胸外科见习用肺癌ppt课件

转彩流光纳美景,描形绘影画缤纷,乐,见习内容：病房见习手术见习胸片,1,见习教学目的：,1.掌握肺癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗2.熟悉肺癌早期诊断方法及重要意义3.了解肺癌与肺部其它肿块的鉴别诊断要点4.掌握食管癌的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断以及治疗原则5.了解食管癌早期诊断和早期手术治疗的重要意义6.掌握胸片阅读方法。,见习教学重点及难点,重点：肺癌、食管癌早期诊断方法及重要意义阅读胸片难点：肺癌与肺部其它肿块的鉴别诊断,教学步骤1简要介绍我科情况2说明本次见习内容3病房见习，结合典型病人，讲解查体内容及注意事项，了解查体技巧4课堂讨论，解答学生的提问5讲解阅片6观看视频录像7.最后总结，归纳知识点。,科室人员图片,注意事项,首先确认病人身份查体前向病人做好解释工作，争取病人配合衣帽整洁，精神饱满关心爱护病人严禁在病人面前戏笑打闹注意保护病人隐私查体时避免长期暴露病人尽量避免接听电话,Questions,该病人诊断是什么？诊断依据？如何做好鉴别诊断治疗原则,软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织骨性胸廓：胸椎、肋骨胸骨,胸部解剖：,胸膜腔：密闭而且负压-呼气时-3-5cmH2O，吸气时-8-10cmH2O，之间差约为5cmH2O。胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内大血管、上腔静脉、下腔静脉和胸导管等。,（二）分区四分法：上纵隔下纵隔：前、中、后纵隔,1.掌握肺癌的病因、病理、临床表现、2.诊断、鉴别诊断和治疗,肺癌,LUNGCANCER,12,概述,发生于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌男性癌瘤首位吸烟是肺癌的一个重要致病因素400年.支，发病率比不吸烟者高410倍男/女35:140岁,流行病学,卫生部2007年死因调查结果显示我国死亡前五位：城市恶性肿瘤脑血管病心脏病呼吸系统疾病中毒农村脑血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病心脏病中毒,中国在过去30年中，肺癌死亡率上升465%肺癌已经代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因,导致肺癌高发原因,人口老龄化进程加剧城市现代化进程加速农村城市化和工业化空气污染和环境污染不健康不良生活方式,病因,环境危险因素NO、1.烟草开始吸烟到肺癌发生潜伏期大约15-50年,肺癌高危致病因素吸烟,1烟叶种植面积第一2.烟叶收购量第一3.卷烟产量第一4.卷烟消费量第一5.烟草利税第一6.吸烟人数世界第一7.死于吸烟相关疾病人数第一,中国是世界上人口最多的国家。2011年4月28日，国家发布2010年第六次人口普查全国总人口为1339724852人（不含港澳台）。约占世界总人口的19%。中国每平方公里平均人口密度为130人，且分布很不均衡：东部沿海地区人口密集，每平方公里超过400人；中部地区每平方公里为200多人；而西部高原地区人口稀少，每平方公里不足10人。,2.空气污染,生活燃料燃煤空气污染厨房油烟,3饮食,过量油脂动物脂肪胆固醇酒精,4职业接触,砷石棉二氯甲醚铬芥子气焦油煤燃烧产物等,5肺病史,男性肺结核呼吸系统疾病慢性支气管病肺气肿哮喘,分子生物学,基因突变P53基因、nm23-H1基因等表达的变化与基因突变,遗传因素,无明确定论,病理,（一）大体分型中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分分布：右左上下,（二）组织学分型1鳞状细胞癌多见，约50%，常为中心型2腺癌常为周围型3小细胞肺癌大多为中心型，(15-20%)预后最差4大细胞肺癌预后较差5混合型肺癌,病理,肺鳞状细胞癌,约占5050岁多男性源于较大支气管常为中央型肺癌生长速度较慢放/化疗较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚,肺外周腺癌,发病年龄较小，女性多见，多源于较小的支气管粘膜上皮可单发，多发或表现弥漫性，多发生肺周围并侵犯胸膜，生长慢，早期可血行转移，淋巴转移相对晚。特殊类型：细支气管肺泡癌：分化高，生长慢，沿支气管，肺泡管播散，类似血行播散性肺结核，支气管肺炎,发病率仅次于鳞癌男性年龄较轻源于较大支气管中央型肺癌未分化癌恶性度高较早淋巴/血行转移对/化学疗法较敏感预后最差,肺小细胞癌,肺转移癌,多发，类圆形，为肿瘤晚期转移所致,转移途径,生长,转移途径,直接扩散1.沿支气管壁向腔内-阻塞性肺不张横s征右肺上叶癌2.侵犯其他肺叶M13.中心坏死液化偏心厚壁空洞4.胸膜胸腔积液,淋巴道转移,Ca-cell-支气管及肺周围淋巴管道-段、叶支气管淋巴结-肺门、隆凸下、纵膈（转移对侧称交叉转移）、气管旁淋巴结左锁骨上前斜角肌淋巴结及颈部淋巴结,血行转移,多晚期表现小细胞，腺癌常见、直接侵入肺静脉-左心-肝、骨、脑、肾上腺,临床表现,一.原发肿瘤局部生长引起症状、咳嗽：肿瘤沿管腔向内生长阵发性、刺激性干咳，少量白色粘痰痰中带血：侵犯小血管，咯血少见（20%）阻塞性肺炎：发热，胸闷，喘憋，啰音疼痛：累及胸膜，纵膈，胸壁呼吸相关钝痛肺上沟瘤：侵犯臂丛剧痛,二.原发肿瘤在胸腔内局部侵犯症状,1.锁骨上淋巴结肿大2.肺上沟瘤Pancoast瘤位于胸廓入口肺上叶顶部肿瘤，临近肺上沟Pancoast综合症：持续性C8，T1,T2神经干分布区疼痛：肩部，肩胛骨椎体缘-手臂-肘部-沿尺神经分布（T1）-前臂尺侧面皮肤，环指，手肌肉萎缩，肱三头肌反射消失Horner综合症：交感神经和星状神经节眼球内陷、瞳孔收缩、眼睑下垂、无汗、偏头痛等）椎管脊髓受侵犯脊髓压迫症状,上腔静脉压迫综合症,上腔静脉长6-8cm入右心房引流头颈、上肢、上胸腔回到心脏的静脉血，薄，压力低周围胸骨，气管右支气管，主动脉，肺动脉肺门周围淋巴结表现头颈，上肢，上胸壁水肿，静脉怒张，伴头痛，可有咽喉水肿肺癌占70%放、化疗，支架治疗,喉返神经膈神经麻痹,喉返神经声嘶吞咽困难膈肌抬高吸气半膈反常运动,胸壁受侵钝痛胸膜受侵胸腔积液多无手术指征心脏受侵积液，填塞，心包炎超声诊断置管引流食管受侵移位变形吞咽困难支气管食管瘘,肿瘤播散引起症状体征,脑：颅内压增高神经系统缺损激素骨骨痛病理性骨折肝发热转氨酶疼痛厌食消瘦脊柱硬脊膜脊髓压迫症状肾上腺多无临床症状,全身症状副癌综合症,非特异性全身症状：恶病质副癌综合症：异位产生具有激素活性的肽类蛋白1.异位Cushing综合症：ACTH(肾上腺皮质激素）消瘦，水肿，近端肌病，满月脸，困倦，意识混乱，压抑，低钾，碱中毒，高血糖，提示预后不良，化疗不敏感，并发症多，感染几率高2.类癌综合症：小细胞或未分化癌，肿瘤分泌5-羟色胺等：爆发性腹泻，皮肤发红，心动过速，厌食，消瘦，提示多有肝转移。3.皮肤副癌综合症：获得性多毛症Bazex病（手掌足底过度角化）黑棘皮症：双侧对称过度角化，色素沉着多在褶皱部位，提示癌症发生，预后差4.副癌类风湿综合症，继发性增殖骨关节病：杵状指，是最常见副癌综合症。抗利尿激素综合症，高钙血症，凝血造血系统异常,肺癌的诊断思维,几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学,组织学,肺癌的诊断程序,重视主诉胸正侧位片痰细胞学胸水胸穿胸部CT支纤镜胸腔镜纵隔镜淋巴结肿大细针穿刺经皮肺穿刺活检,诊断（重点）,早期诊断具有重要意义1X线检查2CT扫描3痰细胞学检查4支气管镜检查5胸水检查,6经皮肺穿刺活检7转移病灶活组织检查8纵隔镜/胸腔镜检查9放射性核素肺扫描10开胸探查,诊断,右上叶肺癌伴肺不张,周围型肺癌周边毛刺,右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大,诊断-X线检查,诊断-CT,CT诊断，分期，随诊最常用，最重要,CT-D三维重建病变形态及周围结构清晰（64层螺旋）CTVE仿真气管支气管内镜可观察管腔内病变形态CTA血管造影肿瘤对大血管侵犯情况,CT,中心型肺癌支气管异常:管壁增厚，狭窄，阻塞，结节肺门肿块：分叶状，边缘不规则，切迹，偏心，厚壁空洞纵膈肺门淋巴结受侵犯,周围性肺癌3cm结节3cm肿块93%-99%恶性内部征象：钙化，细支气管充气征，空洞结节边缘征象：分叶，毛刺结节周围征象：胸膜凹陷，血管集束征,小细胞肺癌,诊断-细胞学,倍增时间：,小细胞肺癌30天鳞癌90天大细胞癌120天侵袭性高或一般腺癌150天和180天以上大多数恶性结节倍增时间30-400天30天2年多为良性（炎性病变）,痰及支气管刷片的细胞学检查,可确诊80%早晨刷牙漱口第一口连查3天支气管镜刷检,诊断-胸水,诊断-纤支镜,支气管镜,纤支镜支气管腔内超声（EBUS)中心型肺癌，3级支气管以上直接征象：肿瘤间接征象：肿胀，受压，出血，糜烂，无发现,诊断-穿刺活检,准确率80%以上,诊断-核素扫描,鉴别诊断,肺结核肺部炎症良性肿瘤,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,肺癌的分期,肺癌的TNM分期:CTNM,PTNM（详见附表）T:原发肿瘤(TX,T0)T1,T2,T3,T4N:淋巴结情况N0,N1,N2,N3M:远处转移M0,M1临床分期与TNM分期关系小细胞肺癌的分期局限期（病变局限于一侧胸腔，纵膈，前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无明显上腔静脉阻塞、声带麻痹、胸腔积液）广泛期,治疗篇,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期决定肺癌的治疗方案治疗结束安排随防计划,治疗模式,外科手术（微创外科手段+胸腔镜外科）化学治疗（新一代化疗药物+辅助用药）放射治疗（PET-CT引导下精确定位放疗）靶向治疗：易瑞沙特罗凯免疫治疗：细胞治疗技术物理治疗：CT引导下射频消融技术,外科手术放射治疗手术为主的综合治疗药物治疗除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善术后生存期国内报道三年生存率为4060五年生存率为229443手术死亡率在3以下,治疗,肺癌治疗方案的选择,肺癌治疗方案设计,小细胞肺癌局限期:化-手术/放疗-化广泛期:化疗为主几种特殊情况的治疗恶性胸水胸腔内化疗,胸膜固化剂,全肺全胸膜切除上腔静脉压迫综合征:冲击放化疗骨转移:放射止痛,非小细胞肺癌（重点）,1.2.3期a手术/放疗+化疗3bT4,任何NM0（胸腔积液）任何TN3M0（颈部淋巴结）化疗+放疗4期M1化疗+中医药治疗,非小细胞肺癌是肺癌中最常见的一种类型，占肺癌的80%85，外科手术切除是治疗可手术的非小细胞肺癌最好的方法，但仅20%左右肺癌病人就诊时适宜手术，按1997年国际分期，A期术后5年生存率61，B期38，A期34，B期24，A期13，B期5。,手术适应症,1无远处转移2未侵袭临近脏器心包/主动脉/上腔静脉/食道/肺门/胸膜3无严重心、肺、肝、肾功能不全,手术治疗,手术切除原则：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，全肺切除术宜慎重。1局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除2肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内3袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：癌瘤累及叶支气管开口者，可行袖状肺叶切除未累及叶支气管开口，可行楔形袖状肺叶切除4全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛5.隆突切除和重建术：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时,放射治疗,治疗原则小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差小细胞癌易转移，多大面积不规则野照射，辅以药物治疗鳞癌以局部侵犯为主，多用根治治疗腺癌易血道转移，较少单纯放疗,放射治疗,1根治治疗适用范围(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例(2)心、肺、肝、肾功能基本正常(3)KpS60分，周密计划，严格执行2姑息治疗：减轻痛苦、延长生命3手术前放疗：提高手术切除率4手术后放疗：银夹标记5腔内短距离放疗：局限大支气管癌灶,化学治疗,对小细胞肺癌疗效肯定，无论早期或晚期，甚至有根治的少数报告对非小细胞肺癌有一定疗效不再限于晚期肺癌常作为全身综合治疗方法,常用的SCLC一线化疗方案,EPDDPVP-16鬼臼乙叉甙CAOCTXADMVCR每三周重复一次，23周期为一疗程,常用的NSCLC一线化疗方案,化疗方案剂量（mg/m2）用药时间时间及周期NP：长春瑞滨25d1，d8顺铂80d1q21d4TP：紫杉醇135-175d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d4GP：吉西他滨1250d1，d8顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d4DP：多烯紫杉醇75d1顺铂75d1或卡铂AUC=5-6d1q21d4,支气管动脉灌注化疗,非小细胞肺癌治疗进展,多中心治疗研究内镜外科新药试验DocetaxelEdatrexateCPT-11Gemcitabine新的放射治疗技术以基因治疗为主的生物治疗,分子靶向治疗是治疗肺癌的新途径。分子靶向治疗可以特异性地作用于肿瘤细胞的某些特定位点，高度选择性的杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞。靶向治疗药物最大的特点是安全性和耐受性