岁时可如豌豆大，成年时一般相当小指甲大。从新生儿到成人在正常胸片上都看不到淋巴结阴影。也就是说从米粒大到小指甲大的正常淋巴结在构成肺门阴影上不起主要作用。当然正常淋巴结不显示不仅是因为体积小，还有一个重要条件是和血管、支气管阴影重叠，假如把小指甲大的淋巴结放在肺叶内侧可能显示。正常肺门淋巴结数目较多，简单的可分为气管旁淋巴结（在气管旁）、气管支气管淋巴结、支气管肺淋巴结和气管分叉淋巴结，不同部位淋巴结接受肺不同部位淋巴液。这种现象称之为淋巴引流。右上叶的淋巴经右上叶支气管肺淋巴结注入气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经右气管旁径路注入右静脉角。左上叶的淋巴经左上叶支气管肺淋巴结注入左侧气管支气管淋巴结或气管分叉下淋巴结，大部分经左气管旁径路及主动脉弓径路注入左静脉角。左右上叶淋巴经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结注入对侧静脉角。右中叶淋巴结经支气管肺淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与上叶相同径路注入同侧静脉角，一部分可能注入对侧静脉角。而下叶淋巴经下叶支气管肺淋巴结或肺韧带淋巴结注入气管分叉下淋巴结，再经与中叶相同径路注入同侧及对侧静脉角。淋巴结有过滤淋巴液、扣留和清除细菌、产生抗体及阻止癌细胞扩散的作用。淋巴结和疾病作斗争时，淋巴结本身往往发生肿大，因此某处淋巴结肿大时常提示其所属区域有病变存在（炎症、癌瘤等）。11、如何分析肺门阴影增大？肺门阴影增大是一种异常的X线征像。怎样判断肺门阴影是否增大呢？一些书上载有肺门阴影大小的正常值，但我们认为采用两侧对比的方法较易判断肺门大小。如果两侧肺门都增大，则需与体型、年龄相仿的正常人肺门比较，这就需要在大量的日常工作中熟悉和掌握各种体型、年龄的正常人的肺门影像。发现肺门阴影增大时，要作具体分析，应鉴别是肺门血管影扩大还是淋巴结肿大、或者是支气管壁显著增厚引起的肺门阴影增大。血管性肺门增大可见于心脏病，使肺动脉扩大的先天性心脏病常见的有动脉导管未闭、心脏间隔缺损、特发性和继发性肺动脉高压等。在后天性心脏病中二尖瓣狭窄常可引起肺动脉扩大。血管性肺门增大常为两侧性，保持血管分支特征，严重时扩大呈瘤状，透视下有搏动是其另一特点。炎症（结核和非特异性炎症）、肿瘤（恶性淋巴瘤、转移）、结节病等均可引起淋巴结肿大，其中结核和癌瘤是淋巴结肿大比较常见的原因。尸体解剖证明，一些非特异性炎症（如金黄色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等）也可引起淋巴结增大。但肿大的淋巴结需达到一定的大小在胸片上才能显示，非特异性炎症引起的淋巴结增大多数较小，因此经X线检查发现的机会也较少。体层摄影较普通平片容易发现淋巴结增大。判断肺门淋巴结肿大的性质必须参考其他情况，如病人年龄、临床症状和其他X线表现。小儿肺门淋巴结或气管旁淋巴结肿大多见于结核，青年淋巴结肿大可能为结核或恶性淋巴瘤，后者常为多发、双侧性。中年、老年淋巴结肿大以肿瘤最多见，特别是肺癌。支气管壁显著增厚时也可表现为肺门阴影增大，但比血管性肺门阴影增大、淋巴结性肺门阴影增大少得多。支气管壁增厚性肺门阴影增大多见于肺癌，在胸片上不仔细分析容易误认为淋巴结肿大。发现肺门阴影增大时应注意鉴别是哪一种原因引起的肺门阴影增大。具体鉴别方法可见表1。还应指出，不可只根据正位胸片草率的作出肺门阴影增大的诊断。有时下叶尖段肺炎在正位胸片上投影在肺门区，可构成肺门阴影增大的假象，此时如不采用透视或加照胸部侧位片，很容易造成误诊。经验较少的放射科医生有时由于不熟悉正常肺门阴影特点，可能将正常肺门误认为“肺门炎”、“肺门淋巴结增大”等。我们认为只要不断认识各种年龄和各种体型的正常肺门影像，积累分析肺门影像的经验，准确地指出肺门影增大并鉴别增大的性质并不十分困难。表1肺门阴影增大的鉴别要点-肺门增大种类肺门肺野其他-血管性肺门影增大双肺门影增大，纹理普遍增强可有心影增大保持血管分支形态，可有搏动淋巴结性肺门影增大多见一侧肺门（同侧肺野可以也可见于两侧肺有病变门），呈结节状、球形或分叶状肿块支气管壁增厚性肺门多见一侧肺门，可有肺不张或支气管狭窄或影增大呈长茄形，其长肺气肿截断（在体层轴与支气管走行片上）一致-12、报告“肺纹理增强”说明什么问题？“肺纹理”是一X线诊断术语，表示从肺门向肺野外围延伸的放射状条状阴影。正常的肺纹理主要是肺动脉的影像，有肺静脉、支气管和淋巴管参与阴影的形成。肺纹理增强大体上可分三种：（1）血管性肺纹理增强：肺纹理较粗大，边缘较清楚，从肺门向肺野保持血管走性的特征。肺静脉高压时肺纹理增多增粗，以两肺上野为明显，肺野透明度较低；而肺动脉高压所致的肺纹理增强主要是两肺较大肺动脉分支扩张、增粗，肺野较清晰。前者常见于二尖瓣狭窄，后者常见于心脏间隔缺损、动脉导管未闭等。（2）支气管性肺纹理增强：肺纹理粗细不匀，其中常夹杂变形纹理和小蜂窝影像，有时还可见“轨道症”，以两肺下野较明显。常见于慢性支气管炎、支气管扩张症等。（3）淋巴性肺纹理增强：肺纹理在两肺内呈纤细的网状，常见于尘肺（如矽肺）、癌性淋巴管炎等。肺纹理增强是一个X线征象，孤立地报告肺纹理增强，其临床价值较小。只有认真分析肺纹理增强的性质，并与其他X线表现和临床情况结合起来，才有较大的诊断价值。必须指出，经验不多的放射科医生有时可将正常的肺纹理误报告肺纹理增强（尤其是右下肺纹理增强），此点在临床工作中应引起注意。13、如何在胸部正位片上发现肺门淋巴结增大？支气管淋巴结结核、转移瘤、恶性淋巴瘤、结节病、非特异性淋巴结炎等很多疾病均可引起肺门淋巴结增大，其中以支气管淋巴结结核最为常见。有人认为气管和支气管旁的淋巴结分为四阻。（1）气管旁组：指气管两旁的淋巴结；（2）气管支气管组：位于气管和主支气管交界处；（3）气管分叉组：位于气管分叉的下面；（4）支气管肺组：位于肺门支气管分支交界处。第一组淋巴结增大时，表现为纵隔旁的半弧形阴影，第三组即气管分叉组淋巴结因为纵隔重叠，一般在胸部正位片中不显示。关于第一、三组淋巴结增大的诊断问题这里不详细讨论。第二及第四组淋巴结增大时均与肺门影重叠，造成比较复杂的影像。但当淋巴结增大还不明显时，由于肺门阴影的重叠，常使人难于肯定淋巴结是否增大，如不能正确判断肺门淋巴结增大或不大，虽仅一字之差，却可给患者造成很大损失。可见，正确的判断肺门淋巴结是否增大是很重要的。我们感到，以下几点对于在正位胸片上判断肺门淋巴结增大与否有很大帮助。（1）肺门的结构和密度：构成肺门阴影的主要成分是肺血管影。在X线上表现为或疏或密、或粗或细的条纹状阴影。当淋巴结增大时，淋巴结所在部位的条纹状结构就模糊不清，甚至完全不能辨认，也就是说增大的肺门淋巴结使肺门的条纹状结构发生改变，与此同时，淋巴结的增大常使局部密度升高。（2）肺门的形态：在正常情况下，血管影（特别是较大的血管影）的边缘显示很清晰（如两下肺动脉）。当淋巴结增大时，可于血管的边缘出现限局性突起，使血管的边缘失去其正常的连续性，例如肺门角处的限局性突起使肺门角消失、两下肺动脉旁出现限局性突起等均属此类。较多的肺门淋巴结增大时可使肺门呈多弧结节状。（3）肺门的大小：关于肺门大小的统计数字表明，每个人的肺门大小可有很大差异，所以确定肺门是否增大主要是根据两侧对比。淋巴结增大显著时，可引起肺门阴影增大，此种改变常与肺门结构、密度和轮廓的改变同时存在。借此点可与血管性肺门增大和气管壁增厚性肺门增大鉴别。还应指出，熟悉肺门解剖是观察肺门的前提条件，不应把一些正常结构如左肺动脉弓影等误认为是增大的淋巴结。此外，观察肺门淋巴结增大应把透视、平片、体层摄影等各种方法结合起来，特别是多轴透视，对于观察肺门淋巴结增大很有帮助。14、如何在胸部侧位片上发现几组常见的淋巴结增大？一般说来，气管分叉下淋巴结肿大在后前位胸片上不能观察。较大的气管旁、气管支气管、支气管肺淋巴结肿大在后前位胸片上虽不难发现，但往往需要在侧位片上证实。因此，在仔细观察后前位片的基础上，进一步在侧位片上观察有无肿大的淋巴结是很有必要的。由于在侧位片上两侧结构重叠，常不易指出肿大淋巴结的部位，我们感到以下几点可供寻找肿大淋巴结时参考：（1）在正常的侧位片上，升主动脉与主动脉弓移行部位的密度低于主动脉弓与降主动脉移行部位的密度。如发现二者密度相仿，则可能有气管旁或气管支气管淋巴结肿大。（2）沿气管走行部位局部密度增高，气管壁边缘不清楚，常表示气管周围有肿大的淋巴结。（3）在侧位胸片上，肺门的投影区一般呈椭圆形，轮廓比较清楚。如在此椭圆阴影上发现限局性的突起，密度增高，则可能有气管支气管或支气管肺淋巴结增大。（4）气管分叉下的肺纹理变模糊、局部密度增高时，表示可能有气管分叉下淋巴结增大。（5）胸骨后淋巴结及血管前淋巴结增大表现为胸骨后出现结节状或肿块状阴影。15、怎样在斜位支气管体层片上观察淋巴结肿大？斜位支气管体层摄影又可分为后斜位和双倾后斜位两种位置，两者的X线所见有相似之处。要准确地观察淋巴结是否增大，一方面要熟悉斜位支气管体层片的正常所见，另一方面是要防止将正常的血管影误认为是淋巴结肿大。在右侧斜位支气管体层摄影片上，右肺动脉和静脉的混合影呈圆形或椭圆形，其上方为右上叶前段支气管，下方为中叶支气管，后方为中间段支气管，右上叶支气管的开口呈圆形断面，前段支气管在圆形断面之前缘发出，主干常呈水平向前并略向前下倾斜。上叶尖段支气管在圆形断面之上几乎垂直上升，上叶后段支气管显示的机会很少，在圆形断面的后缘发出，向后走行并略向上倾斜。中叶支气管常开口于中间段支气管的前下方，向前并略向下走行。下叶支气管主干续于中间段支气管，行程很短即分出下叶背段支气管，后者与中叶支气管相对。各基底段的开口易显示。于下叶的前、外基底段支气管开口近端的夹角内常有一圆形浓密影，其边缘很光滑，为基底静脉干的轴位像，不应误认为肿大的淋巴结。在左侧斜位支气管体层摄影片上，左肺动脉被内侧的左主支气管、下面的左上叶支气管和外面的尖后、前段支气管围绕起来。左肺动脉呈球形。左上叶支气管续左主支气管呈钩状向上，紧接着分出前段支气管向前走行，尖后段支气管向上并略向后行，呈叉状分支。舌叶支气管开口于上叶支气管并向前下方走行。下叶支气管主干续左主支气管垂直下行，长约34cm。其基底段分支显示情况大体上与右侧相同。下叶背段支气管开口于下叶支气管主干的近端。目前一致认为，在普通X限诊断中，斜位支气管体层最适于观察肺门淋巴结肿大。还有的作者指出，在观察气管前淋巴结，气管分叉部淋巴结时，宜采用右斜位支气管体层摄影，在观察主动脉下和主动脉旁淋巴结时，宜采用左斜位支气管体层摄影。16、在CT诊断中如何发现纵隔淋巴结增大？CT对于纵隔淋巴结的检查具有重要价值。由于CT具有很高的密度分辨力和清晰的横断层面影像，因此对纵隔淋巴结检查的敏感性很高，甚至不足5mm的淋巴结都能被发现。在观察纵隔淋巴结时，应该了解淋巴结肿大最常发生的部位，不要把其他结构误认为是肿大的淋巴结，同时应正确认识其临床意义。纵隔淋巴结增大常见于以下部位：1、气管旁：肿大淋巴结多位于气管的右前方，在气管与头壁静脉之间或气管与上腔静脉之间。少数亦可位于气管的正前方。2、隆突下区：肿大淋巴结位于支气管分叉下或分叉部的前、后方。3、奇静脉区：奇静脉窝位于奇静脉弓注入上腔静脉处，此位置的淋巴结在气管旁淋巴结的前方。4、主动脉弓左间隙：位于主动脉弓的左前方，紧邻主动脉壁。5、主动脉窗：在主动脉窗层面上，其左缘为脂肪组织构成，肿大淋巴结易于被发现。6、奇静脉食管窝：位于胸椎前，奇静脉与食管的右上方。有些结构在CT影像上可类似淋巴结肿大，其中最多见的是血管断面，左肺动脉顶部所形成的影像由于部分体积效应也可类似主动脉窗内的肿大淋巴结。静脉注入造影剂对于血管与淋巴结的鉴别很有帮助。在左肺动脉层面或略高层面上，有些病例在升主动脉后方可见一弧线状、新月状或三角形水样密度结构，此结构为心包上隐窝，不应误认为是淋巴结肿大。左、右心耳，胸腺及胸内甲状腺偶尔也可被误认为纵隔淋巴结肿大。因该特别指出，并不是CT所发现的淋巴结都是病理性的。正常淋巴结的大小文献报告不一，Baron等报告正常淋巴结直径小于1cm，若大于2cm为异常。Osborne等认为正常淋巴结直径小于0.7cm，而Faling等则认为此值为1.5cm。Genecreux等认为95%的淋巴结最大直径小于1.1cm，99%在1.6cm以下。有的作者认为淋巴结直径大于2.0cm者多为肿瘤转移引起。一般认为正常淋巴结的直径在1cm以内，直径大于1.5cm者有临床价值。但是，实践证明，某些正常大小的淋巴结可能已发生肿瘤转移，而某些大于1.5cm的淋巴结也可能尚未发生肿瘤转移。可见，在判断淋巴结转移方面，CT检查也有其限度。17、怎样判断横膈运动是否正常？肺、胸膜、横膈本身以及腹部的病变均可引起横膈活动的异常。一侧横膈运动受限常见于膈下脓肿、胸膜炎等疾病。晚期妊娠、大量腹水或巨大腹部肿瘤等可使双侧横膈位置升高，运动减弱。一侧横膈麻痹使可出现横膈矛盾运动。慢性气管炎、肺气肿和支气管喘息等疾病也常引起横膈运动的改变。因此，了解横膈运动是否正常对于某些疾病的诊断是有帮助的。透视是观察横膈运动的最好方法。透视下转动体位可观察横膈的各个部分以及横膈位置的高低、轮廓和形态的改变、呼吸时横膈运动的幅度等，并可以两侧对比。一般平静呼吸时横膈运动的范围为12.5cm，深呼吸时为36cm。两侧横膈运动的范围常不相同，有人研究认为仅有1/4的正常人深呼吸时两膈活动的范围相等。约有1/2的正常人右膈活动范围大于左侧，平均差异为0.75cm，但差别在1.5cm以上者并不常见；另有1/4的正常人左膈活动范围大于右侧，平均差异是0.94cm。横膈运动与肺活量、呼吸时的胸横径变化之间无一定的正比关系。在判断横膈运动是否正常时，除应参考上面的数字外，还必须注意以下几点：（1）两侧对比：在判断横膈运动是否正常时，不能把上面的数字绝对化，必须重视两侧对比。（2）把横膈的活动范围与横膈的形态、位置、轮廓等结合起来：不同性别、年龄和职业的正常人，其横膈活动范围可有较大的差异，例如年龄较大的女性脑力劳动者与壮年男性体力劳动者的横膈活动范围可能差别较大。因此，横膈活动的范围必须与横膈的外形、位置和轮廓结合起来全面分析才更有意义。18、判断纵隔是否增宽时应注意哪些问题？确定纵隔的宽度是否正常是日常工作中经常遇到的问题，要作到判断正确，必须从纵隔的形态、边缘、密度、位置、搏动等几个方面去观察。我们感到以下几点对于判断纵膈是否增宽是有帮助的：（1）注意不同人、不同生理状态下纵隔的宽度不同：纵隔的宽度因病人年龄、体型、体位及呼吸时相的不同而有差异。一岁以内的小儿因胸腺较大，纵膈阴影显得较宽；50岁以上的老年人，常因主动脉延长弯曲而使纵膈增宽。不同体型的人其纵隔的宽度也不相同，矮胖体型比廋高体型的纵隔阴影宽；卧位及呼气时因横膈位置升高及血液动力变化，纵隔影较立位及吸气时为宽。有人企图规定一个数值（如6cm）作为判断纵隔是否增宽的标准，上述情况表明，用绝对数字判断纵隔是否增宽有一定困难。（2）不要把纵隔附近的结构重叠误认为是纵隔影增宽：经验不多的工作人员可将胸骨柄、侧弯脊柱的胸椎、延长弯曲的主动脉、正常上腔静脉阴影等误认为纵隔增宽。如把胸片表现和胸部透视结合起来可避免或减少这种错误。前弓位透视，或在透视时令病人抬双肩，转动体位可以发现胸骨柄、胸椎侧弯、主动脉延长弯曲等原因所造成的纵隔增宽的假象。在透视下观察搏动情况和呼吸变化可鉴别血管变异引起的纵隔增宽。为了观察右位主动脉，食道钡餐造影是不可缺少的。（3）多种影像学方法结合：B型超声检查对于前纵隔囊性或实行肿物的鉴别有帮助，CT则有助于鉴别血管、纵隔肿物和淋巴结肿大。多种影像学方法的结合可使确定有无病变或病变性质更为准确。19、如何对待肺部X线检查的既往材料？在临床诊断中既往史很重要，它是疾病诊断依据的组成部分。在X线诊断中既往X线结果同样重要。一方面不应忽视既往材料，另一方面在分析既往材料时也不要简单地、机械地把过去X线所见和现在X线所见联系起来，应当全面分析后再确定它们之间的联系，作为诊断病变的重要依据。（1）既往正常：既往胸部检查正常对于分析现在的肺部病变和重要，这时要重视时间条件，还应把时间条件和阴影形态结合起来。例如一个月前胸部正常，若现在发现3cm以上球形病灶或斑片阴影者以炎症可能性大；若为肺段或肺叶阴影则不能只考虑炎症，癌瘤引起的肺不张、阻塞性炎症也可有这种表现。若34个月前胸部正常，现在发现了3cm以上球形病灶时，对于中老年患者应多考虑肺癌。结核病灶多半从小到大逐渐发展。（2）曾有“来去匆匆”的肺部阴影：即曾有起病较急、肺部出现阴影又很快消失的肺部病变，如肺内反复出现过病灶、很快又消失，若现在又发现斑片状影应多考虑肺炎；在同一部位多次出现阴影时，应注意支气管有无病变，例如中心型肺癌、良性肿瘤（腺瘤、错构瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）；在一定范围而不是同一部位出现斑片阴影时，前后间隔时间较长，不可勉强将既往于现实联系起来，过去可能是肺炎，现在可能是肺癌，也可能是肺炎。（3）有较长期存在的肺部病变：慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等肺部的改变可长期存在。在某部位出现新病灶，首先应考虑到原病变的恶化或继发感染，当出现肺段范围以上阴影区或球形病灶时，对老年患者应警惕肺癌。20、如何把呼吸系统疾病的临床症状与胸部X线表现结合起来分析问题？这里打算把病人主诉和胸部X线表现结合起来，谈谈几类主要疾病。我们不能机械地对待临床症状与X现表现的关系，而把两者结合起来分析问题在临床上是十分必要的。（1）病人主诉咳嗽、咳痰、气短，在胸片上未见病灶阴影时，可为慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、慢性肺气肿、一侧透明肺等疾病。（2）病人主诉咳嗽、咳痰，在胸片上有肺内浸润阴影时，可为肺结核、支气管扩张、肺化脓症、肺炎、肺癌等。（3）病人主诉气短，在胸片上有两条弥漫阴影时，可为弥漫性细支气管炎、弥漫性间质性肺纤维症、癌性淋巴管炎、弥漫性肺泡癌、肺转移瘤、尘肺、废水中、肺炎等。（4）病人主诉胸痛，胸片上能发现的异常常为自发性气胸、肺梗塞、胸腔积液、肺炎、肺癌引起的肺不张、胸部的夹层动脉瘤。（5）病人主诉咯血及痰中带血，在胸片上可表现为正常、蜂窝状影像、斑片状阴影、肺段肺叶阴影、空洞或空腔、球形或肿块影。常见于支气管扩张、肺癌、肺结核、肺炎、支气管囊肿等。（6）病人无明显症状而胸片上可见肿块阴影时可为：纵隔病变：如胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤、心包囊肿等；肺内病变：结核瘤、错构瘤、炎性假瘤、肺癌等；胸膜病变：胸壁肿瘤（神经鞘瘤、局限性胸膜间皮瘤等）、包裹胸膜炎等；横膈病变：横膈膨出症、横膈肿瘤等。21、某些胸部X线表现和气短有什么关系？呼吸困难是一个临床症状，这种病人常主诉“气不够用”，胸部检查可能发现一下变化。（1）气管及较大支气管狭窄与阻塞：多表现为吸气性呼吸困难，吸气深而慢，多有高调喘鸣音，锁骨上窝、肋间隙和剑突部在吸气时常呈凹陷状态。这种情况可见于气管肿瘤和累及大支气管的支气管肺癌、甲状腺肿瘤等。在X线平片上有的可见纵隔肿块阴影，有时也可为正常，但在高电压胸片上或大气管体层片上可见气管狭窄或气管内软组织肿物。（2）小支气管或细支气管狭窄：多呈呼气性呼吸困难，表现为呼气的时间延长，可有哮鸣音，这种情况多见于慢性支气管炎、毛细支气管炎、肺气肿，在X线上可表现为两肺纹理增强、肺透亮度增加、横膈下降且活动范围小及胸廓增大等。（3）肺内广泛病变及胸膜病变：多表现为呼吸快而浅，这种情况可见于广泛的结核或肺炎、矽肺、肺间质纤维化、肺转移瘤、肺泡癌、肺内巨大肿瘤（平滑肌瘤、错构瘤等）、胸腔积液、胸膜肿瘤。在X线上可见阴影多样化，有斑片状、大片状、结节状、球形大肿块等，病变广泛，两肺弥漫性病变者常见。（4）其他：纵隔和胸膜的巨大肿瘤可引起气短。胸腺病变，可表现为前上纵隔肿物，有重症肌无力时，肿物虽不大，也可有比较严重的呼吸困难，甚至有时近于窒息。我们认为对于一个气短病人，在胸透之前要先做临床分析，对于重要部位要着重观察。22、咯血常见于那些呼吸系统疾病？一般把血液从气管、支气管以及肺部咳出称为咯血，X线检查在鉴别咯血的原因方面占有重要地位。咯血的特点是，常伴有咳嗽，血可混在泡沫或痰中，呈鲜红色，为碱性。病人通常有呼吸系统病变或心脏病，少数情况下咯血也可由全身性疾病引起。咯血是呼吸系统疾病的常见症状之一。从胸部X线诊断出发，首先应了解那些常见的呼吸系统疾病容易引起咯血。有人统计，肺癌出现咯血者为29.531.9%，支气管扩张为22.726.5%，肺结核为57.873.0%，肺化脓症为4.29.0%，肺炎为3.04.2%（其中慢性肺炎比较常见，据我们统计占62.6%），各著者统计的数字可能会有差别。在主诉咯血各种原因中以肺结核、肺癌和支气管扩张为最常见。必须在询问病史和细心体检的基础上，有目的地选用各种检查方法。（1）肺结核：咯血量较大，问诊和体检是必要的，此外还应进行胸部X线检查和痰细菌学检查。（2）肺癌：咯血量小，问诊和体检同样是最主要的一项，还应进行胸部X线检查、痰细胞学检查，必要时做支气管镜检查。（3）支气管扩张：咯血量较大，胸部X线检查和支气管造影占重要地位。X线检查应注意什么？肺结核时咯血多见于空洞和继发支气管扩张，大量咯血时应注意有无空洞，有人统计咯血100ml以上的患者有空洞的占80%。一般肺癌灶周围支气管动脉血管网较多，并向病灶内伸进，因而组织坏死时容易引起咯血。肺癌时咯血量较少，有时甚至不足以引起患者重视。已有咯血症状者经X线检查可以正常，也可发现肿块、肺门淋巴结增大或肺不张。支气管扩张所致咯血一般来自粘膜下支气管动脉系毛细血管，大量咯血原因是支气管动脉的血管增生、扩张、迂曲，与肺动脉支吻合间发生动脉瘤破裂，咯血量较大。胸部普通X线检查可无疑常发现，或只见肺纹理增强，有时可见典型蜂窝影像，支气管造影是确诊方法。主诉咯血而胸片为阴性时有哪些可能？我们认为最常见的为肺癌和支气管扩张。发现阳性变化时要思考胸部表现是否可以解释咯血，有时因把肺部不重要的变化误解为咯血的原因而误诊，那种简单地认为肺部无异常发现又有咯血者就是支气管扩张是不够全面的。我们曾遇到过这样的病例，病人反复大量咯血，但胸部平片、支气管造影、CT检查等均未见异常，手术证实为血管瘤。最后必须指出，虽然咯血由于气管、支气管及肺出血所致，但并不仅仅见于呼吸系统疾患，例如二尖瓣狭窄也可导致咯血，某些少见病变也可引起咯血，所以在解释咯血与胸部X线所见的关系时必须了解病人的全面情况。23、胸部CT检查对咯血病人的诊断有何价值？咯血是一个常见的临床症状，以咯血为主诉到医院就医者不少。针对咯血的影像学检查方法中（胸片、血管造影、支气管造影、核素及CT等），胸片是基本的检查方法。近年来，CT的应用日趋广泛，CT对咯血病人的诊断有何价值呢？据统计，常规胸片检查可确定出血源的占65.4%，胸部CT检查可确定出血源者占88.5%。46.9%的CT受检者获得了关于咯血的进一步资料。近来还有人报导了CT检查诊断支气管扩张的经验。我们认为，胸部CT检查在发现病灶和观察病变形态方面是普通X线检查的重要补充。当胸片、体层摄影、支气管造影、CT等检查方法均未能发现咯血原因时，支气管动脉造影往往对诊断有帮助。24、新生儿呼吸困难在胸片上可发现哪些变化？引起新生儿呼吸困难最常见的疾病是肺炎，因此在观察呼吸困难患儿的胸片时往往把注意力集中在寻找肺炎病灶。事实上，引起新生儿呼吸困难的疾病很多，除肺炎之外，先天性心脏病、肺透明膜病也不少见。下面列出呼吸困难的新生儿在胸片上可能有的表现及引起这些表现的一些疾病，供参考。（1）在胸片上无异常表现，可见于：肺成熟不全：又称为Wilson-Mikity综合征，于生后慢慢出现呼吸困难，至数周最重。支气管发育不全。（2）肺纹理增强，可见于：误咽综合征：胎儿在子宫内误咽羊水中胎便所致，所见于过熟儿。在胸片上可见肺纹理增强，边缘模糊。新生儿一过性多呼吸症：出生后呼吸频率逐渐增加，在胸片上可仅表现为肺纹理增强。肺炎：其X线表现可与误咽综合症相同。（3）肺内弥漫阴影，可见于：肺透明膜病：本病是新生儿死亡的重