不等像视的临床处理体会.doc

不等像视的临床处理体会摘要：临床上经常可以遇到屈光参差性矫正眼镜导致的不等像，很多时候镜片导致的不等像都引起配镜者空间知觉的扭曲，如将长方形看成梯形。这时候作为验光师，我们就不仅仅要解决配镜者视力问题，还要解决配镜的舒适度问题。本文通过实例讲述不等像临床处理的原则和方法，为临床处理不等像提供参考。一、概述1938年Lamcaster首先提出不等像视的概念，不等像视是指同一目标在两眼视网膜上形成两个在大小和形状上互有差异的物象1。宋慧琴指出不等像是指两眼大脑皮层像的大小和形状存在差异，不能形成理想的双眼视觉。这里的“像”包括外物经眼屈光系统成于两眼视网膜的像，也包括大脑皮层的感知像2。 可见不等像受屈光系统的成像、视网膜生理状态以及从视神经到整个视中枢等各部分的影响。不等像的分类方法很多。既可以从病因1上分为光学性不等像，即眼球光学系统和矫正镜引起的不等像；和解剖因素性不等像，即由于感光细胞分布密度引起。也可以从引起畸变图形的差异1上分为对称性不等像，包括全面性不等像及经线性不等像；和非对称性不等像。Ogle3将不等像分为三种：几何效应（Geometric Effect，视网膜像水平放大造成）、诱导效应（Induced Effect，视网膜像垂直放大造成）和倾斜效应（Oblique Effect，由左眼45及右眼135斜轴散光造成）。传统意义上的不等像是静态不等像，1984年Remole A.4提出动态不等像的概念，他指出动态不等像是随着眼球注视方向改变而改变的隐斜视，隐斜视的改变量是由眼球偏离镜片光学中心所产生的棱镜效应导致的。因此当矫正不等像时，也要考虑镜片棱镜效应的影响。不等像检查的金标准是空间不等像测量仪5（Space Eikonometer），但是空间不等像测量仪已经不再生产。粟屋6发明的NAT（New Aniseikonia Test）利用红绿分视的原理检测不等像，但是这种方法低估了不等像值7。国内刘蔼年、颜少明8研制双眼影像不等检查图也是利用红绿分视的原理，他们的方法可以检测三级视功能。孙延怀9用偏振光分视的原理设计偏振光影像不等检测仪也很具有临床实用价值。2003年，De Wit GC10根据NAT发明基于电脑的AI（Aniseikonia Inspector）,使不等像的检查易于被患者理解、容易操作，易于检查。二、不等像的临床处理原则和方法不等像的病因包括解剖因素，但临床上更多见的是镜片导致的不等像2，所以本文主要讨论与配镜相关的不等像及空间扭曲。不等像一般都会有头痛、视疲劳、阅读困难等症状，但是这些症状更经常的由于屈光欠矫正或者双眼视问题（如隐斜视）等引起。因此在检查不等像之前要先排除以上问题，除非配镜者主诉视物变形。没有矫正的散光是阅读时视疲劳的常见原因，应先将其排除，才考虑不等像。如果有以下几种情况之一，应该考虑检查不等像：大的屈光参差（特别是散光性屈光参差）；戴上眼镜时视疲劳、头痛的症状更明显；双眼角膜曲率差别较大；单眼遮盖使症状缓解。Knapp法则11于1869年提出，经常用于讨论不等像。该法则基于古尔斯兰德标准模型眼推导相对眼镜倍率（RSM）。相对眼镜倍率是矫正后的视网膜像大小与古尔斯兰德标准模型眼上像的大小的比值。对于轴性屈光参差，RSM公式为RSM=1/(1+gF)，其中g为矫正平面与眼睛物方焦点（一般为0.0157m）的距离，F为镜片后顶焦度。根据Knapp法则，当矫正眼镜置于眼睛前焦平面（则g=0），则轴性屈光参差将不会产生不等像；当矫正镜为负镜，镜眼距越大像越小，正镜则相反。因此，对于轴性屈光参差，应该用框架眼镜矫正而不是用角膜接触镜矫正。对于屈光性屈光参差，RSM12公式为RSM=1/(1-hF)，其中h为矫正平面到眼睛的瞳孔（角膜内0.003m）的距离，F为后顶焦度。根据Knapp法则，无论正镜还是负镜，当矫正眼镜越靠近角膜，则RSM越小，不等像越小。因此，对于屈光性屈光参差，应该选用角膜接触镜矫正不等像。Knapp法则是经典的理论，但从实用角度讲，则Knapp法则并不是那么的重要了。因为，一是不易得知患者的屈光参差是轴性的还是屈光性的；二是该法则基于古尔斯兰德标准模型眼而没有考虑实际临床应用因素，缺乏实际价值。在临床实际应用中，屈光参差是首要考虑导致不等像的因素。而实际的处理应该先尝试使用角膜接触镜矫正，如果这样做行不通，则有必要设计特殊镜片处方以减少双眼像的差异。设计特殊镜片处方是基于眼镜倍率（SM）的公式分析的。眼镜倍率是矫正的视网膜像大小与未矫正的视网膜像大小的比值。SM公式11如下：其中，t为镜片中心厚度，n为折射率，F1为前表面屈光力，h为镜眼距+0.003m，Fbvp为后顶焦度。由于矫正度数已经由患者的屈光不正度确定，所以能够影像放大率的参数只剩下四个，即镜眼距（屈光力因素）、镜片中心厚度、折射率、前表面基弧（后三个为镜片形状因素）。对于正镜，镜眼距越大则像越大，负镜则相反。因此，当眼镜做好之后才发现患者主诉有不等像症状，应考虑调整镜眼距。要使像变大可以调整另外三个形状因素，即增大镜片中心厚度、选低折射率镜片和采用更陡的前表面基弧。相反，如果要使像变小则可以减小镜片中心厚度、选用高折射率镜片和采用更平坦的前表面基弧。下面举例说明以上原则的应用。病例一：男，年龄32岁，OD：-1.75DS-1.75DCx35（1.0）OS：-2.25DS（1.0），主诉看QQ界面（长方形）成梯形。观察眼镜的佩戴情况发现其镜眼距左右不等，右眼镜眼距更小。分析：根据以上原则，对于负镜，镜眼距越大，像越小。因为患者右眼散光轴位在35的斜轴方向上，因此在125方向上右眼像缩小，而且患者左右眼球镜度数相差只有0.5D，只能引起大概0.5%的像不等，为了让右眼的像变大以弥补左右眼的像不等，将左眼镜眼距调小，右眼调大，使镜眼距相等。这是让患者戴上眼镜，发现主诉症状消失。病例二：男，26岁，综合验光仪验光OD：-1.00DS（1.0）OS：-4.00DS（1.0），有角膜接触镜佩戴史，之前一直佩戴角膜接触镜。试戴架试戴时，主诉头晕，尤其是阅读时。此时，遮盖单眼发现头晕症状有所缓解。改用角膜接触镜试戴，症状消失。分析：该患者明显的屈光参差，试戴架试戴时，由于镜片的棱镜效应导致的双眼不等隐斜以及不等像因素，使得患者看近时阅读困难，看远时也感到头晕。由于该患者有角膜接触镜佩戴史，也不知道该患者的屈光参差属于轴性的还是屈光性的，因此先改用角膜接触镜试戴。发现角膜接触镜矫正效果良好，建议该患者选用角膜接触镜。病例三：女，56岁，OD：+3.00DS（1.0）OS：+0.75DS-0.50DCx90（1.0），试镜架试戴时主诉头晕，眼睛无酸胀感。负镜法检查调节幅度9.5D，梯度性AC/A为4，远见隐斜1exo，40cm隐斜3exo，都在正常范围内。用双眼影像不等检查图检查发现有3%不等像，右眼像比较大。泪膜破裂时间10s，泪液分泌量6mm。分析：虽然不等像值只有3%，低于5%的理论极限，但是引起了头晕的现象。虽然该患者泪膜破裂时间处在临界状态，但是泪液分泌量不足，所以不建议佩戴角膜接触镜。因此决定设计合适的框架镜处方。依据以上原则定制镜片如下：双眼镜眼距都为12mm，右眼镜片中心厚度3.5mm，折射率1.5，前表面屈光力+6.25D，因此右眼的形式放大倍率为1.015，右眼镜片形式放大率1.5%。因为左眼像比右眼小3%，且右眼形式放大率1.5%，因此左眼像的形式放大率应该为3%+1.5%=4.5%。考虑稍微减少，定为放大率增加3%。左眼镜片中心厚度4.5mm，折射率1.5前表面屈光力+10.00D，因此左眼镜片的形式放大倍率为1.031，左眼镜片的形式放大率3.1%。虽然还有1.4%的不等像未矫正，但是已经解决了舒适度的问题。病例四：女，23岁，验光度数OD：-2.25DS-1.00DCx45（1.0）OS：-2.50DC-2.75DCx130（1.0）。角膜曲率计检查发现OD：42.2545，43.50135，OS：44.2540,41.50130。分析：该患者散光基本上为角膜散光，由于该患者散光为斜轴散光，若戴框架眼镜容易造成视物变形，因此建议采用硬性透气性角膜接触镜矫正。病例五：男，30岁，验光度数OD：-4.50DS-0.75DCx180（1.0）OS：-7.75DS-0.50DCx175（1.0-），worth四点检查发现可以融像，试戴时主诉不适感，双眼影像不等检测图检查发现4%不等像，左眼像比较小。角膜曲率计检查发现OD：44.5090，44.00180，OS：43.7590，43.50180。分析：从验光结果看，该患者左右眼球镜度数相差较大，达到3.25D。尽管临床上一般认为屈光参差所导致的融合极限是2.00D2.50D，但考虑到视网膜感光细胞以及中枢的影响，这一说法并不绝对。因此采用特殊设计的眼镜处方予以解决。依据以上原则定制眼镜如下：右眼镜片中心厚度2mm，折射率1.56，前表面屈光力+6.50D，因此右眼的形式放大倍率为1.008，右眼镜片形式放大率0.8%。因为左眼像比右眼小4%，且右眼形式放大率0.8%，因此左眼像的形式放大率应该为4%+0.8%=4.8%。考虑稍微减少，定为放大率增加4.5%。左眼镜片中心厚度5mm，折射率1.5前表面屈光力+10.00D，因此左眼镜片的形式放大倍率为1.034，左眼镜片的形式放大率3.4%。左眼进一步考虑用强制尖边的加工方法减少镜眼距，增大放大率。得到较满意的结果。以上例子并没有将临床中所遇到的不等像的情况都一一列举出来，临床上不等像的情况有时会很复杂，特别是牵涉到视网膜的病变时。关于这一块内容，还需要在以后的临床实践中多加总结。参考文献：1、李凤鸣 眼科全书 人民卫生出版社 1996：26012、宋慧琴 屈光不正者戴矫正眼镜后的不等像(一) 20089中国眼镜科技杂志 633、OgleKN. Researches in Binocular Vision, NewYork,1950. Hafner Publishing. p64,130,144,159,170,1734、Remole A. Robertson K.M., Aniseikonia and Anisophoria: Current concepts and clinical applications, Runestone Publishing, Waterloo, Ontario, Canada (1996)5、McCormack G, PeliE,Stone P. Differences in tests of aniseikonia.Invest Ophthalmol Vis Sci 1992;33:2063-C76、粟屋 忍.The New Aniseikonia Test and Its Clinical Application.日眼会志. 1983:2:91.7、AntonaB,BarraF,BarrioA,GonzalezE,SanchezI.The validity andRepeatability of the New Aniseikonia Test.Optom Vis Sci 2006;83:903C98、刘蔼年、颜少明 双眼影像不等检测图的研制和应用 中华眼科杂志.1994年9月第30卷第5期：3489、孙延怀 偏振光影像不等检查仪.解放军医学杂志