胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

,1.三病概念,胸痹：,以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。,心痛：,以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。,短气：,为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。在本章中仅作为胸痹的一种伴发证来叙述。,胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”,2.合篇意义,都属于胸膈间病，病位邻近。三者之间有一定的联系,第1条,夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。,【词解】,太过不及：,指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,太过：洪、大、数、滑、弦；不及：细、小、迟、涩、沉。,阳微阴弦：,关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。,【提要】,本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。,讲解,1临证时应注意脉象的太过与不及,太过者，邪气有余不及者，正气虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病。”,2据脉论理阐述病机,#脉象寸脉微，尺脉弦#病机阳微上焦阳虚，胸阳不振阴弦下焦阴寒太盛，水饮内停（或中焦）阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛,阳微阴弦,讲解,3病机关键：在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”4阳微、阴弦二者缺一不可。“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”,1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。,【辨治要领与思路】,胸痹证治,典型证-栝蒌薤白白酒汤重证栝蒌薤白半夏汤实证枳实薤白桂枝汤虚证人参汤轻证茯苓杏仁甘草汤桔枳姜汤急证薏苡附子汤,【原文】,平人无寒热，短气不足以息者，实也。(2),【释义】,“平人”谓平常貌似无病之人。正常：人体若五脏功能，阴阳协调，气血流畅，则水液代谢正常，不会产生痰瘀等有害物质有害物质。失常：机体阳气不足，水液布化失司所致。上条强调正虚，本条强调邪实。本条论述因邪实所致胸痹短气的病机：正虚邪实临证之时，病人或以正虚主，或以邪实为主，应当仔细别。,1主证胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。(3)栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚(捣)薤白半升白酒七升上三味，同煮，取二升，分温再服。,二、证治SyndromeandTreatment,1主症：,胸背痛背为胸之腑，邪浊闭塞胸中，前后之气不通胸背痛，短气辨证关键阳虚邪闭喘息，咳唾可见于其它疾病痰饮阻膈，气道不利,2脉象：,寸口脉沉而迟胸阳不振阳微关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦,3治法：,通阳宣痹，豁痰利气,讲解,4方药：,栝楼薤白白酒汤,栝楼实开胸通窍，荡涤痰浊,薤白辛温通阳，豁痰下气,以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。,迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。医宗金鉴,白酒（亦做溶媒）温通酸收，降浊收敛,【辨治要领与思路】,本条胸痹病属胸阳不振，阴邪阻滞所致。故其临床的主症为“喘息咳唾，胸背痛，短气”。尤其是“胸背痛，短气”是辨证的关键。栝蒌薤白白酒汤中白酒的作用不可忽视。,【临床应用】,主治：冠心病心绞痛、支气管哮喘、肋间神经痛、胸部软组织损伤、非化脓性肋软骨炎等。还可辨证治疗胸胁等疾患。加减：临床应用该方可加入丹参、川芎等活血化瘀药或姜半夏等化痰药，可提高疗效。,【医案举例】,病者但言胸背痛，脉之沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业，则为缝工；问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之。方用瓜蒌15克，薤白9克，高梁酒一小杯。二剂而痛止。（曹颖甫.曹氏伤寒金匮发微合刊.上海：上海科学技术出版社，1959，77）,【现代研究】,据报道瓜蒌薤白汤具有扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、减慢心律、减弱心肌收缩力、提高动物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，对治疗冠心病心绞痛，瓜蒌与薤白的药理作用有差异，两药合用主要表现为瓜蒌的作用。但在抑制血小板聚集、促进血小板聚体的解聚和提高动物耐缺氧能力等方面两药有一定的协同作用。研究结果认为，瓜蒌薤白汤的组方是合理的（贝伟剑，等.瓜蒌薤白汤的药理作用.中国医药学报，1989；（5）：21）,第4条论述痰饮壅盛的胸痹证治,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。栝蒌薤白半夏汤方栝蒌实一枚薤白三两半夏半斤白酒一斗右四昧，同煮，取四升，温服一升，日三服,讲解,1如何判断为痰饮壅盛？,“胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳宣痹的薤白从8两减为3两。,2主症:,胸痹不得卧，心痛彻背痰饮壅塞，脉络不通胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重；心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。,3治法:豁痰下气，通阳散结，降逆逐饮,4方药:栝楼薤白半夏汤,本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。,【辨治要领与思路】,【临床应用】,栝蒌薤白半夏汤为主方，适当加味，常用于治疗痰浊阻痹心胸所致的心病。有的取本方豁痰通阳之功治疗肺病，也有的用于治疗肋间神经痛、乳腺增生症等。,【医案举例】,陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛彻背，胸闷气促，得饮则作恶欲吐，大便三日未解，苔白腻，脉小滑。阴乘阳位，清阳失旷，气滞血瘀，不通则痛。金匮曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”治从其意：瓜蒌实9克，薤白头6克，桃仁9克，红花6克，丹参15克，广郁金9克，制香附9克，制半夏9克，茯苓12克，橘红6克，全当归9克，生山楂12克。本例痰浊内阻，气滞血瘀，先用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳散结，豁痰化瘀，服15剂，症状消失。心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治，共住院25天，未用西药。（严世芸，等.张伯臾医案.上海：上海科学技术出版社，1979，33）,第5条虚实异治,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚(捣)上五味，以水五升，先煮枳实厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服,讲解,1胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在.,临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。,2主证,“胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾心中痞留气结在胸气机闭塞逆乱之证。胁下逆抢心,病位扩展至胃脘两胁之间形成胸胃合病。,讲解,3偏于实证：,脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，膨膨然气不得出等,-阴寒痰浊偏盛,治疗：通阳散结，降逆除满,方药：枳实薤白桂枝汤（又名瓜蒌薤白桂枝汤）,枳实、厚朴行气散结，消痞除满栝楼豁痰下气，宽畅胸膈薤白、桂枝通阳散结，平降逆气,讲解,4偏于虚证：,脉阳微,兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等,-阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸,治疗：补气助阳,方药：人参汤,人参、甘草补气以助阳气运行白术健脾以消痰浊干姜温阳散结以消痞满,病情之缓急亦可判断虚实。,1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。,【辨治要领与思路】,【现代研究】,人参汤对缺血处死的大白兔心、脑、肺等组织匀浆液中的脂质过氧化物含量有明显的降低作用，提示人参汤有抗氧化，抑制脂质过氧化反应，从而保护细胞免受损伤的作用。近年来研究表明，缺血组织可产生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不饱和脂肪酸，起动脂质过氧化反应，导致细胞形态与功能损害。人参汤抑制脂质过氧化反应的作用与其临床治疗冠心病有相关性。（谢鸣主编.中医方剂现代研究.北京：学苑出版社，1997，369）,4轻证,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(6)茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两杏仁五十个甘草一两。上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。橘枳姜汤方：橘皮一斤枳实三两生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。肘后、千金云：治胸痹，胸中愊愊如满，噎塞，习习如痒，喉中涩，唾燥沫。,讲解,1如何判断为胸痹轻证？,胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻,饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。,气滞饮停互为因果，很难截然分开,所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮饮阻气滞橘枳姜汤-虽可温胃行气散结，但其力远不及枳实薤白桂枝汤,茯苓杏仁甘草汤宣肺利气化饮茯苓渗湿利水，排除肺中湿气杏仁宣肺降气化痰甘草补中和中，使邪去不伤正，橘枳姜汤温胃理气散结橘皮理气化痰，燥湿行滞、和胃生姜温通散寒，蠲饮止呕枳实除痰癖，开胸结，消涨满,方药分析,病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。,【辨治要领与思路】,【医案举例】,贺某，男，16岁。患风湿性心脏病，其证胸满咳嗽，吐粘沫痰，心悸气促，端坐呼吸，脸色苍白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水肿，舌苔白滑，脉象结代。此心阳郁痹、水气内结，治宜理气宣痹、通阳利水，用枳实薤白桂枝汤合茯苓杏仁甘草汤：枳实6克，厚朴10克，瓜蒌10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓15克，杏仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五剂，咳喘稍平，继用苓桂术甘汤、橘枳姜汤、瓜蒌薤白半夏汤加防己，服五剂，脚肿亦消。后用归脾丸常服调理。（谭日强.金匮要略浅述.北京：人民卫生出版社，1981，146）,第7条急证,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡附子散方：薏苡仁十五两大附子十枚(炮)上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。,【释义】,本条论述胸痹急证的治疗。“缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于“急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急剧，此因阴寒凝聚而不散，阳气痹阻而不通。治法：温阳通痹止痛以缓急，方药：薏苡附子散。本条所述“缓急”，历来注家有不同见解，有认为是指胸痹疼痛时发时止、时缓时急的；有认为是指四肢筋脉拘急的；有认为其中“缓”字为“缓解”，是指治法的。,讲解,1主证：,胸痹缓急筋脉拘急,2治法：,温阳通痹，止痛以缓急,3方药:,薏苡附子散,治病当虚实缓急分别而治。如胸痹偏于痰实的用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气虚的用人参汤。胸痹证情轻缓，偏于气滞的用橘枳姜汤；证情急重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。,【辨治要领与思路】,【临床应用】,目前有用薏苡附子散或改为汤剂适当加味，治疗心绞痛取得疗效。也有用薏苡附子散合芍药甘草汤加味，重用薏苡仁6090克，治疗坐骨神经痛。,【医案举例】,吴某，女，49岁，干部。患冠心病心绞痛已近两年，常感胸膺痞闷，憋气，甚则不能平卧，服栝蒌薤白半夏汤加丹参、鸡血藤、降香等多剂，证情已趋和缓，但今日突然心胸疼痛，痛连脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，额汗如珠，家属急来邀诊，舌暗水滑，脉弦迟极沉。询其原因系由洗头劳累受凉所致。此属寒甚而阳衰，痹甚而血阻，若疼痛不解，阳将脱散，生命难保，故急以大剂薏苡附子散合独参汤救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人参30克，参三七24克。先煎参、附，后纳苡仁、三七，浓煎频呷。只两剂，疼痛即缓解，厥回肢温，额汗顿止。（杨医亚，等.中医自学丛书金匮.河北：河北科学技术出版社，1985，207）,心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。(8)桂枝生姜枳实汤方：桂枝生姜各三两枳实五枚上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。,（二）心痛证治SydromeandTreatmentoftheHeartPain,【词解】,诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。医宗金鉴说：“心悬而空痛，如空中悬物动摇而痛也。”,讲解,1主证：,心中痞寒饮停聚，阳气不运心悬痛寒饮冲逆诸逆胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞,2病机：,寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位,突出“痛、痞、逆”三字为特点,3治法：,温阳化饮，下气降逆,4方药：桂枝生姜枳实汤,讲解,枳实，生姜+桔皮-理气散结-气塞为主+桂枝-通阳降逆-气逆为主,与第5条枳实薤白桂枝汤比较,第9条重证,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。乌头赤石脂丸方：蜀椒一两一法二分乌头一分(炮)附子半两(炮)一法一分干姜一两一法一分赤石脂一两一法二分上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。,讲解,1主症：,心痛彻背，背痛彻心持续不解四肢逆冷脉沉紧,2病机：,3治法：温阳逐寒，止痛救逆,4方药：乌头赤石脂丸,乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品，峻逐阴寒而定痛赤石脂固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。,阴寒痼结，寒气攻冲,1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。2.治疗心痛与胸痹一样应分别证情轻重而治，轻者用桂枝生姜枳实汤，重者用乌头赤石脂丸。3.治疗重证，仲景喜用附子或乌头，或两者并用。4.乌头-长于起沉寒痼冷，并可使在经的风寒得以疏散附子-长于治在脏的寒湿，能使之得以温化。,【辨治要领与思路】,乌头赤石脂丸证与栝蒌薤白半夏汤证鉴别表,【临床应用】,乌头赤石脂丸为古人治疗“真心痛”的救急药。目前可辨证采用本方治疗冠心病心绞痛，救治心肌梗塞先兆以及沈寒痼冷性脘腹痛等。,【医案举例】,刘某，男，73岁。患冠心病，心肌梗塞，住某军医院。脉症：心痛彻背，背痛彻心，面色发绀，汗出肢冷，舌质紫黯，脉象沉细。此为心阳衰弱，心血瘀阻，治宜回阳固脱，通瘀止痛。用乌头赤石脂丸：