动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性.doc

动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死的有效性和安全性首席医学网 2007年07月21日 10:09:20 Saturday 医师杂志征稿 口腔正畸培训班 康复学学术会议 网站运营 2014世界癌症大会 美国生物技术大会 肝病与代谢研讨会 内蒙中医药 中国睡眠大会 营养改善学术会 第四届东方痛风论坛 高血压基层防治论坛 全国耳鼻咽喉科医师会 全国血管外科学术议 拉丁美洲肺癌会议作者：何蕴，马丽丽，樊瑞敏，荆宏建，于荣焕，赵春水，赵燕作者单位：475000开封，河南省开封市第一人民医院神经内科加入收藏夹中华临床医师杂志中华医学会主办，中华医学电子音像出.航空航天医药在线征稿先天性唇裂儿护理编辑达人办公省事e族新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理2014年第62届美国妇产医师学院临床大会超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手医用护士服白大褂工厂直销综合医学期刊-成都医学院学报医学会议写作技巧|护理论文中论题的来源医学会快讯|中华普通外科征稿【摘要】 目的 观察动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死（ACI）的疗效和安全性。方法 对65例ACI患者随机分为两组：（1）动脉溶栓组21例，应用尿激酶2550万U经股动脉选择性动脉溶栓治疗；（2）静脉溶栓组44例，应用尿激酶150万U行静脉溶栓治疗。分别于溶栓前、后不同时间行欧洲卒中量表(ESS)评分。分别于溶栓前和溶栓后6 h、3 d、7 d测定凝血酶（TT）、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原 (FIB)。溶栓后24 h复查头颅CT。结果 (1)动脉溶栓组溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d ESS评分高于静脉溶栓组（均P005）。(2)动脉溶栓组总有效率为95.1%，残疾率为4.9%。 静脉溶栓组总有效率为90.91%，残疾率为909%;两组1个月时总有效率相比差异无显著性，但静脉溶栓组致残率（9.09%）明显高于动脉溶栓组（4.9%）( P001)。(3)脑血管造影结果: 动脉溶栓组溶栓后完全再通61.9%，部分再通23.8，血管总再通率为85.7%。(4)凝血指标: 溶栓后6 h、3 d、7 d TT与PT静脉溶栓组较动脉溶栓组明显延长(均P005);6 h、3 d FIB明显下降（P005）。(5)动脉溶栓组中梗死灶内出血3例，静脉溶栓组中脑实质内出血4例。结论 动、静脉溶栓治疗ACI均有较好的疗效和相对安全性。动脉溶栓显著改善神经功能缺损症状，减轻残疾，早期疗效优于静脉溶栓组。【关键词】 急性脑梗死； 溶栓疗法；动脉，静脉；有效性；安全性Efficacy and safety of intravenous and intraarterial thrombolytic therapy in acute ischemic strokeHE Yun,MA Lili,FAN Ruimin,et al.The First Peoples Hospital of Kaifeng, Kaifeng 475000, ChinaAbstract：Objective To study the efficacy and safety of intravenous and intraarterial thrombolytic therapy in acute cerebral infarction(ACI).Methods 65 patients with ACI were randomly divided in two groups：intraarterial thrombolytic group (n=21) were intraarterially administed with 250 000500 000 units urokinase through femoral artery and intravenous thrombolytic group (n=44) were intravenously administed with 1.5 million units urokinase.Before and after treating, their neurological deficit scales were evaluated. The thrombin time (TT), prothrombin time (PT) and fibrinogen were detected before and after thrombolysis 6 h,3 d and 7 d.The CT scan was rechecked after thrombolysis 24 h.Results (1)ESS scales were higher in the intraarterial infusion group than those in the intravenous infusion group at 2h, 6h, 24h, and 3d (all P005)；(2)The total effective rates in the intraarterial and intravenous infusion groups were 95.1% and 90.91%, respectively, while the disability rates were 4.7% and 9.09%, respectively (P001)；(3)The results of brain angiography shew that complete and partial reperfusion rates were 61.9% and 23.8% in intraarterial infusion group, respectively;The total reperfusion rates were 85.7%;(4)PT and TT prolongation as well as fibrinogen level decrease were more significant in the intravenous infusion group than that of in the intraarterial infusion group (all P005)；(5)Intracranial hemorrhagic events occurred 3 cases in intraarterial infusion patients and 4 in intravenous infusion patients. Conclusions Both intraarterial and intravenous thrombolytic therapy show relatively good efficacy and safety. Intraarterial thrombolysis has more advantages in early improvement of neurological deficit and decrease in disability.Key words：acute cerbral infarction;thrombolytic therapy; intraarterial and intravenous；efficacy；safety溶栓治疗是急性脑梗死(ACI)的一个根本性的治疗方法，不但减少了ACI患者的死亡及严重残疾的危险性，而且大大改善了生存者的生活质量。目前溶栓治疗的途径有两种，即选择性介入动脉溶栓和静脉溶栓。本研究对我院收住的ACI患者分别采用选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗，以比较不同给药途径的疗效、安全性。现报告如下。1 对象与方法1.1 对象 入选标准:符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，且符合下列条件者:(1)年龄3076岁。(2)发病至溶栓时间36 h。(3)神经系统体征符合颈内动脉或椎基底动脉系统供应区脑梗死。(4)头颅CT无高密度区，排除出血，但陈旧性小梗死灶未遗留神经系统体征仍可以入选。(5)肌力在03级以下。(6)意识清楚或轻度嗜睡。(7)血压控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。符合上述标准的65例患者随机分成两组,(1)动脉溶栓组：21例，男13例，女8例；年龄3071岁，平均（53.8110.53）岁；病程36 h,平均4 h；合并高血压6例，糖尿病6例，冠心病3例。(2) 静脉溶栓组：44例，男31例，女13例；年龄3276岁，平均（57.5212.06）岁；病程 3.56 h，平均 4.7 h；合并高血压16例，冠心病6例，糖尿病3例。1.2 方法1.2.1 给药方法 动脉溶栓组患者均在入院后即采用Seldanger穿刺法，在肝素下完成数字减影脑血管造影(DSA)。若发现造影显示是血栓阻塞部位则用微导管头端尽量选择性靠近血栓部位，用尿激酶2550万U，稀释于20 ml生理盐水中，在2030 min内注入，每隔1520 min复查血管造影1次，30 min如不通再注射25万U尿激酶。总量不超过75万U。静脉溶栓组用尿激酶150万U行静脉滴注。治疗后8 h给予阿司匹林300 mg，每日1次,共7 d，以后改为100 mg/d，持续服药。另患者于入院后应用基础治疗（尼莫地平、低分子右旋糖酐、活血化瘀药物静脉滴注每日1次，共1014 d）。1.2.2 观察指标 分别在溶栓前、溶栓后6 h、3 d、7 d测定血、尿常规，血小板计数、血糖、肝肾功能、心电图、凝血酶(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原 (FIB)。溶栓治疗前及溶栓后24 h各做头颅CT扫描1次。1.2.3 疗效评定标准 神经功能缺损程度评分采用欧洲卒中量表( ESS)，于溶栓前、溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d、7 d、14 d、28 d记录ESS得分。基本治愈：ESS 91100分；显效ESS 8190分；有效 ESS 6180分；无效 ESS50分。1.2.4 统计学方法 所测数据用均数标准差(s)表示 。动脉溶栓组、静脉溶栓组 ESS评分和TT、PT、FIB 检验采用单因素方差分析 。应用SPSS 10.0统计软件进行统计分析。2 结果2.1 动脉溶栓组与静脉溶栓组溶栓前后ESS 评分比较 见表1。动脉溶栓组溶栓后2 h、6 h、24 h、3 d ESS评分均明显高于静脉溶栓组，差异有显著性 (均P005)；溶栓后7 d 、14 d 、1个月时ESS评分两组比较，差异已无显著性。表1 动脉溶栓组、静脉溶栓组各时间点的ESS评分比较（略）注：与静脉溶栓组比较* P005）。但致残率静脉溶栓组明显高于动脉溶栓组,差异有极显著性意义( P001)。2.3 动脉溶栓组血管闭塞与溶栓后血管再通率 见表2。动脉溶栓组溶栓后血管完全再通率为619%（13/21），部分再通率为238%（5/21），无变化140%（3/21）。2.4 两组溶栓前后凝血指标变化 见表3。静脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d TT、PT均较动脉溶栓组明显延长(均P005)。而溶栓后FIB 6 h、3 d明显下降（均P005），7 d逐渐上升至正常。2.5 并发症 动脉溶栓组中梗死灶内出血3例(142%)，穿刺部位血肿1例，无皮肤黏膜出血；静脉溶栓组中脑实质内出血4例(909%)；皮肤、黏膜、消化道出血6例，尿潜血阳性2例，死亡1例。表2 动脉溶栓组闭塞血管部位和溶栓后血管再通率（略）表3 各时间点动脉溶栓组与静脉溶栓组凝血指标的比较（略）注：与动脉溶栓组比较*P0053 讨论ACI是一类具有高发病率、高致残率、高死亡率的疾病。由于大部分的ACI是血栓堵塞脑动脉所致，只有早期再通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复血供才有可能避免缺血脑组织坏死。所以溶栓治疗脑梗死是现有的治疗中惟一经循证医学证实有效的治疗方法。应用何种溶栓药物以及给药途径，是目前临床试验及动物实验的重要课题1。ACI是一个发展变化中的过程，而患者的个体情况不同，缺血半暗带的演变亦不相同2。有研究3证实,ACI 36 h时间窗内重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗是安全的。本研究中两组溶栓治疗时间窗均在6 h内。1个月动脉溶栓组基本治愈62.3，显效19.0，有效13.8%，总有效率951。静脉溶栓组基本治愈7046，显效1136，有效909%，总有效率9091。两组差异不显著。但静脉溶栓组残废率( 9.09%）高于动脉溶栓组(47%）（P0.01）。说明动脉溶栓治疗不仅疗效显著，且可显著减轻残疾。溶栓的不同给药途径对提高疗效是一个关键。目前溶栓给药途径有静脉、动脉、动静脉联合给药途径。我国“九五”攻关课题结果4显示,尿激酶在6 h内静脉溶栓有效且相对比较安全。动脉溶栓因其技术及设备上的限制不可能在国内进行大规模临床试验，在入选标准、药物剂量、血管造影和技术操作等方面缺乏统一的标准。因此，临床疗效还有待进一步观察。在本研究中，两组溶栓后2 h、6 h、24 h和3 d的ESS评分结果显示:动脉溶栓组高于静脉溶栓组,差异有显著性（均P0.05）。与文献报道一致5、6。虽然静脉溶栓局部药物浓度低，闭塞的血管开通率低于动脉溶栓，但全身静脉溶栓能使尿激酶持续地激活纤溶酶，降低纤维蛋白原，使机体处于低凝状态，对改善侧支循环，促进梗死后再灌注更为有利。故静脉溶栓简单、易行、快捷，相对有效安全，且价格较低更易为患者接受。动脉溶栓能通过血管造影了解闭塞血管部位、程度、再通后有无狭窄，且用药剂量小，局部浓度高，血管再通率高。EMS实验是一个静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床研究，获得了较好的结果7。IMS实验也同样证实了静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中的安全性和可行性8。本研究中动脉溶栓组21例，DSA发现相关血管明显阻塞占80，阻塞部位大部分在颈内动脉、大脑中动脉。在本研究中动脉溶栓组溶栓后血管完全再通13例，占61.9，部分再通率为23.8，总再通率达到85.7，未再通3例，占14。其中1例在颈内动脉虹吸部，2例大脑中动脉起始部，伴有明显的侧支循环形成。说明颈内动脉系统血管闭塞越近端、血栓越大、溶栓血管再通率低。也提示这些闭塞的大血管在血栓形成前就可能存在血管狭窄，在此基础上血栓阻塞脑动脉，故溶栓后血管再通率低。本组2例患者临床症状符合大脑中动脉深穿支闭塞，且血管造影未发现阻塞部位，可能由于脑动脉小分支闭塞，部分栓子在脑梗死早期移动，或闭塞的血管在造影时已经自然再通，故DSA没有显示。与国内黄一宁9报道基本一致。本组资料显示：静脉溶栓组在溶栓后6 h、3 d、7 d TT明显延长，PT轻度延长，FIB显著下降。动脉溶栓组溶栓后6 h、3 d、7 d上述指标无明显变化，两组间差异有显著性（均P005）。本研究中动脉溶栓组梗死灶内出血3例(14.2)，未影响愈后。出血性梗死与全身纤溶与凝血指标变化无关，可能与局部用药浓度高和血管再通血流再灌注损伤有关。静脉溶栓组脑实质内出血4例(9.09)，与国内4报道基本一致，消化道出血及皮肤黏膜出血6例。静脉溶栓后脑实质内、皮肤黏膜及消化道出血与全身用药引起FIB下降导致凝血功能异常有关。总之，如果严格掌握溶栓的适应证、 正确判断时间窗、利用先进的神经影像设备指导溶栓治疗，严格控制血压，动、静脉溶栓治疗是相对安全的。【参考文献