心瓣膜病ppt课件

心脏瓣膜病（valvularheartdisease）,1,心脏瓣膜病由多种因素引起，最常见是风湿性心脏病属非感染性炎症。其余是：,概述,2,受累瓣膜：二尖瓣最易受累其次是主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。,3,二尖瓣狭窄(MS),第一节二尖瓣疾病,4,病因及发病情况1、二狭最常见的病因为风湿热，约2/3为40岁以下女性患者。2、50%患者无急性风湿热病史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。3、常常在急性风湿热后2年开始出现二狭。4、单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%。5、罕见病因,5,病理改变1、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化；2、交界处或瓣叶游离缘粘连融合；3、腱索或乳头肌融合、增厚、缩短；以上三点均可造成二尖瓣开放受限。4、左房肥大、肺血管壁增厚肺动脉压力右室肥大。,6,正常二尖瓣,腱索和乳头肌融合、增厚、缩短,瓣叶纤维化、增厚、僵硬,7,病理生理改变二狭主要累及左心房及右心室二尖瓣狭窄左心房扩大、压力升高肺静脉、肺毛细血管床、肺动脉压力升高；长期严重二狭可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。肺淤血呼吸困难。右心室后负荷加重右心室肥大右心衰。,8,正常人二尖瓣口面积（MVA）是46cm2，当二尖瓣口发生狭窄时，按MVA可分：轻度狭窄：（MVA2.0cm2）中度狭窄：（MVA1.5cm2）重度狭窄：（MVA1.0cm2）在轻度二狭时开始出现较明显的血液动力学改变。,9,临床表现,1、症状：一般MVA1.5cm2（中度狭窄）时开始有明显的症状。（1）呼吸困难：为最常见的早期症状，逐渐加重：劳力性呼吸困难端坐呼吸阵发性夜间呼吸困难急性肺水肿。（2）咯血：可表现为：a.突然咯出大量鲜血，常见于严重二狭，可为首发症状。,10,b.血性痰或血丝痰，常伴咳嗽或阵发性夜间呼吸困难。c.急性肺水肿时，咯出大量粉红色泡沫痰。d.肺梗死伴咯血。（3）咳嗽：较常见，尤其在冬季。（4）声嘶：较少见，主要由扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经所致。,临床表现,11,2、体征：（1）二尖瓣面容：为重度二狭伴肺动脉高压多见。（2）心尖搏动正常或不明显。（3）左房、右室扩大心界向左侧扩大。（4）心尖部第一心音（S1）亢进，可闻及开瓣音（OS），提示瓣叶弹性良好；如瓣叶钙化僵硬则S1减弱、OS消失。（5）杂音：于心尖部闻及低调的、隆隆样的舒张中、晚期、递增型杂音，常可扪及舒张期震颤，为最具特征性体征。,12,（6）房颤：合并房颤时，心尖部舒张晚期杂音消失。（7）肺动脉高压征象：P2亢进、分裂。（8）Graham-Steell杂音：为重度肺动脉高压致肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及短的收缩期喷射性杂音（喀喇音）和递减型高调哈气样舒张早期杂音。（9）右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，于L4、5闻及全收缩期吹风样杂音，此杂音于吸气时增强。,13,实验室和其他检查1、X线检查：主要表现为左房大，后前位片见心影增大呈“梨型”，于右心缘见双房影，左前斜位片见增大的左房使左主支气管抬高。其他可见右室增大，主动脉结缩小，肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血等。,14,2、心电图：重度二狭有“二尖瓣型P波”，V1ptf负值增大，右室肥厚，房颤常见。,15,3、超声心动图：为确定和量化诊断二狭的可靠方法。4、心导管检查：少用。,16,诊断和鉴别诊断中青年患者心尖部典型杂音+X线检查+心电图+超声心动图一般不难诊断，应注意与下列情况鉴别：1、左房粘液瘤。2、AustinFlint杂音：见于严重主闭。3、经二尖瓣口血管增加：严重二尖瓣返流、大量左右分流的先心（如VSD、PDA等）、高动力循环（甲亢、贫血等）患者。,17,并发症1、房颤：发生率50%，为较早期的常见并发症。房早阵发性房扑、房颤慢性房颤。2、急性肺水肿：为重度二狭的严重并发症。3、血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，80%发生栓塞的患者伴有房颤，最常见为脑栓塞（占2/3），其次是外周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）动脉栓塞。,18,4、右心衰竭：为晚期常见并发症。5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。,19,治疗包括以下几个方面：1、一般治疗：（1）预防风湿热复发：长效青霉素120万单位肌注.每月一次；长期甚至终身使用。（2）预防感染性心内膜炎；,20,（3）无症状者应避免剧烈体力活动，定期复查；（4）有呼吸困难者应减少体力活动，限钠，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的药物，不宜用正性肌力药。,21,2、并发症的处理：（1）大咯血处理：取坐位；镇静剂的应用；静脉注射利尿剂；紧急手术。,22,（2）急性肺水肿：与急性左室衰竭所致的肺水肿处理大致相同。区别：避免使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的扩血管药；仅当房颤并快速心室率时，才用西地兰静注以降低心室率。,23,（3）房颤的治疗：原则上以控制心室率为主，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。急性发作伴快心室率可用西地兰静脉注射，无效可静注受体阻滞剂、地尔硫卓，维拉帕米等。如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即行电复律。,24,慢性者，如病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病窦综合征者，用电复律或药物复律；如患者不宜复律或复律失败、或复律后不能维持，口服地高辛0.1250.25mg.每天一次，控制休息时心室率在70次/分左右，日常活动时心率在90次/分左右，,25,（4）预防栓塞：除慢性房颤外，有栓塞史和超声检查见左房血栓者，无论有无房颤，只要无抗凝禁忌症，均应长期用华法林。（5）右心衰竭：A、限盐B、利尿剂C、地高辛。3、介入和手术治疗：是治疗本病的有效方法（PBMV、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术）,26,二尖瓣关闭不全(MI),27,病因和病理,一、慢性：1、我国最常见病因为风心病，男性多见。2、二尖瓣脱垂3、冠心病4、腱索断裂5、二尖瓣环和环下部钙化6、感染性心内膜炎7、左室显著扩大8、少见原因：先天性畸形、SLE、类风湿性关节炎等。,28,病因和病理,二、急性：1、腱索断裂2、感染性心内膜炎3、急性心梗4、创伤损害5、人工瓣膜损坏,29,病理生理：,二闭主要累及左心房、左心室，最终影响右心。二尖瓣关闭不全左房正常血流+左室部分返流血左房、左室舒张末期容量负荷增加左房、左室肥大左心衰肺淤血、肺动脉高压右室大右心衰。,30,临床表现,1、症状：急性者：呼吸困难出现较早，很快发生急性左心衰竭。慢性者：轻度二闭可终身无症状；严重返流时，心排血量降低，疲乏无力为首先突出表现，而呼吸困难出现较晚。,31,（1）风心病：首次风湿热后无症状期常20年。（2）二尖瓣脱垂：多无症状或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕等；严重MI晚期出现左心衰竭。,32,临床表现,2、体征：（1）心尖搏动：左室增大时，心尖搏动向左下移位，呈抬举性。（2）心音：风心病时，S1常减弱，而二尖瓣脱垂或冠心病时S1多正常。严重返流时，心尖区可闻及S3。二脱者有收缩中期高调的喀喇音。,33,临床表现,（3）杂音：风心病者心尖部全收缩期吹风样高调、一贯型杂音，3/6级以上可伴震颤，前叶病变为主杂音向左腋下和左肩胛下区传导，后叶病变则向胸骨左缘和心底部传导，呼气时增强。典型二脱者为收缩晚期杂音。（4）严重返流者，心尖部可闻随S3后的短促舒张期隆隆样杂音（相对二狭）。,34,实验室和其他检查,1、X线检查：严重返流者常见左房、左室增大。左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。,35,2、心电图：左房大、部分有左室肥大和非特异性STT改变，房颤常见，少数有右室肥厚。,36,3、超声心动图：诊断MI敏感性为100%。轻度返流：左房内最大射流面积8cm2,37,实验室和其他检查,4、放射性核素心室造影5、左心室造影,38,诊断和鉴别诊断：,1、急性者：突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻（如MVP、感染性心内膜炎、AMI、MVR术后或创伤），可诊断。2、慢性者：心尖区典型杂音伴左房室增大者可诊断。确诊主要靠UCG。3、鉴别诊断：TI、VSD、胸骨左缘收缩期喷射性杂音。,39,并发症：,1、房颤：约3/4慢性重度MI患者有。2、感染性心内膜炎。3、体循环栓塞。4、心力衰竭。5、MVP的并发症为感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。,40,治疗：,1、急性者：根据病情采取紧急、择期或选择性手术。内科治疗以降低肺静脉压，增加心排血量为主，一般认为是手术前过渡措施。,41,2、慢性者：（1）内科治疗包括：预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状伴心功能正常者只需定期随访；房颤处理同二狭；慢性房颤、有体循环栓塞史、UCG见左房血栓者应长期抗凝治疗；心衰者以低盐、利尿、扩管、洋地黄强心治疗为主。（2）外科治疗：换瓣术、修复术。,42,主动脉瓣狭窄（AS）,第二节主动脉瓣疾病,43,病因和病理：,风心病：多数伴AI和二尖瓣损害先天性畸形先天性二叶瓣钙化性AS先天性AS（15岁以下患者）退行性老年钙化性AS（65岁以上者）其他,44,病理生理：,正常成年人主动脉瓣口面积3.0cm2，当1.0cm2时，左室收缩压明显升高。1、AS左室向心性、进行性肥厚左室顺应性降低左室舒张末期压力升高左房代偿性肥厚、左室功能衰竭（晚期）2、严重AS心肌缺血。,45,（三）、临床表现：,1、症状：出现晚，常见典型主狭三联征。,呼吸困难90%,心绞痛60%,晕厥或晕厥先兆30%,46,2、体征：（1）AS左室肥大心界向左下扩大。（2）心音改变：第一心音正常，第二心音可减弱或消失。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音，并可扪及。（3）杂音：于主动脉瓣区（R2、L3、4）闻及收缩期吹风样、粗糙、递增-递减型杂音，向颈A、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。老年人钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分传导至心尖区，呈音乐性，在心尖区最响。,47,实验室和其他检查：,1、X线检查：左室饱满，升主动脉根部常见狭窄后扩张。左心房可能轻度增大。,48,2、心电图：可有左室肥厚，继发性ST-T改变，左心房大，心律失常等表现。,49,3、超声心动图：确定AS的重要方法。4、心导管检查：当超声心动图不能确定狭窄程度并考虑行人工瓣膜置换术时，应行心导管检查。,50,诊断和鉴别诊断：,有典型杂音者易诊断，注意与以下疾病鉴别：MI，TI，VSD，其他左室流出道梗阻疾病。,51,并发症：,1、心律失常：10%发生房颤。2、心脏性猝死：发生率13%3、感染性心内膜炎：不常见4、体循环栓塞：少见5、心力衰竭6、胃肠道出血：见于老年患者，1525%胃肠道血管发育不良致出血患者伴AS。,52,治疗和预后,出现症状后，平均寿命为3年。1、内科治疗：（1）措施包括预防感染性心内膜炎和风湿热。（2）轻度AS且无症状者，每2年复查一次。中重度AS者应避免剧烈体力活动，每6-12个月复查一次。（3）如有频发房性早搏应用药治疗，预防房颤。,53,治疗和预后,（4）心绞痛者可试用硝酸酯类。（5）心衰者以低盐、洋地黄制剂为主，慎用利尿剂以防出现直立性低血压，避免使用小动脉扩张剂以防血压过低。2、外科治疗：人工瓣膜置换术为主要方法。3、经皮球囊主动脉瓣成形术。,54,主动脉瓣关闭不全（AI）,55,病因和病理,1、主动脉瓣疾病（1）2/3为风心病所致瓣叶纤维化、增厚、卷曲、缩短AI。常合并二尖瓣损害。（2）感染性心内膜炎（3）先天性畸形：a、二叶主动脉瓣b、室缺伴瓣叶脱垂等（4）主动脉瓣粘液样变性（5）强直性脊柱炎,56,病因和病理,2、主动脉根部扩张瓣环扩大舒张期瓣叶关闭不全。（1）梅毒性主动脉炎（2）Marfan综合征（3）强直性脊柱炎（4）特发性升主动脉扩张（5）严重高血压和/或动脉粥样硬化。,57,病理生理：,58,临床表现：,1、症状：（1）急性者：轻无症状；重低血压、急性左心衰。（2）慢性者：最先主诉是与心搏量增加有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。,59,2、体征：（1）血管：SBP、DBP、脉压增大周围血管征：包括枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征、杜氏双重杂音、点头征（2）AI左室肥大心尖搏动向左下移位，常弥散而有力；心界向左下扩大。,60,（3）心音改变：S1减弱，S2多为单一心音，心尖区可闻及S3。A2减弱或消失。心底部可闻及收缩期喷射音。（4）杂音：于主动脉瓣听诊区闻及与第二心音同时开始的高调、叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时明显。,61,a、轻度返流者，杂音限于舒张早期；b、中重度返流者，杂音为全舒张期且粗糙。c、杂音为乐性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。d、Austin-Flint杂音：重度返流者于心尖区闻及舒张中和/或晚期隆隆样杂音。,62,实验室和其他检查：,、X线检查：急性者：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征。慢性者：心影增大，以左室增大为主，可有左房增大，左心衰时可有肺淤血征。,63,2、心电图：急性者：窦速、非特异性ST-T改变。慢性者：左室肥厚伴劳损。,64,3、超声心动图4、放射性核素心室造影5、磁共振显像6、主动脉造影,65,诊断和鉴别诊断：,有典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断。超声心动图可助确诊。,66,并发症：,1、感