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_ 授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人(患者本人): 性别 年龄 有效证件号码: 住址: 受托人: 性别 年龄 联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者关系: 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名: (手印) 年 月 日受托人签名: (手印) 年 月 日Welcome ToDownload !欢迎您的下载,资料仅供参考!-可编辑修改-
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