脑血管病筛查及防治知识.ppt

脑卒中筛查与防治,石河子大学医学院第一附属医院王宏,中国脑卒中患病率以每年8.1%的速度增加,国务院新闻办2012年底发布的中国的医疗卫生事业白皮书中指出，我国为名副其实的脑卒中大国，脑血管疾病已对国民健康构成严重威胁。我国每年死于脑血管疾病近300万人，远远高于欧美发达国家，高于泰国、印度等发展中国家;发病率以每年8.7%的速率上升，复发率超过30%，5年内再次发生率达54%;脑卒中患者幸存者中75%不同程度丧失劳动能力，40%重残。,2011-2012年脑卒中高危人群筛查信息数据分析显示，中国脑卒中患病率以每年8.1%的速度增加，脑卒中人群年龄分析患病率随年龄逐渐上升，60岁64岁达到患病高峰，随后逐渐下降。说明我国脑卒中年轻化趋势严重。,2014中国脑卒中大会专题,中国卒中宣言,各种血管性病因引起的急性、局灶性脑功能障碍,持续超过24小时。包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血。,脑卒中(stroke),高发病率每年新发病200万人高死亡率每年死于脑卒中约150万人高致残率约350万-450万人存活者留有不同程度的偏瘫、失语、痴呆等,中国脑血管病流行病学形势严峻,卒中是我国居民主要死亡原因1,1.中国人群死亡及其风险因素、流行水平、趋势和分布杨功焕著，2005年9月,卒中显著缩短期望寿命1,*数据来自弗莱明翰心脏研究,健康人,有心血管病史者,有急性心梗史者,有卒中史者,1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:45866.,60岁时的平均剩余生存期(男性)*,0,4,8,12,16,20,年,-9.2年,-7.4年,-12年,卒中的分类,脑的血液供应-两大动脉系统,颈内动脉系统（前循环）大脑前、大脑中动脉，供应大脑前3/5的血流。椎基动脉系统（后循环）椎基底动脉,大脑后动脉。供应全脑后2/5,包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑。,脑血管解剖,颈内动脉解剖,脑血液供应,WILL环及椎-基底动脉解剖,脑静脉系统,脑血液循环调节与病理生理,成人脑重约1500g,占体重的2%3%；血流量丰富(7501000ml/min),占心搏出量20%脑组织代谢旺盛,脑的耗氧量占全身的20%30%，能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备；脑组织对缺血-缺氧十分敏感，氧分压及血流量显著可引起脑功能严重损害,脑血液循环调节与病理生理,急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死(红色梗死)；白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死)脑组织对缺血缺氧敏感性大脑皮质及海马神经元最敏感；纹状体及小脑细胞次之；脑干运动神经核耐受性较高,中国缺血性卒中亚型,缺血性脑血管病,颈动脉狭窄造成动脉栓塞和低灌流,栓塞,低灌注,颅内动脉灌注区,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,脉络膜前动脉,脑梗死,大脑中动脉主干闭塞,脑梗死,大脑中动脉主干闭塞，侧枝循环代偿良好,脑梗死,大脑中动脉皮质支闭塞,脑梗死,豆纹动脉闭塞腔隙性脑梗死,出血性脑血管病,出血性脑血管病,脑卒中临床表现,偏瘫中枢性面瘫、舌下瘫偏身感觉障碍偏盲失语眩晕、共济失调意识障碍头痛,脑卒中病因,1.血管壁病变动脉粥样硬化动脉炎先天性血管病血管损伤2.心脏病变及血流动力学改变高血压、血压急骤波动心功能障碍、传导阻滞、瓣膜病、心肌病心律失常（特别是房颤）,脑卒中病因,3.血液成份及血液流变学改变高粘血症、红细胞增多症、白血病凝血机制异常(抗凝剂、口服避孕药等)4.其他病因栓子脱落（空气、脂肪、癌细胞栓子）脑血管痉挛病因不明,卒中的危险因素有哪些？,中国卒中一级预防指南2010版,颅内外动脉硬化/狭窄的诊断,缺血性脑卒中危险因素预防,石河子大学医学院第一附属医院王宏,目录,高血压病与缺血性脑卒中高血压管理预防缺血性脑卒中脑卒中患者降压药物选择缺血性脑卒中急性期血压管理,2010年中国高血压防治指南要点,中国是脑卒中高发区，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。亚洲人群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，每升高10mmHg收缩压，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%，澳大利亚与新西兰人群只分别增加24%与21%。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。,卒中10大可控危险因素,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,Lancet.2010Jul10;376(9735):112-123.,高血压病与脑血管病,46%,血压与卒中发病风险呈对数线性关系,收缩压每增加10mmHg，脑卒中相对风险增加49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中相对风险增加46%,10mmHg,5mmHg,基线SBP,基线DBP,卒中相对风险,卒中相对风险,饶明俐.中国脑血管病防治指南R.人民卫生出版社.2007.,荟萃分析：降压治疗减少卒中复发,Lancet,2001,358(9287):1033-1041.,对BPLPRS、DutchTIA、HOPE、HSCSG、MartiMasso、PATS、PRoFESS、PROGRESS、SCOPE、TEST十项研究进行荟萃分析,降压治疗后风险变化（%）,BMJ.2009May19;338:b1665.,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降压治疗显著降低卒中风险,荟萃分析：入选147个试验958000例患者,血压降幅越大，卒中风险越低,预防卒中发生和复发降压达标成为国内外共识,Stroke,2011,42(2):517-584.Stroke,2011,42(1):227-276.中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.中华神经科杂志,2011,44(4):282-288.,2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,2011ASA/AHA缺血性卒中一级预防指南,2010中国高血压防治指南,2010中国卒中一级预防指南2010,2003美国高血压防治指南（JNC7）,2011英国高血压指南,高血压指南,卒中指南,降压达标是关键,Hypertension,2003,42(6):1206-1252.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).2013ESH/ESCGuidelinesfothemanagementofarterialhypertension,2013ESC/ESH高血压指南,自上世纪初以来美国脑卒中死亡率持续下降，特别是上世纪70年代以来脑卒中发病率、复发率及死亡率下降明显。这些得益于心血管危险因素防控，血压控制是脑卒中发病率、复发率及死亡率下降的关键。,2010年流行病学数据中国成年高血压人数3.3亿,中华预防医学杂志,2012,46(5):409-413.,2010年，全国162个监测点，随机调查98548名18岁以上居民。,男性：35.1%女性：31.8%,高血压患病率（）,高血压患病率为33.5，随年龄增长而增加,我国高血压流行态势严峻：高血压患病率高达33.5%，约3.3亿,相当于每10名成年人中，有3.4人患高血压患者,研究者于2010年在我国162个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方法凋查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。,李镒冲,等.中华预防医学杂志.2012;46(5):409-13.,我国高血压治疗率和控制率远低于美国,中国2次高血压调查数据与美国2001-2002年数据对比,CurrHypertensRep.2012Oct;14(5):410-415.JAmCollCardiol.2012Aug14;60(7):599-606.,（%）,我国卒中患者血压控制情况欠佳,缺血性卒中患者n=6417,有高血压史n=4733（73.8%）,无高血压史n=1684（26.2%）,发现血压升高（59.5%）,血压未升高（40.5%）,血压控制达标（21%）,血压控制不达标（79%）,中华高血压杂志,2011,19(3):246-250.,在高血压患者中，血压达标率仅有21%；在无高血压病史的患者中，尚能发现超过半数的患者血压升高,ChinaSTATUS研究：高血压患者血压达标率低,中华心血管病杂志,2010,38(3):230-238.,*达标：普通高血压患者140/90mmHg，糖尿病和肾病患者130/80mmHg,血压达标率*（%）,中国三甲医院进行的多中心横断面临床流行病学调查，n=5086门诊高血压患者，血压达标率较低,中国国家卒中登记（CNSR）分析132家医院8409例伴有高血压的缺血性卒中患者服用降压药物的状况及卒中预后。一年的观察研究发现坚持服用降压药物9个月以上的患者所占比例为31.6%，68.4%的卒中患者服用降压药不足9个月。坚持服用降压药者，卒中复发风险减少22%，联合血管事件减少29%，死亡风险减少56%.提示坚持常规使用降压药物对于伴有高血压的卒中患者是明显获益。,PLoSOne.2013;8(6):e65233,目录,高血压病与缺血性脑卒中高血压管理预防缺血性脑卒中脑卒中患者降压药物选用缺血性脑卒中急性期血压管理,高血压管理策略,血压管理规范化,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2013ESH-ESCGuidelinesonarterialhypertension.,测量血压,诊断高血压,靶器官损害评估,启动治疗,中国高血压指南,降低心血管风险是血压管理规范化的重点,降压管理全程化,早期：早期干预：对中低危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预早期达标：更快达到目标血压，降低心血管事件危险,长期：长期干预：大多数高血压患者需要长期、甚至终生坚持治疗长期达标：坚持长期平稳有效的控制血压,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,降压个体化战略,人类基因组计划的发现,新医疗模式生物-心理-社会-环境-精神,世界卫生组织指出“21世纪的医学将从疾病医学向健康医学发展，从群体治疗向个体治疗发展”,中西医结合学报,2009,7(6):505-508.,血压管理个体化,降压目标个体化：大多数高血压患者的血压均应严格控制在140/90mmHg以下糖尿病及老年人的血压控制宜个体化,药物使用个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.,脑卒中患者血压控制目标,2011AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南,2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南,Stroke,2011,42(1):227-276.中华神经科杂志,2010,43(2):154-160.,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险,建议在缺血性卒中或TIA患者发病24小时后进行降压治疗；绝对的目标血压水平和降低幅度尚不确定；平均血压下降10/5mmHg即可使患者获益,血压控制目标：140/90mmHg,血压管理核心：“四化”,规范化：要求相同一致个体化：要求因人而异规范化与个体化对立统一，相辅相成,全程化：侧重长期管理综合化：侧重全面管理全程化与综合化有机结合，互补完善,目录,高血压病与缺血性脑卒中高血压管理预防缺血性脑卒中脑卒中患者降压药物选用缺血性脑卒中急性期血压管理,各国推荐的常用降压药物,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,钙拮抗剂（CCB）,-受体阻滞剂,其他降压药,肾素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,目录,高血压病与缺血性脑卒中高血压管理预防缺血性脑卒中脑卒中患者降压药物选用缺血性脑卒中急性期血压管理,急性缺血性脑卒中的血压处理,建议急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高者应谨慎处理，一般不降压。收缩压180mmHg或舒张压100mmHg、伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者谨慎降压，合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。,急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据,2010年中国高血压防治指南,缺血性卒中患者抗栓治疗,抗栓治疗是缺血性卒中防治的关键措施,溶栓、抗栓,早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注,改善脑循环,AdamsHPJr,etal.Stroke.2007;38(5):1655-711.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-53.,抗血小板治疗是卒中二级预防的基石,抗血小板治疗是二级预防的标准方法,各国卒中二级预防指南推荐,全球450余项抗血小板临床研究表明,2014年AHA/ASA二级预防指南：首次对卒中/TIA急性期抗血小板治疗进行推荐，体现对全程二级预防的重视,急性期,长期,早期治疗指南5,6,7,8,二级预防指南1,2,3,缺血性卒中/TIA患者,急性期,长期,2014年二级预防指南4,缺血性卒中/TIA患者,首次在一部指南中同时给出对卒中/TIA患者急性期和长期二级预防的抗血小板治疗建议,Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:10561083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947,抗血小板药物能有效抑制血小板的粘附聚集，从而降低血栓的形成风险,AmJMed1996;101:199-209,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程,抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管内皮功能促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构,减少斑块面积稳定斑块,减少心血管事件,心肌梗死卒中心血管死亡,阿司匹林,高血压/糖尿病/血脂异常/吸烟/肥胖/早发冠心病家族史/50岁以上,阿司匹林适用人群广泛,一级预防,急性期,二级预防,STEMI/,脑卒中,NSTEMI,PCI,阿司匹林,ADP受体抑制剂,稳定性冠心病,仅推荐用于某些高危患者（IIbB）*,*AHASIHD指南2012:基于CHARISMA事后分析，既往有MI、缺血性脑卒中或症状性PAD可能应用双联抗血小板治疗优于阿司匹林单药；而且临床双抗使用并无超过28个月的证据。AHA/ASA2014脑卒中预防指南基于CHANCL研究，小卒中及TIA阿司匹林+氯吡格雷90天。,12个月,推荐用于小卒中及TIA（IIbB）,阿司匹林更全面的心血管保护,中国抗血小板药物使用率低于欧美发达国家,n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究,Lancet.2011Oct1;378(9798):1231-43.,2003年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153996例成年受试者。,阿司匹林二级预防使用剂量不规范,ChinMedJ2009;122(2):165-168,根据我国脑卒中指南阿司匹林75150mg的推荐范围，超过40%服用阿司匹林的患者剂量不规范,单中心回顾性调查，n=1240，已确诊缺血性脑卒中或TIA住院患者，出院后随访阿司匹林使用情况,急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象,目前无论是患者本身还是医护人员，均对这2种疾病表现出认知不足及干预不合理的情况，致使患者极易发展为临床卒中或症状性卒中，从而进一步加重疾病负担；,轻型卒中（minorstroke）,短暂性脑缺血发作（TIA）,急性缺血性卒中防治重点对象,美国AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南抗血小板药物推荐,阿司匹林50-325毫克为缺血性卒中/TIA初始治疗首选药物（，A）轻微脑卒中/TIA患者24小时内可启动阿司匹林和氯比格雷双联抗血小板治疗90天（b,B)主要颅内动脉狭窄（50%-99%）所致缺血性卒中/TIA,阿司匹林325毫克/日，重度狭窄（70%-99%）所致近期（30天内）缺血性卒中/TIA阿司匹林联合氯比格雷双抗治疗90天(b,C)。,美国AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南抗凝药物推荐,无明确其他原因的急性缺血性卒中/TIA患者，发病后6月内应予以长时程心电监护，以便及时发现房颤。维生素K拮抗剂、阿哌沙班和达比加群脂皆可用于非瓣膜病性房颤患者脑卒中复发。新型口服抗凝剂利伐沙班可预防非瓣膜病性房颤患者卒中复发。多数缺血性卒中伴房颤患者，应当14天内启动新型口服抗凝剂，近期高危出血风险者延迟服药至14天后。,缺血性卒中的他汀治疗,137具4,000年前木乃伊CT扫描显示农耕前期古人动脉粥样硬化比想象的要常见（34%），与年龄及遗传关系密切。,Lancet2013;381(9873):1211-22.2013年4月6日出版,古代木乃伊扫描揭示远古时期人类已有动脉粥样硬化,古代木乃伊扫描示远古时期人类已有动脉粥样硬化,随着年龄的增加动脉粥样硬化越严重,国际动脉粥样硬化学会建议（2013）,动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球死亡的首位原因;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义,2013降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险胆固醇管理指南,急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TI（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）,NLA指南强调ASCVD危险分层方案,低危,中危,高危,10年冠心病风险性10,糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL-C190mg/dL同时存在3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性10,极高危,确诊ASCVD糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害,伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素,/patient-centered,一级预防人群的干预对策,当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗,生活方式干预为首要策略,MLT-最大程度生活方式干预；CLD-降胆固醇药物,JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.,以患者为中心，进行他汀治疗以预防CVD,医生及患者共同讨论，进行决策考虑他汀治疗的获益与风险，包括生活方式干预可能带来的获益，患者意愿，并发症，同服药物和预期寿命等,吸烟情况饮酒情况血压BMI或其他肥胖检测因素TC、non-HDL-C、HDL-C、TGHbA1c肾功能、eGFR转氨酶水平（ALT、AST）促甲状腺激素（TSH）,BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356,强调临床决策应以患者为中心,/patient-centered,缺血性卒中急性期启动他汀治疗,2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新提出他汀的神经保护作用机制与多效性有关,Stroke.2013;44(3):870-947.,早期启动他汀治疗的获益机制,对于确诊的ASCVD患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展,JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.,生活方式治疗,对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展,动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节,致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉