病人营养状况评价.ppt

病人营养状况评价,中山大学营养学系王冬亮,我国住院病人总的营养不良发生率约为10%。普外科患者营养不良的发生率为12.4%。不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率。,病人营养状况评价的必要性,对病人营养状况的客观反映可区分营养不良类型及原因为临床营养支持提供依据，评估营养治疗（支持）效果可对病人发生并发症危险性进行预测,病人营养状况评价的临床意义,内容提要第一节、病人营养状况的评价第二节、病人营养不良的类型,第一节、病人营养状况的评价,中医:望、闻、问、切，简称“四诊”。西医:以测定身高、体重、皮质褶的厚度、上臂肌围、生化检查等方法为主,以膳食调查为辅的方法。,营养状况评价程序：,需要评价营养状况的病人,病人是否有体重减轻4.5kg淋巴细胞总数1.5109L病期超过3周大面积创伤或灼伤血清白蛋白3.5gL全身消耗性表现,有,进行人体测量,85%的标准值正常,病人有否：CHI60%DH无反应TLC1.5109L,不需特殊饮食治疗或监护,无,有无,延缓手术、放疗和化疗在治疗治疗期间监测氮平衡,负氮平衡正氮平衡,估计总热能消耗不需营养支持,确定营养补给途径,肠外营养,肠内营养,营养评价的概念,营养评价（nutritionalassessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。,一、膳食调查,膳食调查,（一）调查内容：饮食结构、食物频率、每日摄入食物的品种和数量、饮食习惯等。（二）调查方法：询问法、称重法、查账法、食物频数法和化学分析法。（三）调查评价：接下页。,量：所摄入食物是否种类多样，主副食品搭配、荤素搭配是否合理；能量及各种营养素是否数量充足。比例：能量摄入比和各餐能量摄入比例是否恰当，蛋白质的来源分布、脂肪来源分布、维生素和矿物质来源等是否合理等。,（三）膳食调查结果的整理和评价,二、人体测量,人体测量数据可以较好的反映营养状况，通过人体测量可对患者营养状态进行一定程度的评价。常用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度、握力等。,人体测量,测量身高（长）常用工具,结构：由一块底板、两块头板、一块可移动的滑动板、两块带刻度尺的围板组成。,卧式量床或量板,身高（height）：为站立式测量人体的长度，常用于健康人群和能站立的病人。使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤测定时间：早上10点或同一固定时间测量步骤：上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1cm。,身长/身高（直接测量法）,测量注意事项：身高坐高计应选择平坦靠墙的地方放置，立柱上的刻度尺应面向光源。测试前应常规检查身高坐高计：检查立柱是否垂直、连接处是否紧密、零件有无松脱等并及时加以纠正。对身高坐高计进行零点校准，误差20%为肥胖；-（10%20%）为消瘦；20%为严重消瘦。,测量值的判断标准：,实际体重与平时体重比,临床意义：反映机体能量营养状况的改变。,实际体重与平时体重比(%),平时体重,实际体重,100%,85%95%为轻度能量营养不良75%85%为中度能量营养不良75%为严重能量营养不良,测量值的判断标准：,体重改变,临床意义：反映机体能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质能量营养不良。,体重改变(%),平时体重,平时体重实际体重,100%,体重改变的评价标准,每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果利尿剂会造成体重丧失的假象病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪组织和肌肉组织的丢失,体重改变的假象判别,体质指数（bodymassindex）,BMI=,体重（kg）,身高（m）2,临床意义：反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临床上体质指数的改变可提示疾病的转归。男性BMI10、女性BMI12者很少能够存活，BMI20可能高度提示临床转归不佳和死亡。,WHO发布的成人BMI评定标准,我国成人BMI判定标准,18岁以下青少年BMI的参考值为：1113岁：BMI15.0时存在蛋白质-能量营养不良BMI13.0为重度营养不良1417岁：BMI16.5时存在蛋白质-能量营养不良BMI14.5为重度营养不良,上臂围（mid-armcircumference,MAC）,临床意义：MAC可反映营养状况，且与体重密切相关，可反映肌肉的发育状况。一般差值越大说明肌肉发育状况越好，反之越小说明脂肪发育状况良好。上臂围可反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也能反映能量代谢的情况。,上臂围（cm）=上臂紧张围-上臂松弛围,上臂围（mid-armcircumference,MAC）,上臂围测量示意图,使用器材：无伸缩性刻度卷尺上臂紧张围：指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。测量步骤：(1)被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。(2)测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1cm)。注意事项：(1)测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。(2)连续测量三次，每次测量误差0.5cm，取均值。,上臂紧张围,上臂松弛围：指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。测量步骤：上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕一周读数（精确至0.1cm）。注意事项：(1)上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。(2)测量误差0.5cm。,上臂松弛围,正常值：男性平均为27.5cm女性平均为25.8cm,上臂肌围（mid-armmusclecircumstance,MAMC),临床意义：上臂肌围是反映肌蛋白量变化的良好指标,也反映体内蛋白储存的情况，臂肌围和血清蛋白含量密切相关，在血清蛋白低于28g/L的病人中，87%病人臂肌围均缩小。臂肌围可作为病人营养状况好转或恶化的指标。,上臂肌围（cm）=MAC（cm)-TSF(cm),判断标准：我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。美国男性为25.3cm，女性为23.2cm；日本男性为24.8cm，女性为21.0cm。,皮褶厚度：上臂肱三头肌部代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部代表躯干背面；腹部(脐部)代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)代表躯干侧面。,临床意义：皮褶厚度可反映全身的脂肪含量，也反映人体皮下脂肪的分布情况。临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。,皮褶厚度,测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到肩峰和尺骨鹰嘴部位，两点连线的中点位即为测定位，用油笔标记；(3)顺自然皮褶方向（即手臂长轴），用左手拇指和食、中指夹提起被测位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差50mm。正常男性10-40mm，女性20-40mm。消瘦男性10mm，女性20mm。,髂(嵴上)部皮褶厚度,测量步骤：被测者自然站立，被测部位充分裸露；在腋中线与髂嵴相交点上方（或脐水平线与腋中线相交点）垂直夹提起皮褶；在该提起点下方用皮褶计测量其厚度，并读数。连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差5%。,测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在受试者脐旁左方1cm处，顺自然皮褶方向（即水平位，与前正中线平行），用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(3)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即0.1mm，每次所测数值误差5%。,腹/脐部皮褶厚度,(1)皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值，应与其他指标综合评价。(2)皮褶厚度的正常值没有统一标准，是人群测定的平均值，只能作为参考。,临床应用应注意的问题,三、临床检查,临床检查,1.病史采集（1）膳食史（2）已存在的病理与营养素影响因子（3）药物及治疗史（4）食物过敏史2.查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征,WHO推荐查体,头发,面色,眼嘴唇,舌、牙齿、牙龈,皮肤,指甲,CVS,CNS,消化系统,营养素缺乏表现及原因,营养素缺乏表现及原因,营养素缺乏表现及原因,四、实验室检查,实验室检查,应用范围：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素的营养状况和免疫功能的测定。应用价值：发现早期营养不良，区别类型，提供客观指标，确定营养素缺乏/过量。,检查指标,1、测血液中营养成分浓度2、测尿中营养成分排出和速率3、测尿中营养成分代谢产物4、测尿或血液中来源于营养素摄取不足时出现的异常代谢产物5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶活性的改变6、进行负荷、饱和及同位素实验目前应用取样最多的是尿和血液，近来毛发和指甲也可用于测定某些营养素的营养状态。,常见指标,血浆（清）蛋白血浆氨基酸谱氮平衡肌酐身高指数免疫功能维生素、微量元素等,(1)正常值：3550g/L。(2)临床意义:1)持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。2)是判断蛋白质营养不良的可靠指标。缺点:白蛋白的半衰期为20天，急性蛋白质丢失或短期内蛋白质摄入不足，白蛋白可以维持正常。临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依据。,血清白蛋白（albumin，ALB）,（3）血清ALB判断标准,重度不足21g/L,中度不足21-27g/L,轻度不足28-34g/L,正常35-50g/L,(1)正常值：0.20.4g/L。(2)临床意义:前白蛋白的半衰期为1.7天，比白蛋白能更加及时反映营养状况和能量状况。临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。,血清前白蛋白（prealbumin，PA）,中度不足0.10-0.15g/L,轻度不足0.16-0.20g/L,正常0.2-0.4g/L,重度不足0.1g/L,（3）血清PA的判断标准：,(1)临床意义:转铁蛋白的半衰期为7天，临床上常用来评价营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率。,血清转铁蛋白（transferrin，TFN）,中度不足1.0-1.5g/L,轻度不足1.5-2.0g/L,正常2.0-4.0g/L,重度不足2.2如果必需：非必需30%时应及时进行营养支持。具体如下：PNI30，表明发生术后合并症及危险性小；30PNI40，表明存在轻度手术危险性；40PNI60,表示危险性低；55，存在高危险性。,主观全面评定（subjectiveglobalassessment,SGA）,包含指标：1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测判定方法：见书本。判断标准：MNA24：营养状况良好23.5MNA17：存在营养不良的风险MNA17：营养不良,微型营养评定（mininutritionalassessment,MNA）,第二节营养不良的类型,广义的营养不良应包括营养过剩和营养不足狭义的营养不良仅指营养不足,蛋白质-热能营养不良（protein-energymalnutrition,PEM）,病因分型：原发性PEM：长期蛋白质和热能摄入不足。继发性PEM：各种疾病导致机体食欲下降、吸收不良、消耗增加或分解代谢亢进、合成代谢障碍等使蛋白质、热能不能满足需要。临床表现分型：,1.蛋白质营养不良（低蛋白血症性营养不良，kwashiorkor）2.蛋白质-热能营养不良（单纯饥饿型，干瘦型，marasmus）3.混合性营养不足：(单纯饥饿+低蛋白血症性）,（一）蛋白质-热能营养不良,原因：因热能摄入不足，而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪。常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。,特征：1、严重的肌肉和脂肪消耗，婴幼儿则生长发育迟缓。2、躯体和内脏组织量减少，血浆白蛋白显著降低。3、免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精神及食欲尚好。,营养评定：皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低。,（二）蛋白质营养不良,原因：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激