加强沟通与培训做好医院医保管理工作.doc

加强沟通与培训 做好医院医保管理工作屈国欣 祝敏燕 冯 洁 （河南省职工医院）摘要：定点医院作为医疗保险管理的重要一环，兼顾着与医保管理部门、临床医护人员、医保患者等多方的沟通工作，同时要做好医保政策的传达及培训。加强沟通与培训，成为医保管理的一项重要工作。关键字：医院 医保 沟通 培训 随着医疗保险覆盖越来越大，对医疗保险管理的要求越来越高，医疗保险管理工作的沟通就愈显重要。定点医院作为医疗保险管理的重要一环，兼顾着与医保管理部门、临床医护人员、医保患者等多方的沟通工作，同时要做好医保政策的传达及培训。加强沟通与培训，成为医保管理的一项重要工作。一、做好沟通工作1、与医保管理部门沟通1.1了解医保管理部门的监控规则自建立基本医疗保险制度以来，医保管理部门就开始对定点医院的医疗服务行为进行监控。通过与医保管理部门的沟通，定点医院能够了解经办机构监控的规则，并按照规定开展诊疗工作，减少拒付的发生。1.2争取政策性补偿及合理调整让医保管理部门了解医院的学科特色、收治病种的特点，以及影响医疗费用的因素，主动提交分析报告，争取政策性补偿及合理调整。省、市医保实行总额预付制度，2012年我院在老住院大楼的基础上建立新的病房大楼，病人减少，预分额度也相应较低。新楼建成后，医院框架拉大，病人增多，往年的预分额度已经难以满足医院发展的需要。医保办写出报告材料，赢得了医保管理部门的理解和支持。2、与院领导沟通，做好参谋工作医院领导的重视程度是能否搞好医保工作的关键。 定期向院领导汇报医保运行的情况、存在的问题，使院领导随时掌握医院医保政策的执行和落实情况。2013年我院新农合均次费用等指标有所上涨，院领导高度重视制作专题课件并在全院会议上分析解读，在会议上推出科室自费比例和药占比超过医院所定标准，对科室收入进行相应核减的处罚机制。3、与临床科室医护人员沟通医师是医保政策最好的宣传者，作为定点医疗机构的医师，掌握医保政策是医生上岗的必备条件。病人看病，最直接接触到的就是医生，可以说医生的话语在很大程度上影响到病人的看法和选择。病人经常会就医保报销的比例、范围、一日清单收费等问题向医生进行咨询，这个时候医生就要充分发挥其影响力，耐心解答病人提出的疑问，及时和病人沟通，对某些病人可能提出的违规要求予以否定，并积极宣传和讲解医保政策，从而让参保者明白、合理、合法消费。3.1定期前往病区，与临床医师沟通交流临床医师直接面对患者，掌握病怎么治，药怎么用。医疗保险制度实行以后，定点医疗机构的医师不但要明白“病”怎么治，而且要明白“钱”怎么花，要掌握不同病种、不同医保的付费方式，明白医保药品及诊疗类别等等，这些都需要医师从根本上转变观念。医保办定期前往病区，利用科室晨会、业务学习等时间，与病区的医护人员进行沟通交流，了解医护人员在政策执行上的疑问，并倾听医师对我们医保工作的建议。通过与科主任的沟通，将医保运行中的一些不足反馈，发挥科主任在临床科室的领导作用，确保医保的各项规章制度落到实处。 建立信息平台，能够随时通过平台发送医保政策信息及温馨提醒，对医师政策执行起到督导作用。3.2针对医保管理机构的拒付，做好临床医师思想沟通临床医师是医保处罚的直接责任者，医保管理机构严格考核医师所完成的病种诊断、病情记录、医嘱、检查报告单、费用清单等内容，严格考核是否达到住院标准、是否符合诊疗常规及各种检查之间的科学性、相关性、逻辑性等。其中任何不规范或违规的行为都将成为医保管理机构拒付或扣罚的依据。每次医保管理机构的拒付下来之后，由医保办都会联系相关的责任医师，医师写出异议说明后，了解其治疗方法和用药原则，对于其中理由合理的，一起前往医保管理机构进行异议说明。对于确实存在的不规范行为，为之详细讲解拒付原因，强化医保政策。4、与患者沟通在医学不断发展进步的今天，同级别的医院技术水平差异不大，服务质量的高低成为关乎医院的生存和发展的重要因素。优质的服务质量在于沟通，提高服务质量不仅仅包括礼貌用语、而且进行感情沟通也是很有必要。为了能让患者更方便的了解医保各项政策，由医院医保办在门诊大厅和住院结算大厅设置宣传展板，动态更新各项医保政策；印制医保、新农合患者入院温馨提示、患者出入院流程等宣传材料方便患者办理入出院手续。各类医保患者的文化层次不同，对医保政策的理解程度也参差不齐。因此时有因政策理解上的不到位，而对医院产生不满情绪进行投诉的患者，面对这些患者，耐心、热情的接待，安抚患者的情绪，用患者能够理解的语言为其解释政策。二、做好医保政策培训工作省医保、市医保、新农合各项医保政策都不相同，随着医改的深入、医保的扩面，医保政策时有所调整。临床医师作为医保各项政策的贯彻实施者，需要随时了解政策的变化，这就要求医保办要做好医保政策的培训工作。1、做好新员工入职培训在院领导高度重视与支持下，医保办利用新员工入职培训的这一平台，开展医保政策方面的培训，让新入职的医护人员，树立医保的观念，掌握一些浅显的医保知识，了解医院医保患者的入出院流程。2、做好日常政策性培训2.1制作课件，逐一去病区进行讲解医保办将省、市医保、新农合的各项政策、平时工作中医师常咨询的问题、注意事项制作成课件，分科室前往病区解析培训，与各临床医师沟通，了解其工作中对医保政策上的疑问，并进行解答，提高医师执行政策的能力。2.2制作医保文件夹，下发各病区对各类医保政策进行整理，结合我院实际情况选取其中医师平时常用部分，放入文件夹中。将医保文件夹下发各病区，方便医师随时翻看学习医保政策。3、根据检查督查中发现的问题做好反馈性培训3.1制作医保拒付及常见问题课件，针对科室进行讲解根据平时医保管理部门抽调病历的拒付情况，及医保管理部门检查督查时的反馈意见制作成课件，重点提出一些经常发生拒付的药品、诊疗项目等，将拒付原因及用药规则进行整理，给病区做反馈性培训。这样能够让医师吸取彼此之间的经验教训，减少发生同类型拒付的发生。3.2制作限用药目录手册，保证每位医师人手一份根据平时医保管理部门检查、抽调病历情况，发现限用药品的拒付占了相当的比例，某些限用药品一旦拒付，难以挽回。为了让医师能方便的了解限用药的适应症并能够随时查询，我们制作了河南省职工医院限用药手册。在手册中，我们根据我院实际的情况，汇总了我院常用的限用药目录，给医师以特别的提醒，方便查询。目前，全民医保体系不断扩大完善，医院所有服务对象几乎都是医保患者，医保基金的低支付水平，政府部门的各项政策措施，社保管理机构的拒付制，使医院医保管理面临着巨大的挑战。怎样合理利用医保基金，为患者进行治疗，并为患者尽可能的提供优质服务，成为目前首要解决的问题。在这样的环境下，医院对政策的把握，临床医师对医保政策的执行程度，显的尤为重要。医院自身需要通过沟通与培训，让全院医护人员熟悉医保政策，将医保政策融入医疗过程和医疗行为。总之，医保工作是一个政策比较强的工作，经常会有新的政策下达和对以往政策的补充，做好沟通与培训，教育全体医务人员认清形式，吃透政策，以优质服务，精湛技术，优良环境，合理的检查、治疗、收费作为竞争的主要手段，才能提高医院品牌价值，树立良好的社会