（参考课件）二甲复审培训.pptx

二甲复审培训之（一）医院等级评审解析,1,医院等级评审,评审的基本知识,迎评的主要任务,如何开展迎评工作,评审相关材料准备,PDCA管理循环,如何开展迎评工作,2,一、评审的基本知识,3,医院评审的定义,医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。评审周期为4年,结论分甲等、乙等、不合格三档,4,医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请,2019/11/20,5,医院评审暂行办法,医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分,2019/11/20,6,医院评审暂行办法,7,2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区,7,8,各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点,8,评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵,围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心,新一轮医院评审要点,9,评审新特点,引入现代医院管理理念和方法-“以人为本、以病人为中心”的服务理念-持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化追踪法-查看现象之间的逻辑关系、因果关系,10,新一轮医院评审特点,通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。,11,新一轮医院评审特点,在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。,12,新一轮医院评审要点“4321”4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价社会评价3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审医院整改提高2个角度：主观评价客观的数据分析1个中心：“以病人为中心”,医院等级评审的特点,2019/11/20,13,追踪法,个案追踪,系统追踪,14,评审方法-“追踪检查法”,现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。,15,管理组追踪地图,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量、三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,医院管理,16,2019年11月20日星期三,16,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,17,2019年11月20日星期三,17,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,18,2019年11月20日星期三,18,体现PDCA循环持续改进、螺旋上升,两个凡事凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制,医院等级评审的特点,19,凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制,20,二、迎评的主要任务,21,学习动员细化分工阶段,自查梳理整改完善阶段,建立模板全面推开阶段,模拟检查整改提升阶段,迎评前准备阶段,现场评审阶段,医院评审迎评实施步骤,2019/11/20,22,1、建立机构，动员部署成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。召开动员大会，逐级签订责任状。制定迎评工作实施方案设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。,学习动员细化分工阶段,2019/11/20,23,2、细化标准，明确责任印发细则，掌握标准。参观考察，专家指导。细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。,学习动员细化分工阶段,2019/11/20,24,2019/11/20,25,负责职能部门,协助职能部门,评审条款需要的支撑材料,自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等,自查梳理整改完善阶段,2019/11/20,26,1、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓,工作设计与规划,2019/11/20,27,对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。从核心条款做起，再完善基本标准资料。先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。,工作设计与规划,2019/11/20,28,首先完成，要求大部分“C”要求,2019/11/20,29,完善修订制度、规范优化流程,其次在完善文档基础上进步达到“B”甚至“A”的要求,建立文档与督导检查齐头,2019/11/20,30,检查督导痕迹,落实整改措施,监管文档资料,评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料,在督导检查中务必留有工作痕迹,定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施,重新修订，新的制度汇编分管理篇、服务篇，涵盖各类制度491项。,手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。,制度汇编,2019/11/20,31,2019/11/20,32,先针对核心条款支撑材料参照职能部门目前的制度，是否齐全？是否完善？是否需要重新修订？,2019/11/20,33,然后再针对基本标准条款支撑材料目录要求进行整理、完善、修订相关制度。单有制度，而没有执行，那么这条条款还是只停留在“D”级。因此制度制订之后必须使其落到实处。,2019/11/20,34,临床科室根据职能部门制订及下发的制度进行学习，并制订相关的工作制度和流程，并落实相关制度和流程，而且有资料反应出落实情况，那么这条条款就能达到“C”级。,2019/11/20,35,在有制度的情况下，下发到科室，科室制订相关的执行制度，职能部门对落实情况进行监管、检查、督导，并把监管、检查、督导结果反馈到相关科室，并制订相关的整改建议，由科室制订整改措施进行整改。那么这就能达到“B”级。,科室运用相关管理工具进行分析、总结，并根据职能科室和监管反馈进行整改，取得了明显效果，体现出质量持续改进！那么这就能达到“A”级。,统一标准建本记录，确定模板科室：依据标准逐条自查，确定预期目标：持续改进贯彻始终，用好管理工具：切实做好内部培训，增强应急能力：各类培训、学习、考试、抓好知晓（应知应会内容）,建立模板全面推开阶段,2019/11/20,36,医院领导和职能科室工作人员帮包科室，协助各科室自查，协调问题、督促落实；按照复审办工作调度要求，各部门、科室对照各自工作职责、任务逐条评价、督导；对不达标的项目认真查找原因，及时改进完善；对科室通过努力仍不能改进和完善的项目报职能科室解决，仍解决不了的报复审办解决。,依据标准逐条自查，确定预期目标,2019/11/20,37,持续改进贯彻始终，用好管理工具,2019/11/20,38,常用质量改进方法：PDCA循环品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用质量管理工具：鱼骨图、排列图趋势图、流程图直方图,持续监测过程，结果改进横向比较指定部门，统一信息数据出口；确保信息数据统计可靠、准确、及时、完整；做好质量评价指标的月、季度和年度统计分析；病案首页信息填写进行全员培训医疗质量评价指标同步进行,医疗质量评价指标,2019/11/20,39,1、模拟检查，分析改进：4大组专家自评完善提升条款级别C-B-A2、绩效挂钩，奖罚分明：责任到科室，责任到人，谁出问题谁负责人3、外聘专家，现场指导：借助第三双眼睛，对查出的问题立即整改,模拟检查整改提升阶段,2019/11/20,40,4、全面质控，持续改进：建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室质量管理控制科：协调进行全面质量控制落实医院质量控制考核标准每月考核、绩效兑现、质控分析反馈督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、效果评价,2019/11/20,41,全面质控，持续改进,所有活动要有痕迹,管控目标,对照标准,评估改进,分解落实,实施执行,效果追踪,通过以上4个阶段，期待建立医院管理长效机制,长效机制,期望结果,2019/11/20,42,三、,评审资料的准备要求,2019/11/20,43,一、评审有关的基本知识,没有书面记录，就没有发生！,44,2012年1月13日卫生部医管司发布【关于印发二级综合医院评审标准2012年版的通知（卫医管发20122号,评审资料的主要依据,2019/11/20,45,二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。三项基本要求：1、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。,评审资料基本标准和要求,2019/11/20,46,以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院复审办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。1.医院复审办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织；2.各职能部门负责部门层面的准备资料；并及时解决科级与职能部门有关的评审资料3.科室或部门负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。,评审资料体系构架,2019/11/20,47,评审资料文档的要求（一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签，（二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。（三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。,等级医院评审资料的建立,2019/11/20,48,（四）评审资料关键性要求：对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明,等级医院评审资料的建立,2019/11/20,49,评审资料关键性要求,2019/11/20,50,评审资料关键性要求：文件格式、资料目录题目：二号仿宋体内容：仿宋小三号；与标题空一行距页脚：格式为-页码-，字体为小四号宋体纸张统一为：A4；双面打印页面边距：左右均为25mm，上为28mm，下为20mm，页脚为15mm内容标题为：一、(一)、1、(1);版式：默认提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处凡涉及照片资料存储的，一律新建Word文档，选择插入图片，一页4副或6副图打印，图片下方附有简短的文字说明详细以下发到各科室的文件要求为准,资料盒的制作,一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签,51,资料盒的制作,文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：题目二号黑体为“山亭区人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。项目：为“三级目录内容名称”文件名称：为“文件内容名称”。目录编号：该文件按资料盒编码方法进行编号。科别：为资料整理的科室名称。年度：为资料所在年度。,2019/11/20,52,1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备料也要有一个：认识准备再认识再准备的过程。2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。3、对标准的曲解，会导致资料准备失误，影响评审结果。4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。6、职能部门作为监管部门，应该起到带头作为，制订相关的规范和实施步骤，指导下属科室完成资料的收集和整理。,几点要求,2019/11/20,53,五、PDCA管理循环,54,PDCA介绍,PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。,55,11/20/2019,PDCA循环,PPlan计划，确定方针和目标，活动计划DDo执行，实地去做，实现计划内容CCheck检查，总结执行结果，注重效果，找出问题AAction行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环,56,质量管理的基本方法PDCA循环,Plan计划收集资料确定行动计划,Do实施实施行动计划,Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比,Act行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划,从这里开始,57,PDCA循环,4个阶段、8个步骤,58,1、PDCA循环必须按照程序办事。四个步骤缺一不可，其先后顺序不允许颠倒。,（二）三个特点,59,2、大环套小环，互相促进。PDCA循环适用于管理工作的各个方面，因此整个组织有一个大的PDCA，依层次有小的和更小的循环，直至个人，下一层次的循环是上一层次的组成和实现保证。,（二）三个特点,60,3、不断上升的循环。PDCA循环它不是一种简单的周而复始，即它不是在一个水平上的循环。它是螺旋上升的，每循环一次，解决一批问题，如同上楼一样，从而使管理循环前进一步，提高一步，这就使管理工作永远不会停留在原先的水平上。,（二）三个特点,61,PDCA循环中的A是关键环节。如果没有此环节，已取得的成果无法巩固，质量管理意识没有明显提高，也提不出上一个PDCA循环的遗留问题或新的质量问题。所以，应特别关注A阶段。,62,PDCA循环的特点,1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,63,PDCA循环的特点,2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,64,PLAN1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO5.实施行动计划,CHECK6.评估结果（分析数据）,ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,PDCA小结,65,PDCA-CQI,质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项，利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新,66,F-发现问题,O-成立改进小组,C-明确现行流程和规范,U-出现问题的根本原因分析,S-选择可改进的流程,P计划,D实施,C检查,A处理,67,总结,计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。,68,如何开展迎评工作,五、,2019/11/20,69,吃透标准细则做好持续改进,70,标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升“县医院”的功能定位。二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。,2019/11/20,71,二级医院功能定位,评审结果表达,2019/11/20,72,A-优秀：持续改进后有成效(直观的证据、图标资料）B-良好：有监管、检查结果（客观上、下呼应的资料）C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,起点,体现不同管理层次的目标,73,（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条款对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。部分“县医院必选”条款，突出“县医院”在县域内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务。,评审标准项目分类,2019/11/20,74,评审标准分布,2019/11/20,75,评审结果判定,2019/11/20,76,（一）【C】条款：1、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案等；2、有规范员工行为的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、有质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、有各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、有工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价。,基本标准涵盖的内容,2019/11/20,77,内涵：有没有、做没做,（二）【B】条款：1、对【C】条款的补充、更新、完善；2、对【C】条款的规定能有效地执行；4、质量管理中的自我评价、自我整改的过程；5、职能部门对上述工作的督查、反馈、改进措施；6、有了初步的质量管控机制和效果。,基本标准涵盖的内容,2019/11/20,78,内涵：管没管,（三）【A】条款：主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进，对提高科室质量有了明显的效果；