成人与青少年艾滋病的AR.ppt

成人及青少年的抗逆转录病毒治疗,武汉大学中南医院高世成,主要内容,抗逆转录病毒治疗的目标介绍如何开始ART特殊人群的ARTARV药物毒副作用及其处理疗效判定换药的原则,常用的缩写,ARV抗逆转录病毒ART抗逆转录病毒治疗HAART高效的抗逆转录病毒治疗,ARV药物分类,核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂融合抑制剂整合酶抑制剂,ARV药物的作用机制,ART的发展史,第一阶段：1987年AZT问世，单一治疗对HIV的复制起到一定的抑制作用，但是几乎100%的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹第二个阶段：90年代中期使用2个NRTIs治疗病人，作用时间更长，但是仍不能长期维持疗效第三阶段：90年代中后期应用三药联合疗法，可以使HIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平，并可长期维持疗效,抗病毒治疗的目标,抑制病毒复制：使之达到检测不出的水平修复免疫力降低HIV感染相关疾病的发病率和死亡率提高病人生活质量，延长病人生命,时间(年),相对水平,VL,CD4,急性/早期,慢性/无症状期,晚期/症状期,ART对HIV感染自然史的影响,+HAART,+HAART,抗病毒治疗存在的问题,不能彻底治愈病人需要终生治疗可能出现严重毒副作用耐药所有感染HIV的人，即使是那些服用抗逆转录病毒药物，病毒载量低于可检测水平的病人，依然具有感染性,成人青少年WHOHIV感染分期,临床期无症状期全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常临床期体重下降,原来体重的10%无原因的慢性腹泻1个月无原因的长期发热(间断或持续)1个月口腔念珠菌病(鹅口疮)口腔毛状黏膜白斑肺结核严重的细菌感染(如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间1个月肺外隐球菌病除外肝、脾或淋巴结的CMV感染（如视网膜炎）单纯疱疹病毒感染，皮肤粘膜感染1个月,或内脏感染进行性多灶性脑白质病任何播散性流行性霉菌病食管、气管、支气管念珠菌病非典型分枝杆菌播散性感染或肺部感染非伤寒沙门氏菌败血症肺外结核淋巴瘤卡波西肉瘤HIV脑病,HIV感染的症状性疾病（WHO第、期）CD4200，无论有无症状CD4在200-350之间时，要定期检测，当CD4每年下降率大于30%则要考虑治疗肺外结核，无论CD4计数多少CD4350，且无症状者暂不治疗,成人青少年开始ART的时机,延迟治疗的益处避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地,成人青少年开始ART的时机,成人青少年开始ART的时机,延迟治疗的危险可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性,成人青少年开始ART的时机,早期治疗的益处较早控制并维持病毒的低复制延缓或防止免疫系统的破坏降低病毒完全耐药的危险性可能会减少HIV传播的危险,成人青少年开始ART的时机,早期治疗的危险因药物治疗导致的生存质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限,如果一个病人CD4210，你认为需要开始治疗么？一个患者2006年3月CD4为350，2007年3月CD4为230，请问开始治疗么？,讨论,治疗前的准备,稳定病人的一般状况依从性准备实验室基线检查,治疗前的准备,稳定病人的一般状况控制严重的机会性感染合并结核者先行抗结核治疗2周至2月有严重心肝肾功能异常者先进行适宜性评估,治疗前的准备,依从性准备使病人了解艾滋病基础知识、抗病毒治疗及可能出现的药物副作用强调95%以上依从性的重要性帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助建立支持、督导体系预约至少3次门诊，每次间隔1周,依从性的重要性,高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关，至少保证95%以上的治疗依从性依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现因目前可获得的药物有限，确保良好的依从性，保证目前方案能长期使用非常关键,依从性不佳与病毒学失败的关系,2-3years,副反应风险增加,最低有效浓度,0,耐药风险增加,剂量,漏服,剂量,剂量,服药延迟,药物水平和耐药,药物浓度,服药方法,0700,D4T3TCNVP,1900,12小时,若漏服-补服安全,若漏服-不再补服漏服剂量,若漏服-不补服-但要服用每日的药物,300,liquid,我国目前可免费提供的药物,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（DDI）、拉米夫定（3TC）、司他夫定（D4T）非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)奈韦拉平（NVP）、依非韦仑（EFV）蛋白酶抑制剂(PI)克力芝（洛匹那韦/利杜那韦，Kaletra）,我国成人和青少年的一线方案,AZTNVP或3TC或D4TEFV,标准一线抗病毒治疗方案,d4T+3TC+NVP-d4T:根据不同的体重每次服用30/40毫克，每天2次-3TC:每次150毫克，每天2次-NVP:200毫克/次，每天2次（开始的两周内，每天1次）（在有3TC之前，DDIAZTNVP为替代方案）,核苷类逆转录酶抑制剂,斯坦夫定(D4T)短期毒性较少，耐受性较好线粒体毒性较多30%出现周围神经损害（PN）5%症状严重处理:按体重决定用药剂量如果体重60kg，按40mg/kg给药如果体重250的女性危险性最高(提高12倍以上)CD4400的男性风险增高(提高3倍以上)前6周危险性最高(危险性持续至18周)症状:往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶心、黄疸监测第2周、第4周测转氨酶，以后定期复查出现皮疹时即复查转氨酶皮疹消除前不要加大NVP的剂量,非核苷类逆转录酶抑制剂,NVP2NNRTIs:48周时与EFV相近无中枢神经系统毒性(EFV)每天1片x2周,接下来每次1片，每天2次CD4400的男性和CD4250的女性致死性肝损害很少见,EFV前瞻性分析显示优于NVP需多次试验建立“金标准”每天服用1片肝脏毒性较少(与NVP相比)出现严重皮疹的潜在危险较小毒性：5%可出现皮疹,严重者罕见50%中枢神经系统损害,存活时间短(1-2月)2-3%出现严重中枢神经系统症状：抑郁、神经质、头昏眼花、失眠或嗜睡,不推荐并且应避免联合用药,d4T+AZT产生拮抗ddI+d4T严重的不良反应,育龄期妇女的ART,开始ART前，应行妊娠检测，对于可能会怀孕者避免使用EFVART期间，尽量使用避孕套避孕，避免使用激素类避孕药，因后者可能与NVP、EFV和PI类药物发生相互作用,孕妇的ART,方案AZT3TCNVP（CD4250/mm3）AZT3TCEFV（CD4250/mm3）,孕妇的ART,与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同未治疗的孕妇，在怀孕3月后启动ART已开始ART的妇女应继续，并考虑换用AZTNVP对于CD4250/mm3的孕妇可能会产生严重的肝毒性D4T和DDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒EFV有潜在致畸性，怀孕前3月应避免使用,结核病人的ART,抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用二者的治疗都要注意依从性和药物副反应联合治疗使病人的药物负担增加,结核病人的ART,用药方案D4T/3TC/EFVD4T/3TC/NVP注意点CD4250/mm3的女性和CD4400/mm3的男性，NVP增加急性肝坏死的危险,结核病人的ART,ART,CD4350,2周到2月后开始ART,四种药物联合抗结核治疗方案,抗结核疗程完成后开始ART,不实施ART,CD4任何值,肺外结核者，2周至2月后开始ART,CD4200，则建议转诊如果病人治疗较长时间后出现ALT200，短期观察病情变化，患者出现黄疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，立即停用所有抗病毒药物,急性胰腺炎,原因：DDI，D4T，二者合用更常见，3TC(罕见)。发病率低表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向背部放射，血压下降处理立即停用所有ARV药物，病情恢复后采用不含上述药物的ART方案,乳酸酸中毒,临床表现早期：先前病情较稳定的病人出现恶心，呕吐，腹部疼痛；厌食；突然出现无明显诱因的体重减轻；肝肿大晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和呼吸困难；器官衰竭,乳酸性酸中毒（续）,病因：主要由NRTI引起，特别是D4T+DDI时诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清阴离子间隙升高可供参考，并注意排除其他疾病,乳酸性酸中毒（续）,处理：停用ARV药物是最重要的处理措施马上转诊至定点医院病情恢复后换用PI和NNRTI类药物,周围神经损害,原因：NRTI（DDI，D4T）表现：服药3月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛，麻木，袜套样感觉，并逐渐向上发展，继之出现双上肢麻木，疼痛。依程度不同分为轻度，中度，重度，严重者可能危及生命,周围神经损害,处理口服复合维生素B，阿密曲替林，苯妥英或加巴喷丁来缓解症状神经损害较重者，停用可疑的NRTI，并转换为没有神经毒性的其他药物阿密曲替林的使用50mg每晚一次，逐渐增至50mg，每天3次可能会出现难以忍受的口干症状可能持续较长时间方能缓解,贫血,原因：AZT。应排除其他原因如HIV感染本身，机会性感染如结核，饮食差等症状：疲乏，心悸，劳力性呼吸困难，头昏眼花，头痛不适等,贫血(续),监测血红蛋白变化，若排除其他原因后血红蛋白较基线水平下降25%以上，则应将AZT换成D4T,ART的远期副作用,心血管：心脏病外周神经系统：神经炎，肌炎代谢形态学异常,ART的远期副作用,心血管外周神经系统形态学异常代谢糖代谢紊乱：高血糖症/糖尿病脂代谢异常：胆固醇和甘油三酯升高乳酸血症：乳酸酸中毒骨病变：骨质疏松症,ART的远期副作用,心血管外周神经系统代谢形态学异常：D4T，PI类多见脂肪堆积：腹部脂肪增多，水牛背，乳腺增生，男性乳房女性化脂质丢失：四肢未端，面部，臀部脂肪再分布,脂代谢障碍的处理,改变生活方式：饮食，锻炼换药或停药：将D4T换成AZT，PI替换成NNRTI药物：降糖药，降脂药,免疫修复综合征（IRIS）,治疗开始后病情