特发性炎性肌病的诊断和治疗.ppt

特发性炎性肌病的诊断和治疗DiagnosisandTreatmentofIdiopathicInflammatoryMyopathies,梅河口市新华医院文振豪,炎性肌病的分类,多发性肌炎（polymyositis,PM）皮肌炎（dermatomyositis,DM）成人皮肌炎（adultDM）青少年皮肌炎（juvenileDM）无肌病的皮肌炎（amyopathicDM）10%包涵体肌炎（inclusionbodymyositis,IBM）,癌症相关性肌炎（myositisassociatedwithcancer）叠加综合症（overlapsyndrome）又称其他结缔组织病相关性肌炎（myositisassociatedwithanotherconnectivetissuedisease），指炎性肌病（具有PM的临床和组织学特征）伴发其他结缔组织病，如硬皮病、混合结缔组织病、Sjgren综合征、SLE、风湿性关节炎等。,病理机制,PM是一个细胞免疫介导的疾病抗原导向、MHC-I限制的CD8T细胞的细胞毒作用。证据如下：肌内膜内的T细胞对自体肌管有细胞毒作用；自体入侵T细胞的克隆化扩增及T细胞受体基因家族的限制使用；共刺激因子的上调；自体入侵CD8细胞释放穿孔素颗粒（perforingranules）溶解肌纤维；细胞因子、趋化因子和粘附分子的上调强化了T细胞从循环到肌肉的移行。,DM是一个体液免疫介导的微血管病（microangiopathy）补体激活导致膜溶解攻击复合物形成和沉积在肌内膜的微血管上，使内皮细胞渗透溶解及毛细血管坏死、缺血、微梗死、炎性反应、肌束内血流低灌注，最后是肌束周边的肌纤维萎缩。IBM的病理机制不明。其细胞免疫病理和炎性反应与PM相同，存在平行的肌纤维变性过程，表现为空泡变性和病理性蛋白沉积。,在DM中激活补体以及PM和IBM中激活T细胞的触发因子尚不得而知。,流行病学特征,IIM的总体发病率大致是每年10/1000,000（2-10/1000,000），患病率是10-70/1000,000。不同亚型的发病率资料很少，其中PM最少见，IBM最常见。西澳大利亚IBM的患病率是9.3/1000,000，50岁以上的年龄修正值是35.3/1000,000。荷兰的患病率是4.9/1000,000，不过该文作者认为此数字被低估了。,发病年龄PM的发病年龄通常18岁，平均发病年龄是45岁。DM的发病年龄呈两头分布，高峰在10岁（5-15）和40岁（45-65）。IBM的发病年龄50岁。性别比例PM和DM中女性较男性常见3:1，IBM更常见于男性2-3:1。,临床症状（PM和DM）,急性或亚急性起病，DMPM逐步进展的对称性近端肌无力是PM和DM最主要的临床特征上肢肌无力表现为不能完成需要抬起手臂才能完成的动作，如洗头发、刮胡子、够到高于头顶的碗橱。下肢近端肌无力表现为爬楼梯困难、从坐位或蹲位站起困难。病人需要找个有扶手的椅子或者抓着水槽或毛巾架才能让自己从抽水马桶上起来。颈肌无力导致从枕头上抬头困难甚至在站立时抬头困难。,咽部肌肉受累出现声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、在吞咽后鼻腔反流（nasalregurgitation）。无症状的面肌无力，但不累及眼外肌。其他的临床特征：近端肌痛全身的症状，如发热、疲劳和体重减轻在首诊时症状往往能追述到3-6个月之前。,DM的皮肤特征上眼睑的淡紫色斑伴眶周水肿出现在脸颊、鼻唇沟（nasolabialfolds）、下巴和前额上的瘙痒的红斑样皮疹“披肩征（shawlsign）”，呈V型分布在胸部和肩部的红斑Gottron丘疹（Gottronpapules）：顶部扁平的高于皮面非瘙痒性的丘疹，通常呈淡粉红色到紫罗兰色，有时伴有轻度的脱屑，其中心可发生萎缩并伴有色素减退和毛细管扩张，位于掌指关节、近端指间和远端指间关节的背侧。,真皮层的钙质沉着（calcinosiscutis）：真皮层的钙质沉着出现在超过40%的儿童DM，但在成年人较少见。表现形式是肘、前臂、指关节、腋下、臀部的结节或斑块。真皮层的钙质沉着以及软组织和肌肉的营养不良性钙化，可以导致疼痛、皮肤溃疡、继发性感染和关节挛缩。皮肤改变可以先于肌炎出现（无肌病的DM）或者与肌炎同时出现。,临床症状（IBM）,起病更为隐匿，肌无力发展更为缓慢，症状往往可以追述到诊断前数年（平均6年）。突出的特点是近端和远端的肌群均可受累以及不对称性。最早受累的肌群是股四头肌、髂腰肌、胫前肌、指深屈肌和腕屈肌，随后是上下肢近端肌群累及。指伸屈肌的累及造成的典型特征是当要求受试者抓紧检查者的手指时，受试者不能维持末端指指关节的屈曲。随后是指浅屈肌和指伸肌的累及，造成手指“天鹅颈”样的畸形和大拇指的过度伸展。,肌肉萎缩可以很明显。吞咽困难常见，累及80%的患者，40-50%出现临床症状。要注意的是，IBM的临床表型多变，可以从一开始就是上下肢近端肌群的累及，或者仅上肢或下肢累及。20%的患者伴有糖尿病，18%伴有周围神经病。,IIM的并发症,肺部并发症约有10-32%的PM和DM患者发生间质性肺病（interstitiallungdisease,ILD），通常在病程中逐步进展，偶尔可以无症状。关节炎、anti-Jo-1抗体是并发ILD的预测因素。膈肌和肋间肌无力导致呼吸困难、通气不足和肺不张；咽肌无力增加误吸的风险。,CT上毛玻璃样的不透明改变,ILD的影像学改变,心脏并发症在PM和DM中心肌累及被报道的很多，尸检显示存在活动性心肌炎、心包炎、收缩带坏死和心肌纤维化，但出现临床症状少见。充血性心衰：发生率50岁的老年DM患者的危险度最高。IBM中恶性疾病的危险度无增加。恶性肿瘤的类型与年龄和性别相关，女性以卵巢癌和乳癌最常见，男性以肺癌和胃肠道癌最常见。在亚洲人群中，鼻咽癌与DM有关联。此外，PM和DM患者得非霍杰金淋巴瘤的几率高于预期。病例报道和荟萃分析提示恶性肿瘤发生于IIM诊断前至诊断后的5年之间，危险性在诊断后5年里随时间流逝而降低。,相关的结缔组织病常见的有硬皮病和混合结缔组织病，Sjgren综合征、SLE、风湿性关节炎罕见。见于20%（11-40%）的肌炎患者。硬皮病-肌炎叠加综合征（scleroderma-myositisoverlap）：PM或DM伴有肢端硬化病（acrosclerosis）、雷诺现象和关节病。患者有很高比例的PM-Scl抗核抗体阳性。硬皮病出现近端肢体和颈肌无力等症状性肌病表现高达17%。,实验室检查血清肌酶,肌酸激酶（CK）PM和DM病程早期可以仅轻度升高，但在病程中可以戏剧性地升高至1,000-10,000mg/dL（50倍，罕见高于此水平）；偶尔可以正常。IBM多无显著的升高，通常仅为600-800mg/dL（5倍左右）；20-30%的病人正常。不特异，只是提示肌肉有损害,注意点CK水平升高与肌无力程度之间不存在密切的相关性。CK水平能够在任何病人中出现波动，这种波动不总是提示疾病恶化；有时甚至在没有干预措施和其他影响因素的情况下会波动得很明显。CK显著的升高多数伴随着疾病的恶化，除非患者存在严重的肌肉萎缩；CK值随着有效治疗的开始会迅速地降低，定期监测可用于病程随访中监测疾病的活动性；CK会在疾病处于临床静止期时出现慢性的轻度升高。,其他血清肌酶CK-MB升高：骨骼肌再生和心肌累及；醛缩酶（aldolase）、乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartateaminotransferase,AST）和丙胺酸氨基转移酶（alanineaminotransferase,ALT）对活动性肌炎的敏感性和特异性均差一些。,实验室检查炎性指标,血沉在急性期可以有一定程度的升高。,实验室检查血清自身抗体,自身抗体可以出现在PM和DM，一般不见于IBM，有助于鉴别IIM亚型。肌炎特异性自身抗体（myositisspecificautoantibody,ASA）抗-氨酰基转运RNA合成酶（anti-aminoacyl-tRNAsynthatase,anti-ARS）抗体anti-Jo-1，识别组氨酸转移RNA合成酶（histidyltransferRNAsynthetase），见于11-20%的患者。anti-PL-7（2%）、anti-PL-12（1%）、anti-OJ（1-3%）、anti-EJ（1%）、anti-KS（1%）较为少见。,这些抗体是抗合成酶综合症（antisynthetasesyndrome）的标记，患者表现为IIM叠加ILD、关节炎、雷诺现象、机械手（mechanicshands）和发热。与其他PM和DM患者相比，抗合成酶综合征患者的存活率低。抗信号识别颗粒（Anti-signalrecognitionparticle,anti-SRP）抗体：4-6，代表PM的一个亚群，这类病人疾病发展特别迅速且难以控制（5年生存率为30%），倾向于累及心肌。,Anti-Mi-2（Nuclearhelicase）：4-14%，代表经典的DM虽然称为肌炎特异性抗体，但实际上即不致病也非组织特异。肌炎相关抗体（myosotisassociatedautoantibody,MAA）抗核抗体（antinuclearantibody,ANA）、Sjgrensyndrome-A(SSA)抗体和核蛋白抗体（ribonucleoprotein,RNP）。这些抗体见于80%的肌炎患者，但因为缺乏特异性而很少用于临床。,实验室检查电生理特征,对拟诊IIM患者的电生理评估应该包括肌电图和神经传导速度。通常检查一个手臂和腿，保留对侧作肌肉活检。典型的IIM肌电图发现包括肌细胞膜兴奋性增高的征象：在静息时或针电极插入时出现自发纤颤、正尖波和重复高频放电，自发电活动是炎症程度的指示；肌肉收缩时出现短时限、低波幅的多相运动单位动作电位。,注意点IBM中除了肌病性表现外，经常见到神经病性表现，如长时限和高波幅的动作电位，神经传导速度降低；在任何一种肌炎中，肌电图都可能正常，约10-15%；肌电图所提供的信息是非特异的，通常只能证实存在活动性肌病，有助于排除许多神经源性疾病以及帮助识别炎性反应最明显的肌群。,实验室检查肌肉活检,肌肉活检是IIM诊断的金标准通常拟诊IIM的患者均需要做活检，除非患者同时表现出典型的近端肌无力、CK升高、肌源性肌电图表现和经典的DM皮肤改变时。活检部位应该是体检和肌电图提示存在活动性病变的肌群，通常是三角肌或股四头肌；应该注意不要选择肌力很弱或明显萎缩的肌肉，这样的肌肉往往不能提供疾病的特征性表现。,IIM的肌肉组织学改变PM、DM和IBM共同的病理特征是慢性炎症反应、肌纤维数量绝对减少和纤维化及脂肪化的修补。随着肌细胞的变性和坏死而出现的巨噬细胞吞噬现象。,PM的肌肉组织学改变炎性细胞浸润主要位于肌束内的肌内膜，以CD8+T细胞为主，炎症反应呈补丁状分布，有些区域可以没有炎症反应。类似的炎性浸润也可以见于肌营养不良：DMD、BMD、面肩肱型MD、LGMD2B、dysferlinopathies和先天性MD（原发性merosin缺失）。,肌细胞膜上有MHC-I表达MHC-I不仅存在于变性的肌纤维也存在于无明显炎症区域的正常肌纤维，不受小于4周的免疫抑制治疗的影响，MHC-I的上调并不是IIM特有的，与炎性浸润一样也见于肌营养不良（dysferlinopathies和DMD），且同样即存在于活动性变性的肌纤维也见于正常肌纤维。CD8+T细胞侵入表达MHC-I的非坏死肌纤维，即MHC-I/CD8复合物是PM特异的。,IBM的肌肉组织学改变在组织学特征类似于PM：炎性细胞浸润和CD8+T细胞侵入表达MHC-I的非坏死肌纤维，包涵体在常规组化染色中，肌细胞出现各种各样的异常包涵物，包括有边缘的空泡含嗜碱性颗粒、嗜酸性胞浆包涵物、刚果红阳性的灶性淀粉样沉积区域。在电镜中，存在胞浆内的螺旋状细丝/管丝（helicalfilaments,tubofilaments），其中含有淀粉样蛋白。,IBM中的空泡缺乏特异性，类似有空泡的肌纤维可以在其他肌病，如calpainopathies,dysferlinopathies,desminopathies或emerinopathies。T细胞侵入的肌纤维从不出现空泡，而有空泡的肌纤维没有T细胞包围，提示免疫炎性反应和肌细胞变性是两个平行的过程。,DM的肌肉组织学改变炎性细胞浸润（主要是B淋巴细胞和CD4+T细胞）主要位于血管周围和肌束周边的区域，可以呈斑片状分布，毛细血管的损害在疾病早期，肌肉毛细血管壁内存在终末补体膜攻击复合物（terminalcomplementmembraneattackcomplex），提示一个体液免疫介导的过程。明显的毛细血管数量减少、血管的微栓塞和可能的肌细胞缺血性损害。,肌束周边的肌纤维萎缩对DM有诊断价值，无论是否存在炎性细胞。肌细胞膜上有MHC-I表达肌束周边肌纤维的MHC-1表达有助于DM的诊断有典型肌肉组织学改变的DMMHC-1染色几乎见于所有肌纤维但在肌束周边区域的表达最强，或者仅限于肌束周边的萎缩肌纤维。无典型DM组织学特征的DM只有一些肌束周边肌纤维表达MHC-1。,PM炎性细胞包围和侵入非坏死肌细胞，DM肌束周围萎缩肌纤维，IBM有边缘的空泡。,酸性磷酸酶染色，PM,H.E.染色，DM,Gomori三色染色，IBM,虽然肌肉活检是IIM诊断的金标准，但有时不足以可靠地区分一些中毒、坏死或肌营养不良性肌病。由于炎性反应和MHC-I表达也见于MD，所以在MD病人中进行已知缺失蛋白的免疫组化染色非常重要。此外，基因检测也非常有帮助（DMD，BMD和肩肱型MD）。组化分析可用于识别代谢性肌病（如糖原贮积病和线粒体肌病）和神经源性损害。,失神经支配造成同种类型肌纤维萎缩群集，萎缩的肌纤维是同一类型的；肌源性损害造成的肌萎缩2种肌纤维均受累；激素性肌病是选择性II型/肌纤维萎缩。注意点符合临床诊断标准的IIM中，炎症在肌活检中可以轻微或缺失。并非所有具有IBM临床特征的患者在第一次肌肉活检时都存在显而易见的空泡或适当的染色异常，往往需要反复的肌活检来发现空泡。,实验室检查MRI,用途导向活检部位的选择：识别炎症反应最活跃的肌肉，为活检部位选择提供线索；近年来作为一种非创伤性技术用于评估肌炎的存在及其活动性，评估有长期肌炎病史且存在继发性肌肉萎缩和脂肪增多的患者是否有疾病的活动性复发，鉴别患者在使用激素治疗时出现肌力下降是肌炎的复发还是激素性肌病。,MRI的特征肌肉组织的T2加权强化提示存在水肿，是活动性炎症的表现；如果T1和T2都强化提示脂肪浸润（lipomatosis），见于病程的后期。MRI的shorttauinversionrecovery(STIR)成像能够鉴别水肿和脂肪浸润。要注意的是MRI不能取代肌肉活检对疾病进行初始的评估和诊断。,诊断,准确诊断IIM很重要，因为其可治性。反之，误诊会使病人暴露于不必要的毒性免疫抑制治疗中。详细的病史体检和肌肉病理是正确诊断的关键。临床医师和肌肉病理学家的紧密合作对IIM的准确诊断是基本的。,IIM的诊断标准包括：临床表现，血清肌酶，肌电图，肌肉活检，（典型的皮肤改变）。,DM是亚急性或近似急性起病，皮疹对诊断有很大的价值。如果患者（尤其是儿童）存在典型皮疹和肌无力，同时CK、EMG和MRI结果符合肌炎的表现，诊断一般不成问题，通常可以不作肌活检。IBM的临床表现与PM/DM不同，更为慢性、有一个选择性不对称的肌群累及、CK升高相对缓和、肌肉组织学上独特的征象以及对治疗抵抗。PM通常是最难诊断的，因为与DM比较无皮疹，与IBM比较无独特的肌无力受累形式，也没有完全特异的肌肉病理表现。,主要的诊断困难在于PM和无皮疹的DM。需要注意的是，在临床拟诊IIM的患者对治疗不敏感时，首先应该重新考虑诊断而不是加强免疫治疗。,IIM的诊断性特征,鉴别诊断,炎性肌病的鉴别诊断范围很广，包括任何一种存在肌痛和/或肌无力和/或血清CK升高的疾病。,容易与PM混淆的疾病,肌营养不良，特别是：LGMD，特别是2B（dysferlinopathy）Dystrophinopathy（BMD、dystrophinopathy无家族史的女性携带者）在19%DMD家族和14%的BMD家族中，女性携带者出现肌无力。面肩肱型MD,代谢性肌病，特别是：肌磷酸化酶缺失（Myophophorylasedeficiency,McArdledisease）磷酸果糖激酶缺失（Phosphofructokinasedeficiency）酸性麦芽糖酶缺失（Acidmaltasedeficiency）线粒体肌病（Mitochondrialmyopathy）棕榈酰肉碱转移酶II缺失（CarnitinepalmitoyltransferaseIIdeficiency）,内分泌性肌病（Endocrinemyopathies）,内分泌性肌病的特征,运动神经元病SMA（晚发型）药物引起的肌病（drug-inducedmyopathy）他汀类降脂药(statins)3-4%D-青霉胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、干扰素、白介素-2等。中毒性肌病（toxicmyopathy）,风湿性肌痛（polymyalgiarheumatica）近端肌群的疼痛和僵硬，没有真正的肌无力且CK正常。纤维肌痛（fibromyalgia）嗜酸细胞性肌炎（eosinophilicmyositis）罕见。在某些病例，肌炎是系统性嗜酸细胞增多综合症（systemichypereosinophilicsyndrome）的一部分，此外还有贫血、皮肤改变、心肺累及和外周及中枢神经系统累及。嗜酸细胞性肌炎的罕见形式还包括嗜酸细胞性筋膜炎（Shulmanssyndrome），嗜酸细胞性肌周围炎（肌肉周围结缔组织的炎症）和嗜酸细胞性肌痛综合症，后者表现为广泛的肌痛和僵硬，伴有皮肤增厚和硬化。,感染性肌病病毒性肌炎腺病毒或流感病毒感染。人类免疫缺陷病毒（HIV）和抗逆转录病毒药物（zidovudine）可以引起肌炎伴炎性细胞浸润。后者可以见到破碎红细胞，提示线粒体异常，前者见不到。寄生虫感染旋毛虫（trichinosis）和弓形虫（toxoplasmosis）,获得性坏死性肌病（acquirednecrotizingmyopathy）表现为亚急性严重近端肌无力，CK升高显著，肌肉组织学特征是众多的被巨噬细胞侵入的坏死肌纤维。在一些病例中发现MAC沉积在毛细血管，血管壁增厚，产生一种烟筒管样（pipestem）表现。这种肌病已经被与癌症、肌肉毒性或免疫毒性因素、病毒感染联系起来，但也可能是潜在的MD（dystrophinopathy,sarcoglycanopathy或dysferlinopathy）的首发表现。这是一个需要进一步研究的多因素和难以治疗的疾病。其中一些病人对免疫抑制剂有适度的反应，提示可能存在一个免疫介导的过程。,巨噬细胞性炎性肌病（inflammatorymyopathywithabundantmacrophages,IMAM）肌肉病理特征是T细胞触发的巨噬细胞极度活跃。存在于具有以下特征的DM样疾病的患者，1.皮损，要么是DM特异的，要么是DM与SLE重叠性的；2.中度的肌肉无力；3.肌痛；4.相对缺乏特异性抗体；5.骨髓、脾脏或淋巴结的噬红细胞作用，表现为发热、脾脏肿大、凝血病和全血细胞减少症；6.入侵肌外膜、肌束膜和肌内膜（罕见）的CD68巨噬细胞，这种巨噬细胞具有大的PAS的胞浆。,容易与IBM混淆的疾病,最常见的情况是IBM被误诊为PM，远端性肌病（distalmyopathy）没有炎症的空泡性肌病遗传性IBMARADGNE基因突变Nonaka肌病，也称成年早期发病的远端型肌病伴有边缘的空泡AR，GNE基因突变Welander远端肌病ADMiyoshi肌病ARdysferlinopathy胫骨肌营养不良（tibialmusculardystrophy）ADX-连锁Emery-Dreifuss肌营养不良,治疗,DM和PM对免疫抑制和免疫调节治疗有反应，而IBM对所有治疗抵抗。,一线用药（皮质类固醇激素）,方案1成年人强的松1mg/kg/d，早晨单次口服直至CK正常，这一过程通常需要2-3月。CK正常后开始缓慢减量，速度是每周5mg。在4-6月后，剂量减至5-10mg/d或10-20mg/qod。如果激素使用4-6月症状无改善或者在激素疗程中症状加重，可以加用其他的免疫抑制剂（二线用药）。,方案2开始治疗时使用较大剂量1-1.5mg/kg/d，最多100mg/d。2-4周后直接转换成隔日用药，100mg/qod直至肌力恢复正常或者达到平台期。这一过程通常需要4-6个月。如果病人症状严重，每日用药转换为膈日用药需要2-3月的缓慢减量时间，速度为每周隔日剂量减少10mg。此后，每2-3周隔日剂量减少5mg直至20mg/qod，随后每2-3周隔日剂量减少2.5mg。,约5-10%的病人必须每日用药，不能使用隔日用药的方法。比如糖尿病患者通常需要每日用药，因为隔日用药会造成血糖波动很大。糖尿病患者通常在开始2周的强的松1-1.5mg/kg/d后，剂量减为0.5-0.75mg/kg/d。如果4-6个月的强的松不能使患者产生客观肌力改善或者在减量过程中出现症状恶化，加用一个二线药物，同时强的松剂量加倍（不超过100mg/day），并且每日给药至少2周，然后重新转为隔日给药。一旦患者重新获得肌力，重新开始更为缓慢的减量过程。大多数成年患者必须维持使用强的松或其他的免疫抑制剂。,方案3对于症状非常严重或者有严重的其他器官累及的急性患者，可以考虑大剂量甲基强的松龙（0.5-1.0g/d）i.v.3-5天。然后开始口服强的松疗程。多数病人在用药后3-6个月内临床症状改善。,激素疗效58-100%的DM至少有部分反应，30-66%单用激素可以恢复正常肌力。超过80%的PM病人改善，10-33%恢复正常肌力。通常情况下，肌力在开始强的松治疗的3-6个月内改善。如果在激素用药期间症状恶化，需要鉴别是肌炎复发还是激素性肌病提示激素性肌病的特征包括正常CK和EMG缺乏异常的自发电活动。肌炎复发时有MRI的钆增强，有时需要再次活检来确认。,二线用药,使用指征对激素反应差的患者。激素减量期复发的患者肌炎症状严重或者存在威胁生命的系统性疾病（间质性肺病或心肌炎）的患者在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用。骨密度测定发现有骨质丢失的绝经期妇女和超过50岁的男性，在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用，因为二线用药有潜在的减少激素剂量的作用。,硫唑嘌呤成年病人的起始剂量是50mg/d，每隔1-2周逐步增加剂量达到总量2-3mg/kg/d（3-5mg/kg/d）。至少需要2-3月才能起效，所以通常一开始就与激素同时使用。严重副作用的发生率相对低，按发生率的顺序依次是：可逆性骨髓抑制伴白细胞减少、胃肠道反应、感染和暂时性肝酶升高。避免使用别嘌呤醇，因为会增加血药浓度而增加骨髓抑制和肝毒性。需要严密检测副作用，最初2个月至少每周进行一次全血细胞分析和肝功能，然后每月一次。,氨甲喋呤起始剂量是7.5mg/周，2.5mgq12h口服。根据耐受性和需要，3周后剂量可以增加，以每1-4周2.5mg的速度加到总量10-25mg/周。起效较硫唑嘌呤快一些。如果总量20-25mg/周口服一月后症状无改善，改变给药方法。每周一次胃肠道外给药，肌注或静脉输注，并且以每1-4周5mg的速度增加剂量到60mg/周。对于有严重肌无力或者有心肌炎的患者，开始时可以就以较高剂量胃肠道外给药（如20-25mg/周i.m.）。,可以引起间质性肺炎，所以应该避免用于已经有相关间质性肺病和anti-Jo-1阳性的肌炎患者，因为后者容易出现间质性肺病。监测指标：开始氨甲喋呤治疗前的基线和治疗其间每年定期的肺功能测定（弥散性能力）、每隔1-2周监测全血细胞计数和肝功能检测直至氨甲喋呤的剂量稳定下来后每月一次。主要副作用是秃发、口腔炎、肺纤维化、致畸性、致瘤性、感染、骨髓抑制、肾和肝毒性。使用叶酸可以减少副作用。,静脉内大剂量免疫球蛋白（IVIg）IVIg在二线用药中并不优先于氨甲喋呤和硫唑嘌呤，但起效较快。疗效：IVIg在DM中疗效肯定（双盲随机对照研究），对PM有效（无对照研究）。使用方案剂量是2g/kg，考虑到大剂量蛋白负荷所造成的血液粘滞