房室结折返心动过速的现代理解.ppt

房室结折返性心动过速的现代理解,厦门市心血管病研究所厦门大学附属第一医院谢强,内容,房室结折返性心动过速的现代观念房室结慢径房室结快径房室结折返性心动过速的分型,房室结折返性心动过速传统模式,房室结折返性心动过速传统模式,房室结折返性心动过速现代观念,背景心室刺激，通过快径、慢径逆传时心房最早激动部位不同在房室结旁到右房后间隔或冠状窦给予晚发的心房期前刺激均可重整心动过速在远离真房室结的心房部位消融，可以选择性阻断快径或慢径,房室结折返性心动过速现代观念,慢-快径不是真房室结内的纵向分离，而是代表不同的心房-房室结连接间的传导AVNRT的折返环包括房室结、部分心房肌和至少两个心房-房室结连接,房室结快径,心房最早逆传激动点,房室结快径,心室刺激经快径逆传，心房激动的传导Todaro腱以上，Koch三角以外，由前向后传导Koch三角内，激动较晚，传导方向为由后向前，开始于冠状窦口外，向Koch三角的顶点方向传导Koch三角的顶点的心房激动比Todaro腱以上晚50ms,房室结快径,快径逆传最早心房逆传分为两个成分起始的低频、负向电位左侧房间隔远场电位尖锐、主要为正向的成分右侧房间隔近场电位,房室结快径,房室结快径的右房部分起始于卵圆窝前肢的心房肌细胞，在接近Todaro腱时变成移行区细胞，插入房室结的远端（希氏束）右侧房间隔Todaro腱上方记录到最早心房激动处消融，90%的典型AVNRT可治愈犬离体心证实，Todaro腱上方消融可选择性消融快径，不累及Koch三角内的组织微电极提示此区域为介于心房肌和房室结细胞间的移行细胞，越过Todaro腱后，插入接近中心纤维体的房室结,房室结快径,房室结慢径部位,慢径逆传时，最早心房激动在Koch三角或冠状窦近端在三尖瓣环与冠状窦间可记录到最早的逆传高频电位（Asp电位）激动顺序：逆传通过房室结右侧后延伸，冠状窦口肌袖向左侧传导，激动距窦口2-3mm处邻近二尖瓣的左房心肌，进一步激动左右间隔，激动Todaro腱上方右心房，后传导到欧式嵴和冠状窦口,房室结慢径路,慢径逆传激动模式的基础冠状窦口肌袖是左右心房的电学连接欧式嵴形成完整的阻滞线，使慢径只能在Koch三角内逆向传导,房室结慢径路,房室结慢径特征,窦性心律时前传Asp电位出现较晚，或明显延迟窦性心律时Asp电位代表后间隔三尖瓣和冠状窦口之间的激动，落后于冠状窦近端和希氏束的心房激动逆传Asp能从右房激动中分离,房室结慢径路,房室结慢径路,房室结慢径特征,Asp电位代表慢径（房室结的右后延伸）的心房连接端的激动，窦性心律下记录到的前传Asp电位代表由后向前的激动在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间记录到Asp电位，放电立即产生交界区心律伴快径逆传部分患者，在出现交界区心律前可出现13跳与慢径逆传激动顺序一致的房性期前收缩犬和人组织学提示射频消融慢径改良未累及真房室结，仅累及房室结右后延伸在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间行线性消融，消融线前方的Asp电位消失，后方依然存在在消融线前方放电，产生交界区心律，后方不产生,房室结慢径特征,房室结慢径不是单一的整体房性期前刺激可产生多个A2-H2间期突然延长50ms心室刺激，H-A间期变化伴冠状窦上最早心房激动部位变化慢径消融早期，在慢径逆传的最早激动部位释放射频电流，消融完一点后，通常见慢径仍在，伴不同的H-A间期和不同的最早激动部位线性消融后间隔三尖瓣和冠状窦口之间，通常在消融线有23处可产生加速交界区心律，提示消融线上多处与慢径相连,房室结慢径路,房室结折返性心动过速的分型,慢-快型76%快-慢型12%慢-慢型11%左侧变异慢-快型1%,慢-快型房室结折返性心动过速,普通型或典型性诱发方式为心房程序刺激A-H间期突然延长50ms（部分无A-H间期突然延长）AVNRT发作时，A-H间期较长，200ms以上，可达550msH-A较短，2590msP重叠在QRS中，或前后出现伪r或s,慢-快型房室结折返性心动过速,传统上认为慢快型AVNRT存在下部共径慢快型AVNRT不存在或仅存在很短的下部共径,慢-快型,慢快型AVNRT最早心房逆传激动部位在Todaro腱上方快径和慢径的心房连接之间含有较大的心房部分，心房阻滞罕见快径和慢径的精确心房路线还不确定,慢-快型,慢-快型,His束,快径逆传,房室结移行区,慢径（房室结）,冠状静脉窦口,房间隔,左房,冠状静脉窦,右房,左侧变异慢-快型,罕见的慢-快型房室结折返性心动过速最早的逆传心房激动与慢-快型AVNRT一样在Todaro腱上方参与折返的慢径不能在右后间或冠状窦口处消融成功参与折返的慢径能在冠状窦远端（56mm）消融成功,左侧变异慢-快型,左侧变异慢-快型AVNRT的折返环在心脏左侧在二尖瓣后壁或后侧壁发放左房期前刺激重整心动过速放电可发生与典型的慢-快型AVNRT在右方后间隔放电一样的加速交界性心律消融二尖瓣后壁或后侧壁能成功根治心动过速,左侧变异慢-快型,心动过速时很短的H-A间期（15ms），代表较长的下传共径心房程序刺激时，出行“2-for-1现象”，即一个心房期前刺激可分别通过快径和慢径前传产生两次希氏束电位,慢-慢型,与慢-快型AVNRT一样，以慢径为前传支，A-H间期长心房程序刺激时，多次的A-H间期跳跃，可诱发AVNRT最早逆传心房冠状窦近端（左后延伸）三尖瓣环与冠状窦口之间（右后延伸）,慢-慢型,慢-慢型AVNRT与慢-快型AVNRT比较H-A间期变动范围大（-30260ms）H-A通常较短，导致室房同时激动，与慢-快型不易区分(后位出口型慢-快AVNRT),50%的慢-慢型AVNRT同时存在逆传慢径和逆传快径,但心动过速时逆传不经快径,心动过速时，在希氏束旁发放晚发心室期前刺激可使房室分离，鉴别心房激动顺序,慢-慢型AVNRT有明显的下部共径慢-慢型AVNRT时，发放心室期前刺激，必须更多地提前希氏束（3060ms），才能提前逆传心房和重整心动过速慢-快型AVNRT逆向希氏束电位的提前通常可是逆传心房激动有同样时间的提前,心动过速时和以心动过速相同周长心室激动的H-A间期慢-慢型AVNRT，心动过速时的H-A间期明显小于心室激动的H-A间期慢-快型AVNRT时，心室激动的H-A间期稍短于心动过速时的H-A间期较长的下部共径可解释较短的H-A间期H-A间期=慢径逆传时间-下部共径前传时间,CL=350ms,CL=365ms,慢-慢型,鉴别慢-慢型和慢-快型AVNRT的意义快径消融仍然被部分医生应用，短H-A间期的慢-慢型AVNRT与慢-快型AVNRT相似，但消融快径无效慢径消融后慢-慢型AVNRT较慢-快型AVNRT易于复发（8.3%VS0.5%），因此要在右房后间隔和冠状窦进行广泛消融,快-慢型,非常见型有短的AH间期(30185ms，中位数80ms)和长的HA间期(135435ms，260ms)心动过速时，最早逆传心房激动与典型的通过房室结慢径逆传激动顺序相同，大多数逆传Asp电位在右房后间隔记录到，而少部分患者可在冠状窦口记录,快-慢型,以往认为快一慢型经快径前传，慢径逆传，即与慢一快型有同样的折返环，仅方向相反快一慢型AVNRT和慢一快型AVNRT一样几乎没有下部共径,快-慢型,存在相对较长的下部共径的有力证据发放的心室期前刺激必须使希氏束激动时间提前3060ms或更多才能使随后的心房激动时间提前并重整心动过速,折返环存在于房室结的左侧和右侧后延伸之间左侧后延伸为前传肢右侧后延伸为逆传肢房室结右侧后延伸激动冠状窦的心肌袖，后者激动左心房后传导至房间隔，从而前传激动快径，产生一个短的AH问期和P-R间期,快-慢型,