眩晕与用药ppt课件

周围性眩晕与临床用药PeripheralVertigoandClinicalmedication,1,释义,眩晕是一种临床症状。眩晕是一种运动性和位置性的幻觉。包括病人感到周围物体旋转或病人本身在旋转，如：起伏波动感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。这些感觉中，凡是有旋转感觉的，为前庭系统受累，统称为真性眩晕(Vertigo)。无旋转感觉的，即波浪起伏感、不稳感、摇摆感、头重脚轻感等。除前庭系统可能受累外，可因视觉系统或本体感觉系统受累而引起，这些感觉称为头晕(Dizziness)，假性眩晕。眩晕病人常就诊于耳鼻咽喉科、内科、神经内科、骨科等。由于前庭末梢感受器是在内耳迷路，故眩晕在耳鼻咽喉科范围内，以研究真性眩晕为主。,2,晕-,晕,3,一、复习解剖二、导致眩晕药物三、治疗眩晕的药物与注意事项四、药物治疗配伍与文献报导,4,1.外周前庭感受器,3.前庭神经核,2.前庭神经,引发颈部和四肢反射性动作,脊髓传导束,一、复习解剖了解：眩晕病理机制复杂并涉及多个器官,5,第8对颅神经，又称“前庭神经”神经干分为耳蜗神经与前庭神经两部分。,6,耳蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，周围突终止于内耳柯替器。前庭神经起源于内耳前庭神经节的双极细胞，周围突终止于囊斑及壶腹嵴。,7,前庭:是位居骨迷中部的空腔，内含膜迷路的椭圆囊和球囊。前庭的后部有五个小孔通三个半规管前部有一大孔，通耳蜗。前庭的外侧壁即鼓室的内侧壁，有前庭窗和蜗窗。内侧壁是内耳道的底，有神经穿行。,8,在膜迷路内，有位置觉感受器，分别位于椭圆囊、球囊和膜壶腹内。,9,10,迷路动脉(内听动脉),迷路动脉基本上供应内耳血液的唯一动脉，因椎-基底动脉-迷路动脉系统常出现解剖变异，更增加了内耳供血系统的脆弱性。83.6%(41/49)起于小脑下前动脉,12.3%(6/49)起于基底动脉,4.1%(2/49)起于小脑下后动脉。迷路动脉的平均(xs)管径为(0.180.05)mm。迷路动脉55.1%为1条,40.8%为2条,4.1%为3条。结论:迷路动脉主要起于小脑下前动脉,行于第、脑神经之间,是供应面神经、前庭蜗神经和耳蜗与前庭器的主要动脉。,11,内耳的静脉汇成内听静脉，流入岩上窦、岩下窦或横窦，均回流至颈内静脉。,12,颈内动脉,椎动脉,基底动脉,13,基底动脉,14,基底动脉（BasilarArtery,BA）,1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）,6.PICA半球支7.小脑上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支,前后位,15,迷路动脉,前庭动脉,耳蜗动脉,16,内耳微循环的调控机制目前尚未完全阐明：受植物神经系统，局部调控机制影响，也受血压、血流动力学的影响。不少学者证实:来自颈神经节和胸神经节的交感神经的节后纤维沿血管（颈内动脉、颈外动脉和椎-基底动脉）周围神经丛。,17,二、导致眩晕的药物,18,引发眩晕发作七大元凶,1.耳源性：梅尼埃病、前庭神经元炎、内听动脉闭塞、良性位置性眩晕、晕动症等。2.脑源性：后循环缺血、小脑脑桥病变、植物神经紊乱等，3.全身性：包括高血压、低血压、贫血、代谢性疾病等。4.颈源性：可有颈椎退行性变、颈肌和颈部软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等受压，发生缺血而导致眩晕5.眼源性：屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。6精神性：包括失眠症、抑郁症等情况7.药物性：不同药物对第8对脑神经选择性损害的部位有所不同，临床表现可分为耳蜗神经损害和前庭损害，有时可对两者的功能兼有影响。,19,耳毒性药物,临床已发现130多种药物及化学制品有耳毒性，主要有氨基糖甙类药物及其它抗微生物、抗炎、利尿、抗疟、抗肿瘤制剂和局部使用药物等。主要分为8大类。1.抗生素类：据有关资料统计，氨基糖甙类抗生素引起的耳聋约占近年发生的耳聋病人的1/3左右。氨基糖甙类抗生素是一族抗生素的总称,它们的共同特点：含有一个由6种成份构成的甙配基环,在环上连接着许多含氨基与不含氨基的糖。,20,氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数,21,非氨基糖甙类抗菌素：氯霉素、红霉素、万古霉素、卷曲霉素、春雷霉素、里杜霉素、巴龙霉素、尼泰霉素、多粘菌素B等。2.抗肿瘤药物：铂类化合物：顺铂、卡铂等，还有氮芥、6-氨基烟酰胺、长春新碱、醚醇硝唑、二氯甲胺嘌呤、氯苄吲唑酸等。顺铂首先损伤外毛细胞，引起双侧进行性神经性耳聋。卡铂对耳蜗和前庭都有损害。其引起的耳聋是不可逆的。,22,3.袢利尿药：利尿酸、速尿、丁尿氨、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺和哌噻乙酸等。其引起的听力损失多是双侧对称性，常伴有耳鸣。如能在给药24小时内停药，耳聋是可逆的。如患者肾功能不好、用药时间过长或和其它耳毒性药物合用，可引起永久性听力损失。已经发现，袢利尿药和氨基糖甙类抗生素有协同作用。因氨基糖甙类抗生素与内耳毛细胞膜接触，增加了通透性，袢利尿药以较高浓度进入细胞内，引起严重损伤。,23,4.抗疟药：奎宁可引起耳聋和耳鸣，多为一过性的，如及时停药，可恢复正常，如不及时停药或用于易感人群，可致永久性听力损失。氯奎可以引起耳聋。5.水杨酸类药：阿司匹林，即乙酰水杨酸。水杨酸类药物是引起耳鸣的最常见的药物，同时可引起40分贝的双侧对称听力损失，多是可逆的，但也可遗留严重耳鸣和永久听力损失。,24,6.局部使用的药物：溶媒类中丙二醇具有耳毒性，可使毛细胞受损，还可引起中耳炎症。具有耳毒性的防腐剂有：酒精（急性酒精中毒可致半规管和小脑的可逆性损害）、有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷甲酚盐、洁尔灭（苯扎氯铵）、氯碘奎林、醋酸洗必泰等损伤小脑抗霉菌的药物：灰黄霉素可引起严重耳蜗毛细胞损失；鼓膜穿孔者局部不能用硫柳汞；聚烯吡酮碘有局部耳蜗毒性，荆芥油、烟草及一些重金属盐如铅、汞、砷、铊、镉等损伤耳蜗、前庭器和小脑。7.中药：乌头碱8.其他：奎宁、氯奎、心得安、肼笨达嗪、胰岛素、碘酒等,25,内科眩晕病人会诊时寻问：用药史,常用的降压药如：利血平、降压灵、肼苯哒嗪、绿藜芦生物碱等药的副作用可能产生眩晕。复方降压片，是多种降压药物复合物，也有致晕作用。降低心输出量药和降压药，尤其是交感神经节阻滞剂，钙拮抗剂：氨氯地平（络活喜），心痛定，异搏定，地尔硫卓也可致眩晕。降压药物导致的眩晕不是耳源性眩晕，作用机制不清楚。它可能是影响大脑功能，有的影响大脑的供血，有的则原因不明。,26,复习并总结：,损害前庭的药物：庆大霉素、妥布霉素、米诺霉素；损害耳蜗的药物：链霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、巴龙霉素、万古霉素、顺铂；损害耳蜗和前庭的药物：依他尼酸、呋塞米、布美他尼、卡铂、氯霉素、卷曲霉素、氯喹；非特异性损害的药物：异烟肼、水杨酸盐、奎宁、乙胺嘧啶等。卡马西平与苯妥英钠可损伤小脑。遗传因素个体对耳毒性药物的易感性，与家族遗传因素有关，据临床观察，同一家族的人应用同一药物后可发生相似的耳中毒现象。（携带线粒体DNA12SrRNA基因A1555G点突变）莫忘基因检测！,27,28,药源性眩晕预后及防治,对于氨基糖苷类抗生素所致耳损害,大多是不可逆的(75.31%),其他药物所致耳损害大多是可逆的(93.26%)。对于孕妇和婴幼儿应严格掌握抗生素的适应症,尽量少用或不用氨基糖苷类,至少应与其他非耳毒性药物交替使用,忌长时间单用,也不得一次性大剂量使用。用药期间和用药后要注意观察有无头痛眩晕、血尿、尿量减少、耳鸣、听力减退、耳聋等不良反应,及时停药,并做肾功能及测听检查或听力学监测,并进行积极治疗,R：如高压氧配合药物治疗,常见的治疗药物有扩张内耳血管的药物(如丹参注射液、脉络宁注射液、金纳多注射液、葛根素注射液),解毒和加速药物排泄的药物(如银翘解毒汤加减、益气聪明汤加减并重用升麻)及神经营养药(如B族维生素、肌苷等),29,三、治疗眩晕药物与注意事项,治则：1.明确病因2.了解药物性能及副作用3.补充血容量4.观察用药后反应,30,治疗现状,现行的给药途径全身给药药物-靶定位性差血-迷路屏障的存在，使药物在内耳中不能达到足够的浓度为达到好的疗效，需要大剂量给药，常造成全身性毒副影响内耳在解剖上的特殊性，（内耳结构微小、精细，不敢轻易扰动而造成的治疗手段的贫乏，很大程度上影响了内耳疾病的治疗效果),31,新观念：提倡靶向治疗,耳局部给药优点：目的性强，药物-靶定位性好可避开血-迷路屏障，直接进入内耳内耳淋巴液中药物浓度最高无全身副作用途径：鼓室内（Intratympanic）耳蜗内(Intracochlear),32,浅谈治疗眩晕药物,1、神经营养剂常用的药物有：（1）维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素A、辅酶A、细胞色素C、三磷腺苷(ATP)、甲钴胺、胞二磷胆碱、硫酸锌、临床上批准使用的-硫辛酸能够明显减轻细胞损伤。（2）属于近年新药的神经营养因子有：基因重组碱性纤维细胞生长因子、小鼠耳蜗神经营养因子，鼠神经生长因子，可减轻神经髓鞘肿胀发生率和降低变性神经纤维数量。细胞生长肽，靶向性地作用于人体受损细胞，使受损老化细胞被重新激活，能正常进行有丝分裂。此类药物最主要的适应证与耳蜗、听神经性传导通路的损伤有关。,33,2、前庭神经镇静剂及其作用靶点,安定类：抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑作用。利多卡因：阻滞神经冲动作用于脑干及前庭神经末稍。,34,介绍几种镇静药：,（1）安定，2.5mg，每天3次口服，1周有效，不能长期服药。（2）舒乐安定，1mg，每天12次口服.（3）右佐匹克隆(Esopiclon)是美国Sepraco公司开发的快速短效非苯二氮卓类镇静安眠药，为佐匹克隆的右旋单一异构体，其父药佐匹克隆目前已在世界80多个国家和地区上市。本品较已上市的佐匹克隆具有疗效强、毒性低等优势。量为2.5mg，一日一次。抗焦虑药（抗忧郁药）适合于有明显抑郁、焦虑症状者。常用药物有：阿米替林、麦普替林、丙咪嗪、多虑平、阿普唑仑、舒必利等。任选1种。,35,利多卡因用法,临床上用于治疗室性心律失常。它有镇静作用，而且还可通过调节自主神经功能和扩张周围小血管，使内听动脉痉挛缓解、迷路水肿减轻、内耳淋巴压力降低，从而有效解除眩晕症状。（1）用利多卡因13mg/kg，加到5%葡萄糖溶液40ml内缓慢滴注，每日1次，7天1个疗程，直至症状消失。（2）将2%利多卡因5ml加0.9%氯化钠溶液5ml混匀，滴入鼻腔内12滴，每5min1次，总有效率为98%？（3）将利多卡因50100mg加入到50%葡萄糖溶液40ml中静脉缓注，每日1次，连续3天;同时口服654-2，每次10mg，每日3次。（4）将利多卡因200mg+复方丹参液16ml+5%葡萄糖溶液500ml静滴，每日1次，连用7天。,36,（5）1%利多卡因10ml，静脉注射12分钟缓慢注完。（6）鼓室内注射：4%利多卡因0.11ml。5日1次45次1疗程。应住院观察，当天禁食，注射前2小时服止吐药。注射前1小时静注碳酸氢钠。注射时患者保持安静，不讲话，不作吞咽动作。注射后1060分钟患者将出现一过性眼震与强烈眩晕，患者宜侧卧。30分钟内反应最重，注射后2-3小时内该耳功能一过性减退。该项治疗反应强烈，眩晕病人不宜应用。,37,3、抗胆碱能制剂,药理机制：能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。氢溴东莨菪碱副交感神经阻滞剂，0.30.5mg口服、皮注或稀释于5葡萄糖溶液10ml静注。阿托品：0.5mg皮下注射或肌注。山莨菪碱(654-2)：10mg肌注或静滴。,38,兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂,39,敏使朗,55%CO2混合氧,碳酸氢钠,盐酸罂粟碱,西比灵,4、改善脑循环药物及其作用靶点,40,药理机制对中枢及末梢性眩晕均有效选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内，造成细胞死亡；可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。剂量10mg（65岁以下）5mg（65岁以上）qn，应在控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后，如症状未见任何改善，则应停药。,盐酸氟桂利嗪(西比灵，Sibelium),41,西比灵不良反应为：嗜睡和疲惫，某些患者还可出现体重增加（或伴有食欲增加），（这些反应常属一过性的）长期用药时，偶见下列严重的不良反应：1.抑郁症，有抑郁病史的女性患者尤其易发生此反应。2.锥体外系症状（如运动徐缓、强直、静坐不能、舌或口唇周围的轻微震颤。禁用于：有抑郁症病史、巴金森氏病或其它锥体外系疾病症状患者。,42,甲磺酸倍他司丁（Betahistine）敏使朗（Merislon),药理机制：有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量可调整内耳毛细血管通透性，促进内耳淋巴液分泌和吸收，消除内耳水肿。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。用法：Merislon：612mg；西其汀口服液10mltid；静脉用西其汀250ml，含倍他司汀20mg，1015d为一疗程。对下列患者需慎重给药：1.有消化道溃疡史者或活动期消化道溃疡的患者。(由于敏使朗具有组胺样作用，可能会通过影响H2受体而导致胃酸分泌)2.支气管哮喘的患者。(由于敏使朗具有组胺样作用，可能会通过影响H1受体而导致呼吸道收缩)3.肾上腺髓质瘤患者。(由于敏使朗具有组胺样作用,可能会导致肾上腺素分泌过度而使血压上升),43,甲磺酸二氢麦角碱（舒脑宁）,药理机制：增加内耳及脑的血流量，促进血循环；改善脑细胞代谢。用法：2.5mg/次，2/日，饭后口服副作用：为直立性低血压，故病人在注射后必须卧床2小时以上。注意事项：（1）禁用于低血压症、严重的动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能障碍患者及老人。（2）本品也可用于静滴，但应缓慢滴入。规格：注射液：每支0.3mg（1ml）。含片：每片0.25mg；0.5mg,44,阿米三嗪-罗巴新（都可喜）,药理机制：增加内耳及脑的动脉血氧分压，从而改善内耳及脑血循环障碍。血管源性听觉损害、眩晕和/或耳鸣的辅助治疗。用法：1片/次，2/日。严禁与MAOI（单胺氧化酶抑制剂）同用，不可与其他含阿米三嗪的药物同服。不应给予怀孕妇女，尤其在早孕期。但若医生觉得其治疗价值超越潜在危机时则除外。不可超过建议剂量。,45,盐酸罂粟碱,药理机制血管平滑肌有松弛作用，使脑血管阻力降低。用于脑血管痉挛及栓塞，能控制眩晕。剂量：每次3060mgtid；皮下、肌肉及静脉注射每次量3060mg;每日不宜超过300mg。用药后出现黄疸，眼及皮肤明显黄染，提示肝功能受损。胃肠道外给药可引起注射部位发红、肿胀或疼痛。快速胃肠道外给药可使呼吸加深、面色潮红、心跳加速、低血压伴眩晕。过量时可有视力模糊、复视、嗜睡或（和）软弱。完全性房室传导阻滞时禁用。震颤麻痹（帕金森氏病）时一般禁用。出现肝功能不全时应即行停药。,46,维脑路通（曲克芦丁）,具有降低血液粘滞性，改善微循环，提高血氧饱和度作用。适用颈性眩晕症。用法:维脑路通0.8g+林格液500ml静注，10天为1个疗程。不良反应：偶见有过敏反应、胃肠道症状、潮红、头痛等。个别患者静脉点滴时可有心、血管系统及肝脏毒性反应，急性脑水肿或心律失常。,47,天麻素,天麻的功效:祛风湿，止痛、行气活血。天麻的作用:天麻对神经系统具有明显保护和调节作用适应症：用于神经衰弱、神经衰弱综合症及血管神经性头痛等症（如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神经痛等）亦可用于脑外伤性综合症、眩晕症如美尼尔病、药性眩晕、外伤性眩晕、突发性耳聋、前庭神经元炎、椎基底动脉供血不足等用法用量：肌内注射，一次0.2g(1支），一日12次。器质性疾病可适当增加剂量，或遵医嘱。静脉滴注，每次0.6g(3支），一日1次，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250500ml稀释后使用。不良反应：有少数病人出现口鼻干燥、头昏、胃不适等症状，但不致影响病人接受用药，也无需特殊处理。禁忌对该品中任何成份过敏者禁用。,48,纳洛酮,合成阿片受体拮抗剂，能滞止-内啡肽与阿片受体结合，调节儿茶酚胺和前列腺素释放，解除小动脉痉挛，从而改善脑微循环，提高供氧，恢复脑细胞功能，1960年，fishman首次成功合成纳洛酮，之后纳洛酮就开始被用于治疗麻醉剂与麻醉剂过量引起的休克。纳络酮1.2mg加入到5%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日1次，连用3天，注意事项1.应用纳洛酮后，由于痛觉恢复，可产生高度兴奋。表现为血压升高，心率增快，心律失常，甚至肺水肿和心室颤动。2.由于此药作用持续时间短，用药起作用后，一旦其作用消失，可使患者再度陷入昏睡和呼吸抑制。用药需注意维持药效。3心功能不全和高血压患者慎用。,49,葛根素,异黄酮类化合物，具有广泛的受体阻滞作用，可改善高粘血症和高凝血症，改善微循环，扩张冠脉及脑血管，并有消除自由基的作用，可用于辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动、静脉阻塞、突发性耳聋及缺血性脑血管病、小儿病毒性心肌炎、糖尿病等。方法:葛根素注射液500mg加入到0.9%氯化钠溶液250ml中静滴，每日3次，8h1次，7天为1个疗程。注意事项（1）血容量不足者应在短期内补足血容量后使用本品。（2）本品使用前请详细检查，如有溶液混浊、封口松动、瓶身裂纹者，请勿使用。,50,刺五加,由五加科植物刺五加制成的供静脉滴注的中药注射剂。具有扩张血管，改善椎-基底动脉供血不足，增加脑供血量的功能，对中枢神经系统有良好的镇静作用。用于治疗暂短性脑缺血发作、脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞等，亦用于冠心病、心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。用法:刺五加注射液60ml加入到10%葡萄糖溶液250ml中静滴，每日1次，每2周为1个疗程，效果良好。注意：在静脉滴注最初10min30min时，密切观察以皮肤及卡他粘膜反应轻度呼吸障碍为主的反应，若及时发现、及时停药、及时治疗，则预后良好；过敏性体质或有药物过敏史的患者，应慎用或禁用刺五加注射液；静脉滴注速度不宜过快，一般为60滴/min左右，儿童为2040滴/min，或视病情、患者体质而定。,51,长春胺（奥勃兰）长春胺缓释剤、长春西汀等。其作用改善内耳微循环，提高血氧含量，有利于提高听力，消除耳鸣，是近年来治疗神经性耳鸣、神经性耳聋最常用药物。用法与用量：适用于早衰性脑退化的症状消除，如眩晕、头痛、记忆力减退、注意力不集中、失语、梅尼埃病等；还可用于视网膜出血、神经性心动过速和其他植物神经功能紊乱等。1口服：520mg次，23次日。2肌注：515mg次，23次日。3静注：用于脑血管危象，10mg次，23次日注意事项：1禁用于颅内肿瘤、颅内压力增高、妊娠妇女，禁用于有脑源性痉挛倾向病人。2心梗后遗症和心律失常器质性障碍者，用本品时剂量逐渐加大，必要时用电图监护。3一般耐受好，口服出现恶心、呕吐、腹痛、及便秘等胃肠不适，偶见不安、失眠、荨麻疹。注射可有出汗过多。,52,前列地尔,以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂，由于脂微球的包裹，使前列地尔不易失活。另外，本品具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而，发挥本品的扩张血管、抑制血小板凝集的作用。用于治疗慢性动脉闭塞症、微小血管循环障碍的患者。由于本药的治疗是对症治疗，停止给药后，有再复发的可能性。使用说明：成人一日一次,1-2ml(前列地尔5-10ug)+10ml生理盐水(或5%的葡萄糖)缓慢静注,或直接入小壶缓慢静脉滴注.（1）严重心衰（心功能不全）患者，有报告可加重心功能不全的倾向。（2）青光眼或眼压亢进的患者，有报告可使眼压增高。（3）既往有胃溃疡合并症的患者，有报告可使胃出血。（4）间质性肺炎患者，有报告可使病情恶化。注意事项：（1）出现副作用时，应采取变更给药速度，停止给药等适当措施。（2）本制剂不能与输液以外的药品混合使用，避免与血浆增溶剂（右旋糖酐、明胶制剂等）混合。（3）本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使用。（4）不能使用冻结的药品。（5）打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点朝上，向下掰。（6）本品要通过医生的处方和遵医嘱使用。,53,54,前列地尔药物剂型优变,54,55,前列地尔同类品种区别,55,5.脱水剂Dehydrationreagent,(1)高渗脱水剂,该类药物输入人体后，可提高渗透压，压力高于脑组织，造成血浆与脑组织之间的渗压梯度，水就逆渗压梯度移动，从脑组织移入血浆，使脑组织脱水，颅内压降低。1.20%甘露醇，2.30%山梨醇，3.尿素，4.高渗葡萄糖等。临床上以20%甘露醇和50%葡萄糖较常用。但由于甘露醇在体内的代谢产物可转化为葡萄糖，所以对糖尿病合并脑血管病的患者，应慎用。,56,利尿剂,药理机制乙酰唑胺(Diamox)是一种碳酸酐酶抑制剂，为弱利尿剂，它能抑制肾小管的碳酸酐酶，使肾小球H+与Na+交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿；动物试验证明静注Diamox后外淋巴渗透压明显降低，血清渗透压无改变。剂量250mgbid或tid，早餐后服药疗效最高，服药后作用可持续68h。急性发作疗效较好，长期服用，可同时用氯化钾缓释片0.5gtid。,57,药理机制：双氢克尿噻直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+的再吸收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄。剂量：口服lh出现利尿作用，2h达高峰，持续12h；2550mg,bid或tid，口服1周后停药或减量，长期服此药可引起低血钾故应补钾。,58,6.碳酸氢钠(NaHC03),药理机制中和病变区的酸性代谢产物，释放C02，局部C02分压增加，扩张毛细血管，改善微循环；解除中、小动脉痉挛；提高机体碱储备，促进营养过程正常化。剂量3NaHC03100200mlivdropqd连续5d。大量注射碳酸氢钠，会出现代谢性碱中毒，导致神志模糊，反应迟钝等现象。,59,7.扩容药,低分子右旋糖酐低、小分子右旋糖酐，能改善微循环，预防或消除血管内红细胞聚集和血栓形成等，亦有扩充血容量作用，但作用较中分子右旋糖酐短暂;用于各种休克所致的微循环障碍、弥漫性血管内凝血、心绞痛、急性心肌梗塞及其他周围血管疾病等。用法与用量：静滴:每次250-500ml，或视病情而定。副作用与毒性：偶有过敏反应如荨麻疹、皮肤瘙痒、发热、恶心、呕吐、喘息、关节痛、出血等，极个别的有血压下降、呼吸困难和胸闷，过敏性休克罕见。,60,8.抗凝药Anticoagulantdrugs肝素：是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。连续应用肝素36月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用蝮蛇抗栓酶：能降低血脂、降低血液中纤维蛋白原浓度，用量，成人每次0.75U1U，静脉滴注，以生理盐水稀释，滴速以40滴/分为宜。有出血倾向者活动性肺结核、溃疡病、严重高血压、亚急性心内膜炎、肝及肾功能不全者禁用。巴曲酶又名凝血酶样酶：去纤维蛋白酶，是由矛头蛇蛇毒提取制得，具有降低血粘度、分解血纤维蛋白原、抑制血栓形成、溶解血栓的作用。适用于急性缺血性脑血管疾病、突发性耳聋等症的治疗。对下列患者禁用：具有出血史者。手术后不久者。有出血可能性者。正在使用具有抗凝作用及抑制血小板功能药物(如阿司匹林)者。正在使用抗纤溶性药物者。重度肝或肾功能障碍及其他如乳头肌断裂、心室间隔穿孔、心源性休克、多脏器功能衰竭症者。对本品有过敏史者。对下列患者慎用：有药物过敏史者。有消化道溃疡史者。患有脑血管病后遗症者。70岁以上高龄患者。,61,四、药物治疗配伍与文献报导,62,联合用药,可以有针对性地进行联合用药。此时要注意药物的相容性以及可能出现的相互作用。,63,例：梅尼埃病（美尼尔病）治疗,急性发作期应卧床休息。东莨菪碱:06mg口服或肌注，每46小时1次，可以减轻胃肠道症状；倍他司汀:48mg，每日3次，能改善内耳血液循环，对解除迷路积水有作用；美克洛嗪（抗组织胺药）:25mg，每日34次，可抑制前庭系统，减轻症状，安定:25mg口服，每68小时1次，以解除焦虑。,64,改善循环类药物联合用药,西比灵+都可喜西比灵+敏使朗西比灵+舒脑宁治疗老年患者+维生素,65,发作期对症治疗,1.抗眩晕：西比灵5-10mg、1次日，敏使朗6mg，3次/日眩晕停2550mg、3次/日，安定（10mg）或非那根（2550mg）、鲁米那（0.1g）im。2.止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物12次，需要时可选用：吗丁啉10mg3次/日、胃复安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予抗抑郁新药：喜普妙（艾斯西酞普兰）等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,66,药物中毒性迷路炎处理,一、病因治疗：停用、减用、改用二、对症看理：眩晕较重者可选用非那根、西比灵、敏使朗等。呕吐较重者可选用胃复安、吗丁灵、普瑞博思三、神经保护剂：尼可林、ATP、辅酶A、辅酶Q10、弥可保、培磊能利于脑代谢；特别是脑介质的代谢，脑微循环；脑微循环局部有改变时，使脑血流正常化，植物神经中枢，调节血管舒缩反应GM1(2040mg,im)、bFGF(1600ug,im)等。四、血管活性药：,67,药物治疗（文献）,倍他司汀已被证明能够显著改善病人活动和心理状况，临床用于内耳眩晕症；对脑动脉硬化、缺血性脑血管病、头部外伤或高血压所致直立性眩晕、耳鸣等亦可用。但消化性溃疡、支气管哮喘及嗜铬细胞瘤病人慎用。不可同时用抗组胺药物。,倍他司汀和氟桂利嗪治疗复发性前庭眩晕改善眩晕导致的残障的疗效比较AlberaR,etal.ActaOtolaryngol.2003Jun;123(5):588-93,68,倍他司汀抗眩晕疗效优于西比灵,氟桂利嗪上市后临床研究G.H.deBock,etal.Apostmarketingstudyofflunarizineinmigraineandvertigo.PharmWorldSci1996;19(6):269-274.,发表于PharmacyWorld128:520-524,70,消眩止晕片,主要成分：火炭母、鸡矢藤、姜半夏、白术、天麻、丹参、当归、白芍、茯苓、木瓜、枳实、砂仁、石菖蒲、白芷作用：豁痰，化瘀，平肝。1、对脑功能的影响：能够明显抑制脑水肿形成、改善脑血管通透性与减轻脑组织病理改变；具有提高脑组织耐缺氧的能力，延长脑功能的维持时间，表明对脑缺血有良好的保护作用。2、降脂作用：明显降低高脂血症模型动物血清胆固醇、甘油三酯水平，且可提高血清高密度脂蛋白胆固醇含量，对防止动脉粥样硬化的发生与发展具有重要意义。3、抗眩晕作用：对抗正加速眩晕与改善呕吐作用；对中枢神经系统有一定抑制作用，可减轻由于眩晕给患者带来的心情烦躁与惊恐不安情绪，有利于眩晕证的治疗。,71,总结,一般采用以调整植物神经功能、改善内耳微循环，解除膜迷路积水为主要目的的综合治疗。发作期应卧床休息，低盐饮食，少喝水。1镇静剂：发作期常