医院护工在养老问题中角色.doc

_医院护工在中国养老问题中的角色内容摘要随着我国社会老龄化程度的不断加剧，养老问题日渐突出。医院护工是在医院代替病人家属照料病人的从业者。本文用定性研究的方法探析了医院护工在我国养老问题中扮演的角色，并采用结构功能主义的理论视角分析之。本文发现，医院护工的功能尤其凸显在照顾老年病人上，有效地为老年病人的家庭成员分了忧。但是，由于医院护工的长期存在并未受到正视，没有行业门槛和行业标准，管理混乱，造成了医院护工质量的随机性。同时医院护工自身的权益也没有保障。而社会的老龄化又使得医院对护工具有一定依赖性，政府试图取缔护工的规定难以得到真正落实。关注研究医院护工在养老中发挥的功能有助于清晰化这个普遍存在而被忽视的问题，对于规范化医院护工运作，提高社会整体和家庭个体应对老龄化的能力，改善医院护工自身处境都将有一定益处。关键词 老龄化；医院护工；结构功能主义第1章 绪论1.1研究背景和问题提出 我国已是老龄化社会，养老问题逐渐成为社会突出问题。国际上通用的老年划分标准线是60岁和65岁。国际上目前通常看法是，当一个国家或地区60岁及以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化阶段（张敏杰，2009）。而据中国人口统计年鉴的数据，我国2000年65岁以上人口就已达到7.0%，表明我国已进入老龄化社会。且这个比例逐年递增，截至2009年，我国65岁人口已有11309万，占人口总数的8.5.%.“护工”据百度百科解释为：“在医院里，受雇担任病人生活护理的人员，协助护士对病人进行日常生活的照顾。有时称护理工。” 护工的职责主要有协助病人完成个人清洁 （翻身、擦身、洗澡、更换床单等），协助病人进餐，协助医护人员观察病人的病情等。医院存在护工，这已经是一个普遍现象。由于老年人患病率高，自理能力普遍较差，老年病人对医院护工的需求愈发凸显。研究医院护工在养老中扮演的功能，具体说来，就是结合老龄化问题，运用帕森斯的AGIL模型，分析：医院护工的出现护工的适应；医院对护工的管理护工的整合；医院护工看护老年病人的功能护工的目标达成；医院护工制度的可持续性 护工的模式维持。1.2研究的意义1.2.1 学科意义虽然不断有媒体报道触及到医院护工与养老的密切关联，但社会学尚未有相关研究。本文用结构功能主义的理论视角研究医院护工在养老中扮演的角色，立足当今中国社会现实，弥补了社会学在这方面的失语。1.2.2现实意义把医院护工在养老中承担功能的的现状、原因、存在的乱象呈现出来，有助于让护工问题得到正视，让护工运作机制有望走向更加规范、合理，以应对社会老龄化。第2章 文献回顾2.1关于结构功能主义的文献回顾结构功能主义是社会学理论之一，它关注社会结构及其功能（正面或负面结果）对其他结构的重要性。结构功能主义者的焦点放在每个系统为其他系统提供的功能。（George Ritzer,2003） 帕森斯作为最著名的结构功能论者，他提出了“AGIL模型”。他认为一个系统只有满足四种功能才能运行，这四种功能分别是适应（Adapptation）、目标达成 （Goal attainment)、整合Integration以及模式维持（Latent pattern maintenance）。适应指系统必须适应它的环境；目标达成指系统能达成它的主要目标；整合指系统规律化其组成元素彼此间的交互作用；模式维持指创造并维持个人动机的模型必须得到供给、维持和更新。2.2 关于我国养老问题的文献回顾养老是指奉养老人，学者们普遍认同它包括经济供养、生活照料、精神慰藉三个方面的结合。 我国孝文化源远流长。早在先秦诸子的著作中，就提出了许多关于养老的观念。如论语中的一则：“子游问孝。子曰：今之孝者，是谓能养。至于犬马，皆能有养。不敬，何以别乎？”这就对养老提出了更高层次的要求，不仅要赡养老人，而且要尊敬老人。又如古代民间俗语“鸦有反哺之义，羊有跪乳之恩”，以动物的反哺来类比劝诫人们要奉养年迈的父母，而“跪乳”的典故也可以追溯到先秦时期的公羊传。在我国，由于老年人口长期所占比重较低，在人口问题上，人们的注意力长久地集中在控制人口数量这一焦点上，掩盖了老年人口问题的严重性。（魏彦彦，2010）随着中国人口老龄化速度的加快和社会结构的变迁速度的加快和社会结构的变迁，传统的家庭模式面临严峻挑战，养老问题日益成为社会关注的焦点问题。（唐灿，2008）我国真正全面研究养老问题始于20世纪80年代。费孝通提出我国养老是反馈模式，即由子女赡养老年父母。进入21世纪，学者提出了现今中国传统家庭养老模式正面临着一系列挑战。挑战之一，中国人口老龄化超前于经济发展，是在人均收入水平较低的情况下，达到了较高的老年人口比例；挑战之二，家庭负担老年系数呈增加趋势；挑战之三，家庭日趋小型化，老年人同已婚子女分开居住愈趋普遍，子女对老年人的照料有所削弱。挑战之四，独生子女家庭的增长，造成家庭养老的负荷和压力增大；挑战之五，以往承担老人照料主要责任的妇女如今有较高就业率，普遍面临家庭与社会的双重负担，已没有多少时间照顾老人；挑战之六，老人除了需满足衣食等，对生活照顾、精神慰藉等产生越来越强烈的需求；挑战之七，老年阶段是一个疾病多发期，他们患病率比总人口的平均水平高出110个千分点，且具有一人多病的特点（张敏杰，2009）。对于养老模式的表述，有家庭养老、社会养老、居家养老、自我养老、机构养老、设施养老、集中养老、分散养老等多种不同类型（张敏杰，2009）。其中对家庭养老的研究较多，学者普遍认同家庭养老是中国目前主要的养老方式。而对于家庭养老的定义则分歧较多，姚远将定义归结为三种：家庭养老就是亲情养老；家庭养老就是家庭成员支持的养老；家庭养老是一种养老方式（姚远，2001）。 居家养老与家庭养老看起来字面相似，许多学者试图分辨它们的联系和区别。如张敏杰认为：“居家养老和家庭养老都是相对于居住在各种机构养老的一种分散在家庭居住的养老形势，老年人基本不脱离自己熟悉的社区，老年人按照自己的生活方式实现养老”； 而居家养老强调的是空间概念，所涉及的社会关系要比家庭养老涉及的人际关系要广得多。（张敏杰，2009）而我国目前每千名老年人拥有的只有11.6左右。所以不管清远还是无奈，大多数老年人都会居家养老。（张敏杰，2009）。社会支持理论是研究养老问题常被运用的理论。社会支持理论是在养老问题的社会学研究中的一种重要理论视角，它将养老中的社会支持网络分为正式支持和非正式支持。正式支持主要指国家政策法律、企事业单位、社会组织等；非正式支持主要指家庭、亲戚、朋友、非正式制度等（姚远，2003）。学者认为，对于老年人，来自家庭和社会的支持都不可少。而对于社会支持，又可划分成两类：一类是理解、同情等情感性支持；另一类是家政劳动、金钱等工具性支持（Lin N,ye,X.I.&Enel,N.W,1999）。关于养老，国内外的研究者大都采用了资源理论的分析和解释框架（唐灿，2008）。中国目前严重的问题在于，家庭养老面临“照料资源不足”的困境，老年人建立在婚姻和血缘基础上的亲情支持网正面临“规模下降和功能弱化”的危机 （张友琴，2001）。更严重的是，在家庭照料功能日趋弱化的情况下，没有替代性的社会支持系统出现（唐灿，2008）。2.2.3关于护工研究的文献回顾关于医院护工的文献以新闻报道居多，研究性文章目前大多散见于医疗卫生期刊，所关注的主要是医院护工管理。相关新闻报道大多关注护患纠纷，而几乎所有的护患纠纷案件都是护工看护老年人的事件，如护工粗心老人摔伤，家政公司赔偿三万。而论及医院护工这一职业的缘起时，都将社会老龄化列为重要原因，如社会催生新型职业医院护工（王侨蜀，2011）。而研究性文章中，亦有特别关注老年病患对医院护工的需求，如老年住院患者对护工需求情况的调查分析（廖世生，2009），文章对咸宁学院附属第一医院的240名老年患者进行调查，发现75%的老年患者希望得到护工帮助，而仅有13.3%的患者表示对护工的工作满意。新闻报道还关注了护工运作的模式及其变迁，呈现的案例都符合从护工在医院自由揽活到医院引进护工公司管理护工的变迁过程；未接受护工公司管理的护工被称为“黑护工”，“黑护工”带来多种隐患。2.4文献回顾小结既有研究的不足：关于养老研究，一些关键的概念歧义多共识少，缺乏界定和厘清；层次较高的理论性研究少，同时立足社会养老可持续发展的深度应用型研究也不足。从研究养老的文献中似可做如此推论：因为我国仍是以居家养老（而非在养老院养老）为主，老年人患病率高，家庭对老人的照料功能减弱，所以可见老年病患生病时的看护问题在养老问题中非常普遍而重要，研究医院护工在养老问题中的角色甚至比研究养老院护工更有意义。然而，虽然有新闻报道频频触及医院护工与养老问题的关系，但都是蜻蜓点水式的个案呈现，并无深度剖析机制和原因。而关于医院护工的社会学研究又是一块空白，本文拟涉足这块空白。 第3章 研究方法和案例呈现3.1研究方法本文采用定性研究的方法，主要运用个案访谈法。个案访谈的抽样方法是结合方便抽样和滚雪球式抽样的综合抽样方法。之所以选用定性研究的方法而非定量，是因为社会学尚未涉足医院护工研究这个问题，通过文献和访谈，更便于初步探索医院护工出现的原因、运行的机制、存在的问题以及医院护工的与养老问题有着怎样的联系。笔者在2011年89月，分多次访问了广州市的A医院、B医院，茂名市的C医院 （三所均为三级甲等医院）的护工、护工服务购买者及其他医务人员。3.2案例呈现3.2.1医院护工的出现 在笔者采访的案例中，护工的出现和护士职能的缩窄以及照料生活难以自理的住院病人（主要是老年病人）的需求增多有关。护工服务购买者案例1：“我记得我小时候，大约1980年左右。爷爷病了在广东省人民医院住院，什么擦身处理大小便的都是护士做，而且她们态度很好。但是现在轮到我父母这一代成了老人家，在广东省人民医院生病住院的时候，护士只是打打针给病人检测一下身体状况，其他的都不做了，也许是病人多护士少忙不过来吧。可我自己和爱人要上班，老人生活照料只能雇请医院护工来做。”而对于护工这一职业的出现，一位有16年工作经验的护工有他的观察描述。护工案例1：“我今年45岁，湖南人。1995年来广东省人民医院做的，那时医院才刚刚出现护工。最早的医院护工是医院里的清洁工和徘徊在医院附近的农民工。一些老年病人的子女会塞些钱给医院的清洁工，托他们帮忙照顾下自己的父母。而最初能进入医院做护工的农民工都是有亲戚朋友在医院上班，这些亲戚朋友告诉他们，医院需要人手照顾病人，并把他们领进医院稍微培训一下介绍给病人做护工。然后农民工发现了医院护工这个市场，就一个带一个地进医院找工。一般是老乡介绍活碌给老乡，所以每家医院的很多护工都是同一个省的人。像这家医院，护工大多是湖南人。请护工的大都是老年人。因为老年人一般生的都是慢性病，而且生活自理能力比较差，有请人看护的需要。”这些案例展现出，护士的供不应求和老龄化社会的需要催生了医院护工这一职业群体。从此，护士只用给医生做医疗协助，而脱身于繁重的生活护理；老人得到了照料；老人的子女也免于在上班带小孩和照顾老人之间分身乏术的困扰；护工从业者也解决了自身就业问题。护工的出现适应了社会环境的需要。这满足了系统运行的第一个条件适应。3.2.2医院对护工的管理我们可以从医院护工运作制度的沿革考察医院护工的整合。在1997年之前，A医院的护工市场可谓是个完全的自由市场，很多农民工自发地来到医院揽活。A医院中医科的护士长是这样形容那时的情形的：“很多护工在各楼层各科室随便窜来窜去揽生意，一床一床地去问。使病房里的人多而乱，又吵，极大地干扰了医疗秩序。而且护工的身份、品德、技能都不知道，有没有传染病也不知道，让人觉得很不放心。”在这个时期，护工与病患是直接对接的，护工的运作模式可表示为：护工病患。1997年，我国卫生部第一次注意到了医院护工的存在，在1997年6月下达了卫生部关于进一步加强护理管理工作的通知。该文件称：“当前，多数医院的在岗护士严重不足。护士承担着大量非技术性工作，致使护理工作简化，严重影响了护理质量，医患双方反应强烈，这种状况亟待改变。为此，根据一些医院的经验，要建立和完善护工队伍。”该文件要求“护工必须经省级卫生行政部门指定的医疗卫生机构培训，完成规定的课程，并取得省级卫生行政部门颁发的合格证书”，且“护工由护理部统一管理”。1997年，A医院的护工根据国家的规定参加了培训和考核。护工案例2： “1997年底我们医院的护工和广州市其他医院的护工一起参加了四个月的培训，每周进行两三次。然后进行了笔试和实操考核，然后我拿到了护工上岗资格证。”此后，A医院的护工由医院的护理部进行松散的管理，即获得资格的护工在医院护理部留下名字，联系方式，一旦医院有需要就联系他们。自此护工的运作模式变为:护工医院病人。不过，这种省级的护工培训考核很快就没有继续下去了。2001年，A医院开始引进护工公司，从此不再由医院直接管理护工，护工的运作模式变为：护工护工公司医院病人。这个模式详细说来，首先是护工公司竞标取得医院业务，向医院交管理费，在医院设办公处。然后由公司收编医院原有护工，招聘新护工。收取护工数百元押金，发放给护工工作服、工作证。对护工进行体检和简单培训。病人可以直接在护工公司的办公处办理聘请护工手续，也可以在病房通过护士长给公司打电话，公司再通知护工来。 护工分为固定的科室护工和流动性较大的24小时一对一的护工。请24小时一对一护工的话，护工公司会和病人、护工签三方协议，请科室护工不需要签协议。科室护工不提供一对一服务，而是35人三班倒，价格每个病人一天40元。科室护工的工资由固定工资加提成组成，一般每个月不超过2000元。一对一24小时的护工价格每天100元。护工公司抽取10元提成，其余给护工。这在A医院成为一种较稳定的护工运作方式持续至今。据A医院2010年的数据，在和医院合作的护工公司登记在册的A医院护工有231人，科室护工103人，24小时一对一护工130人，其中男30人，女201人，学历为小学至中专，初中文化的占89%.由数据可见女性护工远多于男性，护工的文化程度普遍较低。护工公司的插足并不受到护工们的欢迎，因为护工公司并不给护工提供签订劳动合同、购买保险等任何保障，反而会从护工的所得中抽取提成。所以护工心里不愿加入护工公司，但是却无奈屈从。只有一些资深护工才有胆不加入护工公司单打独干。护工案例2：“我们护工中的大多数都加入了护工公司，没有办法，因为护工公司进驻公司就会形成垄断，很多护工为了能继续找到工作，只好被收编，但是公司只收钱不给护工提供任何保障，没有工作派到你头上时你饿饭他也不管。护工公司会孤立甚至驱赶没有被收编的护工，称之为黑护工。可是什么叫黑护工呢？我参加过1997年的护工培训考核，比那些被公司收编的护工更专业可靠地多呢。还好我对医院已经很熟悉了，在医院老年病患中口碑也不错，所以靠自己可以找到活碌做。”不过，A医院中医科的护士长指出：“有个护工公司来居中管理，毕竟好很多。病人和护工公司有合同，护工的身份信息在公司也有档案，让人放心得多。”3.2.3 医院护工看护老年病人的功能探讨这个医院护工看护老人的功能即使探讨医院护工的“目标达成”的情况。A医院的中医科的病人都是老人，所有都请了24小时一对一护工。24小时一对一护工每天都在病房住，但普遍都跟朋友在附近合租房子住，供没找到活计的空档住以及平时中午回家做饭。护工案例3：“每天早上六七点左右起床，协助老人做擦脸、刷牙等个人清洁。然后给老人打饭、喂饭，这之前或之后自己在医院附近买早点吃。中午十二点左右给老人打饭、喂饭。自己回医院附近自己租住的地方（四五个朋友合租，每人出三四百）做两顿分量的饭，把下午的饭菜用饭盒装来医院，自己做饭比较省钱。下午六点左右给老人、打饭、喂饭，把自己带来的饭菜用医院提供的微波炉热来吃。晚上八九点给老人洗澡、擦身。中途不定时会给老人拿药、辅助老人大小便、更换床单、翻身等，天气好的时候会推老人出去透气。但这一切都会因为老人接受的治疗而作调整。像我这样的24小时护工都要在病房过夜。睡在自己买的折叠床或帆布椅上，如果租医院的折叠床每晚要10元。”就护工承担这些职责本身来看，对照料老年病人生活起着重要作用。但笔者通过偶遇抽样访谈了A医院5位老人的家属，均表示对护工的技能和责任心不信任。护工服务购买者案例2：“护工让人难以放心。科室护工因为是固定在科室工作的，质量要好一些；需要请24小时一对一的护工一般都是老人病情比较严重的情况了，可是这些24小时护工流动性很大，也不知是否熟手工，是否信得过。”广州市B医院和茂名市C医院的护工运作模式和A医院基本相同，只有引进护工公司时间节点等细节上的差异。而B医院和C医院近年分别有护工导致事故的个案。2009年曾在B医院就诊的谢老太在临出院的那天被护工喂食噎死，案例陈述者为谢老太女儿。护工服务购买者案例3：“我请的护工是属于跟B医院合作的护工公司的。他们公司在医院有办公处，科室的服务台上就放着他们的宣传资料，病房里的护工也都穿着公司的工作服。当时护工公司很热情地推荐那位护工，我和护工公司、护工签了三方协议。结果我发现这个护工很不专业，总是忘记给我母亲翻身，处理床单上的污物，结果我母亲身上都长了褥疮。但是当时忍了，谁知酿成大祸。本来是要接我母亲出院那天，护工给我母亲喂食时太野蛮，造成吸入性肺炎。然后护工不知所踪，医院说与他们无关，叫我找护工公司，护工公司说他们和护工之间没有劳动合同，不关他们事。后来一直到现在都在打官司，才发现，国家目前都没有适用于医院护工的职业规范。” 而在茂名市C医院住院的陈老太临出院的时候却因护工的疏忽摔伤。案例陈述者为陈老太的女儿护工服务购买者4：“我们请的是和医院有合作的护工公司的护工。我的母亲本来今天出院，护工扶她下床走，没扶稳，我母亲摔了一跤。开始护工想瞒着不说，后来看到我母亲痛得实在难受，才告诉护士，护士就通知我。腿和腰都受伤了，这回我母亲又不知要在医院躺多久。现在不放心，只好自己和姊妹轮流请假来陪着，因为有些事情我们做不来，所以同时请了另一个护工，但又不放心护工单独照看母亲。”而其时茂名C医院刚刚引进护工公司，医院原来的护工反抗情绪还十分强烈，大都未加入公司，纷纷把这件事作为例子说明护工公司的护工不值得信赖。护工案例3：“护工公司只从我们的收入抽成又不给福利，我们当然不愿被收编。由于它难以收编我们，又要运行，只好去外面几乎没有门槛地招人。造成招来的人素质低下，远比不我们这些熟手工。” “护工护工公司医院病人”这种护工这种运作模式的优劣分析总结如下：医院不用直接为护工的过失和工资负责，但可能会承担连带责任；护工公司可以几乎不费什么成本地从护工处提成，但可能要为护工过失负责；护工获准进入护工公司在医院垄断的护工市场，但劳动所得会被提成，且无劳动保障；病人获得了一定关于护工身份、素质的保证，但仍有风险，护工的素质有随机性。可见，虽然护工承担的职能本身能够达成提供给老年病人生活照料这一目标，但是在实际运行中还是隐患重重。3.2.4医院护工制度运作的可持续性这一节即是探讨护工的模式维持，可以从两个方面讲：从大的方面讲是护工作为承担生病的老人这一职能的这种模式的维持，从小的方面讲是“护工护工公司医院病人”这一护工运作制度的维持。我国已是老龄化社会，老人患病率高，家庭对老人的照料功能减弱，于是雇请他人照料生病老人这一需求会持续存在。然而，这一职能是否由护士代替呢？2010年1月19日，卫生部下达卫生部关于加强医院临床护理工作的通知，要求“明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。” 而2010年1月22日，卫生部发布的卫生部关于印发等三个文件的通知，其中包涵了协助患者个人清洁、翻身拍背、排泄等所有原本护工做的工作。同一天，卫生部发布卫生部办公厅关于印发2010年的通知，其中决定：2010年211月，卫生部在全国范围内确定40-45所重点联系医院开展无陪护病房的试点工作。所谓无陪护病房，即是，护理工作全部由护士完成，不需要家人或者另雇护工陪护。2010年12月22日，卫生部下达关于印发的通知，其中规定：“到2010年底，所有三级医院必须启动开展优质护理服务，并在2011年全面推进优质护理服务，充分发挥示范带头作用。”意即2011年要在三级医院全面无陪护病房。可见卫生部试图以护士代行目前护工的职能，从而切断护工存在的政策依据甚至市场需求。而笔者在2011年89月访谈三所三级甲等医院，护工都在照旧工作。以下是A医院的一个护士对这种现象的看法。护士案例1：“没有办法。护士本来就少，忙不过来。如果再增添这么繁重的工作量的话，更没有人愿意当护士了。曾经医院一度试着招了一批更专业的护理学院毕业的年轻姑娘来做护工做的工作，然而发现也不可行。姑娘们觉得她们做这些工作无法体现她们