胎膜早破规培.ppt

胎膜早破,定义,临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破妊娠满37周后发生者称足月胎膜早破未满37周则称为未足月胎膜早破，是妊娠时常见的并发症，若处理不当可能并发早产、羊膜腔感染、胎盘早剥、羊水过少、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征等，导致孕妇产感染率、围生儿发病率及死亡率显著升高。,病例摘要,患者，女性，28岁，孕2产0.因“妊娠31+4周，阴道流液4小时”入院。患者既往月经规则，经期5-6天，周期30天，LMP：2013.04.30.本次发病前无明显诱因，起病较急，阴道流液量估计约80ml,色清亮，无异味；不伴腹痛及阴道流血；自觉胎动无异常。入院前1周行胎儿B超提示停经时间与胎儿孕周相符。孕早期有外阴瘙痒史，行白带常规检查提示细菌性阴道病，未治疗。,问题1通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么?,思路：患者系育龄期女性，主诉“妊娠31+4周，阴道流液4小时”.通过问诊可明确，患者月经周期规则，B超提示胎儿大小与妊娠时间相符，目前孕周为32周，诊断未足月。同时患者破膜时无规律下腹胀痛，提示尚未临产。患者孕早期有细菌性阴道病病史，此点为导致胎膜早破的高危因素。,知识点1：胎膜早破的临床表现,典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压阴道流液增多。足月胎膜早破示阴道检查触不到前羊膜囊，上推先露时流液量增多，窥器检查可见液体自宫颈内口流出或后穹窿有液体池形成，少量间断不能自控的流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。,问题2：胎膜早破的鉴别诊断,思路1：诊断本例未足月胎膜早破，在对患者进行系统、全面地检查同时，应重点注意腹部检查（主要为四步触诊）及阴道检查。为除外羊膜腔感染及胎儿窘迫，对阴道流出液的颜色、气味等性状应予仔细辨别。进行产前检查时，尤其在未足月胎膜早破时，应尽量减少外源性感染发生的可能。由于双合诊检查可以增加感染的风险，而且与窥具检查相比并不能提供更多的信息，因此除非患者已经临产或马上临产，尽量不行双合诊检查。消毒后进行阴道窥器检查可以更好的观察患者有无宫颈炎，脐带脱垂，评价宫口开大情况，还可留取宫颈分泌物送检。此外，因胎儿尚未足月，胎儿宫内情况亦应格外注意。,体格检查,体格检查：T：36.8，R:20次/分，P：87次/分，BP：115/76mmHg，身高：161cm,体重：65kg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。心、肺查体未见明显异常。四肢、神经等系统检查未见异常。专科检查：腹部膨隆，经腹壁未扪及宫缩。宫高28cm，腹围：86mm，胎方位LOA，未入盆，胎心率138次/分，律齐。估计胎儿体重2200g，阴道窥器下见：宫颈管未容受；见清亮液体自宫颈口流出，无异味。,患者的体征提示,患者的体征给我们以下提示（1）经腹壁未扪及宫缩，尚未临产；（2）体温不高，羊水清亮，母儿心率正常，尚无绒毛膜羊膜的临床表现；（3）产科检查提示胎儿大小与孕周相符。,思路2：为进一步明确胎膜早破的诊断，还可进行哪些辅助检查,诊断胎膜早破最直接的证据为液体自宫颈内口流出或后穹窿有液池形成，并见到胎脂样物质。此外，还可进行：1超声检查：可发现羊水量较破膜前减少2.正常妊娠阴道PH为4.5-5.5，羊水PH为7.0-7.5,阴道PH6.5时支持胎膜早破的诊断；3.阴道后穹窿积液涂片见到羊齿植物状结晶；4.宫颈阴道分泌物胰岛素样生长因子结合蛋白-1，检测，诊断PROM的敏感性及特异性较高5.宫颈阴道分泌物胎盘a微球蛋白-1检测，诊断PROM较IGFBP-1具有更高敏感性及特异性，且不受精液、尿素、血液或阴道感染的影响6羊膜镜检查：可以直视胎儿先露部，看不到羊膜囊。,辅助检查,IGFBR-1试纸检查结果：胎儿B超结果：宫内单活胎（31+4周）胎方位：LOP，双顶径：8.2cm，头围：32.0cm，腹围：27.8cm，股骨长：6.4cm，胎盘：后壁，成熟度1-2级，羊水指数：13.7cm,胎心：148次/分，脐血流S/D值：2.12.,思路3：胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎如何诊断。,绒毛膜羊膜炎：是胎膜早破的常见并发症，其诊断标准见图2-9，出现上诉任一项表现，应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多少绒毛膜羊膜炎呈亚临床表现，症状不典型，给早期诊断带来困难。（白细胞计数在没有相关临床症状时缺乏特异性，尤其是在用糖皮质激素后）。产后胎膜及胎盘病理学检查是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准。,思路3,李清桃上传的图片(2).jpg,问题3：针对上诉检查结果和目前考虑诊断，该患者下一步的处理措施有哪些,思路：未足月胎膜早破的处理流程可简称为“CVDD”确定诊断；核定孕周；确定胎儿宫内状况；确定分娩方式。确定孕周大小事决定PRROM处理方案的第一要素,26-31+6周，无期待治疗的禁忌，尽量期待到32周以后32-33+6周，只要不是早产不可避免，一般进行期待治疗至34周后34-36+6周属于近足月的PPROM,该患者目前诊断,1未足月胎膜早破孕2产0，31+4周孕先兆早产。下一步处理方案：暂无期待治疗的禁忌症，可给予短期期待治疗后，再考虑终止妊娠，目标孕周为34孕周。,问题4：该患者若进行期待治疗，主要的措施是哪些？,该患者31+4周，依据上诉处理原则，应尽量采取期待治疗，再适时终止妊娠。治疗措施：1.密切的母儿监测：卧床休息以增加羊水量，定期评估患者有无感染、胎盘早剥、脐带脱垂的征象，评估胎儿状况以及有无临产的征象。目前对于评估的频度并达成共识，但评估项目应包括B超监测羊水量。脐血流和电子胎儿监护。2破膜时间超过12h预防应用抗生素，以减低感染的风险。3.抑制宫缩，适当延长孕周，未促胎肺成熟治疗及预防感染争取时间4.34周前推荐使用糖皮质激素促胎肺成熟，妊娠26-32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，产妇没有分娩，32周后可再予一个疗程，但总疗程不能超过2次，产前使用硫酸镁对减低早产儿脑瘫的发生风险有益，其机制可能与硫酸镁降低血管不稳定性和防止低氧损伤等有关，因此，32周的未足月胎膜早破，应给予硫酸镁治疗，一方面抑制子宫收缩，同时起到预防脑瘫的作用。,促胎肺成熟治疗方案,32周常规应有糖皮质激素促胎肺成熟32-33+6周如有条件可检测胎肺成熟度，不成熟使用，成熟等不用。国内绝大多数产科专家建议使用孕周超过34周的极少发生NRDS，因而不宜常规使用，除非有胎肺不成熟的证据。妊娠26-32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，产妇有没有分娩，满32周后可再次使用一个疗程，但总疗程超过2次。具体用法：地塞米松6mg机内注射，每12小时1次，共4次（2天）。若为双胎妊娠，则使用6次（3天）,抗生素的使用,价值肯定，可有效延长PROM的潜伏期减少绒毛膜羊膜炎的发生率,降低破膜后48h内和7天分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声异常率。具体使用方法：氨苄西林联合红霉素或阿奇霉素静脉静滴48h后，改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素或阿奇霉素5天，青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素或阿奇霉素10g，应避免使用氨苄西林+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。PPROM孕妇，建议行会阴或肛门GBS培养。GBS培养阳性，即使之前使用了广谱抗生素，一旦临产，应给予抗生素重新治疗，预防GBS垂直传播。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用红霉素或头孢类抗生素。,宫缩抑制剂的使用,使用宫缩抑制剂的目的延长孕周，前提条件：1对药物无禁忌；2无延长妊娠的禁忌3胎儿健康并可继续妊娠4.孕周24-34周由于PPROM发生后早产常不可避免，应立即使用宫缩抑制剂，而不应等出现等出现宫缩后才用。目前通常把宫缩抑制剂分为6大类：1）受体兴奋剂，代表药物为羟苄羟麻黄碱（盐酸利托君）和沙丁胺醇2）硫酸镁3）前列腺素合成酶抑制剂，代表药物为吲哚美辛（消炎痛）4）钙离子通道阻滞剂，代表药物为硝苯地平（心痛定）5催产素受体拮抗剂：代表药物为阿托西班6）一氧化氮共体，如硝酸甘油。,本例处理方案,目前孕32周，尚无期待治疗的绝对禁忌症。1.卧床休息、尽量避免不必要的阴道指检，超声动态监测羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。2促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，q12h,共4次。3.预防感染：氨苄西林联合阿奇霉素静脉滴注48h后，改为口服阿莫西林联合阿奇霉素5天4.硫酸镁静滴：不仅可抑制宫缩，也有预防新生儿脑瘫的作用。首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖20ml，缓慢静推，继以25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。每日总量不超过30g，完成上诉治疗后，适时终止妊娠。,问题5：该患者终止妊娠的指征及方式,阴道分娩时应常规作会阴切开，以缩短第二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的发生，但不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征或母胎感染征象时，应选择剖宫产为宜，破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少感染的机会。臀位分娩时，应首选剖宫产。,本例处理方案,卧床休息，抬高臀部严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、心率、尿量每1-3天监测血常规促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12h一次，共4次抗感染治疗,本例处理方案,1卧床休息，抬高臀部2.严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、心率、尿量3.每1-3监测血常规4.促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，宫4次5抗感染治疗：氨苄西林2g联合阿奇霉素250mg静滴，每12h一次，使用48h，然后口服阿奇霉素0.5g,每12小时1次，用5天。,本例处理方案,6给予硫酸镁抑制宫缩，同时保护早产儿的神经系统，具体方案：首剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖100ml,缓慢静脉注射。然后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml中，以每小时1-2g的速度静脉滴注，使用24-48h。然后改为盐酸利托君抑制宫缩，具体方法：100mg利托君溶于5%葡萄糖液500ml中，起始剂量50-100ug/min静脉滴注，每10分钟可增加剂量50ug/min,最大量不超过350ug/min,至宫缩停止，宫缩抑制宫缩后至少持续滴注12小时，再改为口服10mg，4-6次/天。,期待治疗期间，严密监测有无绒毛羊膜羊膜炎，无胎儿窘迫。该孕妇期待到妊娠33+4周，因监测血常规结果：血白细胞总数为18.5*109/L，超声检查提示羊水已经持续3天，征求孕妇及家属意见，决定行剖宫产终止妊娠。新生儿体重2260g，1分钟Apgar评分7分，5分钟Apgar9分，因早产转新生儿治疗。,足月胎膜早破患者终止妊娠的指征及方式,足月胎膜早破并非剖宫产指征。目前为最大随机研究发现缩宫素催产可缩短潜伏期（即破膜距分娩的时间间隔），减少绒毛膜炎，降低产后病率及新生儿抗生素治疗的风险，而不增加剖宫产率及新生儿感染几率。因此，对于足月胎膜早破江，如胎肺成熟，无阴道分娩的禁忌症，2-12小时内未临产者应积极进行缩宫素催产，以减少绒毛膜羊膜炎的发生。,对于胎膜早破宫颈成熟着缩宫素静滴是首选方法。对于宫颈条件不成熟者可予米索前列醇或PGE2，制剂促宫颈成熟，之后如有必要则再使用缩宫素点滴PROM的孕妇宫颈不成熟，使用小剂量的米索前列醇25ug是安全有效的PGE2阴道栓剂软化宫颈促宫颈成熟，已经被广泛地应用于宫颈条件不成熟的有引产指征的足月孕妇，