幽门螺杆菌共识意见.ppt

第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(庐山),中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组幽门螺杆菌科研协作组,第一部分幽门螺杆菌感染根除治疗适应证,幽门螺杆菌感染根除治疗适应证(2003安徽桐城）,Hp阳性的疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NASID*部分功能性消化不良(FD)胃食管反流病(GERD)胃癌家族史个人强烈要求治疗胃肠道外疾病,Hp阳性的疾病必须支持消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NASID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癫(ITP)其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病)个人要求治疗,幽门螺杆菌根除适应证（庐山）,新版共识Hp根除治疗适应证中几个亮点,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状关于Hp感染与GERD，庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除个人强烈要求治疗者”是否根除Hp不明确“个人要求治疗”者接受根除Hp治疗新增“Hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、其他Hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier病)”,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂,在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006年)已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的Hp阳性慢性胃炎,作为根除Hp的适应证。桐城共识的根除Hp适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识(2006年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在Maastricht-3共识中,根除Hp适应证对萎缩程度未作限定。因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。,部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状,桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除Hp治疗,但对“部分”未作界定。Maastricht-3共识已将Maastricht-2共识中提出的根除Hp适应证为FD,修改为非溃疡性消化不良(NUD),而且后者证据级别为1a、推荐强度为A(均为最高级别)。FD诊断受病程限制(6个月),而NUD则不受此限制,根除Hp对消化不良疗效的新荟萃分析中也用NUD替代FD,在Hp阳性FD或NUD治疗策略中,根除Hp有相对高的费用-疗效比优势。鉴于国内对NUD的定义、慢性胃炎与FD的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“Hp阳性的NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。,关于Hp感染与GERD,庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除,因为根除Hp并不是为了治疗GERD,所以将GERD列入根除Hp适应证中不符合逻辑。至于Hp感染与GERD之间的关系,在Masstricht-3共识中提到Hp感染率与GERD的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除Hp不会影响GERD患者PPI治疗的效果,对于需要长期PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者,应接受根除Hp治疗。,个人强烈要求治疗者是否根除Hp不明确接受根除Hp治疗,在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄95%，因此在上述情况下如H.pylori检测阴性则要高度怀疑假阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果RUT阳性就可以进行H.pylori根除治疗2aA2,Hp感染的诊断标准,以下方法诊断阳性者,可诊断为Hp现症感染:胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项阳性13C或14CUBT阳性;HpSA检测(单克隆法)阳性;血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在56个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。,Hp感染的根除标准,首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为Hp根除:13C或14CUBT阴性(证据等级1b);HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b);基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性(证据等级2b)。,1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。2.RUT准确性90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能。3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。,第三部分Hp根除治疗方案,一线治疗方案,治疗方案参考文献PPI/RBC标准剂量+C0.5+A1.02,19PPI/RBC标准剂量+C0.5/A1.0+M0.4/F0.12,19PPI标准剂量+B标准剂量+C0.5+A1.020PPI标准剂量+B标准剂量+C0.5+M0.4/F0.120,21,22,补救治疗方案,治疗方案参考文献PPI标准剂量+B标准剂量+M0.4tid19,29,30+T0.75bid/T0.5tidPPI标准剂量+B标准剂量+F0.119,31+T0.75bid/T0.5tidPPI标准剂量+B标准剂量+F0.132,33,34+A1.0PPI标准剂量+L0.5qd+A1.027,35,36,PPI:目前有埃索美拉唑(E)20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg、泮托拉唑(P)40mg。RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350mg)。A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T:四环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。,1.PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;2.当甲硝唑耐药率40%时,首先考虑PPI+M+C/A3.当克拉霉素耐药率15%20%时,首先考虑PPI+C+A/M;4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5.为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择;7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。,1.治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素2.较大剂量甲硝唑(0.4tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3.呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。4.对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。,个体化治疗,实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对Hp根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行:1.了解患者既往治疗时用药的依从性,判断