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文档简介

劳动能力鉴定办事须知请提供以下材料：1、填写劳动能力鉴定申请表；2、被鉴定人身份证复印件；3、被鉴定人的病历资料原件（精神病患者需两年以上的病史资料），诊疗资料和近期诊断证明（具备鉴定资格的医院专家出具的医疗鉴定书）；4、能客观反映被鉴定人伤（病）状况的其他资料（如伤残部位拍摄的片子及检查资料）；5、因工伤和职业病申请劳动能力鉴定的，提供劳动保障行政部门作出的工伤认定决定书。6、一寸近照一张。编号：湖州市劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名： 联 系 电 话： 年 月 日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.工伤认定决定书原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4.申请再次鉴定，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。6.对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费300元，并发给受理通知单。注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表这一页，请准确填写各项信息；3.受理时间：900 1630（休息日除外）受理地点：湖州市金盖山路66号湖州市民服务中心5号 楼一楼大厅联系电话：2310925劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定编号：证件类型 居民身份证 其它身份证件号码联系电话（必填一项）： （手机） （固话）联系地址： 邮编：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址： 邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打）1、初次鉴定； 2、再次鉴定； 3、复查鉴定；4、劳动功能障碍程度鉴定；5、生活自理障碍程度鉴定；6、配置辅助器具确认，申请配置项目 ；7、工伤职工停工留薪期鉴定；8、因病或非因工受伤丧失劳动能力程度鉴定。申请主体（请在内打单项选择）1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。申请人签名或者盖章：年 月 日申请单位盖章：年 月 日劳动能力鉴定（结论）表伤情介绍：鉴定依据：专家组意见： 。1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级；2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖；a） 进食； d） 穿衣、洗漱； b） 翻身； e）自主行动。 C）大、小便； 3.配置辅助器具确认 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 。 专家1： 专家4：专家2： 专家5：专家3： 年
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