医嘱制度 急情况下口头医嘱制度及执行流程.doc

医嘱制度与执行流程一、医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备执业资格的医师与注册的执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，急诊入院患者应在检查患者后立即开出，手术后医嘱必须由手术医师或授权的医师开写，于手术结束患者回病房后开出。3、医师书写医嘱必须层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔重叠书写“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。开写、执行和取消医嘱必须写明时间至时、分并签名。4、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对字迹不清、内容可疑或有药物配伍禁忌的医嘱，必须查清或要求医师重开后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。5、在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。非紧急抢救情况时不得下达、执行口头医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。6、特殊药物包括麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物等医嘱，开写医师必须要与其资质、分级管理规范相符合。7、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。8、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。9、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。10、 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。11、通过信息系统（HIS）开写、录入的医嘱，开写医师必须与其授权的资质相符合，不得冒名开写。二、执行医嘱流程 ：1、医嘱由主班护士处理。医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对医嘱的内容是否合理、是否有药物配伍禁忌。2、查对医嘱无质疑后签字确认医嘱，填写医嘱执行单；用药医嘱汇总后提交中心药房调配，手术医嘱下达后应及时将手术通知单传送至手术室。3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，按照查对制度认真查对，至少采用两种以上方式核对患者身份，也可主动邀请患者参与查对，严格对照医嘱的内容、时间等要求准确执行医嘱，不得擅自更改。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，按规定进行记录并及时向医师反馈。医嘱执行流程医生开写医嘱主班护士处理医嘱手术通知单传送至手术室汇总医嘱后送中心药房调配打印医嘱执行单医嘱执行护士主动邀请患者/亲属参与查对护士执行医嘱执行护士签名和记录医嘱执行情况或不良反应向医师反馈紧急情况下达口头医嘱制度与执行流程1、在非抢救情况下，医师不得下达口头医嘱，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在紧急抢救或手术过程中可以执行。2、危急重症患者抢救过程中，医师下达口头医嘱后，护士必须对医师下达的口头医嘱内容复诵一遍，得到医师确认后方可执行。3、护士在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱医师再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全；保留用过的空安瓿、输液瓶，以备查对。4、护士应将口头医嘱内容及时登记记录于抢救用药记录本，抢救结束后即刻提供给医师及时补记所下达的口头医嘱，用过的空安瓶需经两人核对后方可弃去。5、护士查对补记的医嘱并签名。6、医师未按规定下达口头医嘱、护士擅自执行口头医嘱的行为视为违反医疗工作制度，一经发现将按相关规定处理，造成医疗质量安全事件者，将严肃查处。紧急情