毕业设计（论文）-鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究.doc

安徽医科大学毕业设计（论文）鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究学院（系）： 专业班级： 学生姓名： 指导教师： 目录中文摘要1英文摘要31引言52资料与方法52.1一般资料52.2方法63结果94典型病例105讨论116结论15参考文献16附图19简历24致谢25综述26参考文献34鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究中文摘要目的面部位置显要，是人体最主要的特征器官所在，轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响。因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或组织缺损的修复，无论在功能还是外形方面均有很高的要求，其美容修复是整形美容外科的一大难题。理想的修复方法是要求达到功能和外形的完美统一。鼻唇沟皮瓣作为颜面部组织缺损的一个重要供区，主要优点是：皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致；血供来源丰富，蒂部设置灵活，皮瓣转移方便；供区可直接缝合，瘢痕隐蔽，对形态影响较小。上述优点使其广泛应用于面部多类缺损的修复整形。本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部组织缺损中的设计方法和手术操作及效果，尤其是在下唇及红唇大块组织缺损修复中的创新性改进，为临床应用提供理论指导。方法根据缺损的部位、范围、程度和与同侧鼻唇沟的解剖关系，按整形外科原则设计适合的鼻唇沟皮瓣进行美容修复，包括：各类任意型皮瓣及轴型皮瓣皮瓣。修复的创面包括：面颊部组织缺损；下睑外翻；鼻翼、鼻背、鼻端的组织缺损；上唇及下唇、红唇组织缺损。记录每个患者软组织缺损部位深度和缺损面积、所切取皮瓣的面积、蒂部的设计与术后效果随访情况。结合复习近年来国内外有关的鼻唇沟皮瓣解剖学研究和临床应用的最新文献，对鼻唇沟皮瓣进行了细致分类并总结其设计方法和术后效果，探讨术式的改进方法和注意事项。结果自2004年1月至2009年1月，修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处，缺损大小由1.0 cm1.0 cm至6 cm2 cm。其中47例皮瓣全部成活，修复效果满意，切口期愈合，2例出现远端部分皮肤坏死经换药创面愈合。随访时间1236个月。供区局部平整，切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显，面部形态满意，各器官没有扭曲和移位畸形。结论1.鼻唇沟皮瓣具有多种血供模式，血运丰富，抗感染能力强，设计方式多样，是修复面部多类组织缺损的可靠方法；2. 鼻唇沟是由表浅肌肉腱膜系统与口轮匝肌等交织而成，皮瓣颜色质地弹性和面部接近，缺损创面可获得美容学意义上的修复；3.供瓣区切口隐藏于自然皮肤皱褶中，创伤小，瘢痕不明显；4.改进的鼻唇沟皮瓣复合颊粘膜瓣再造大块下唇组织缺损解决了下唇大块组织缺损及红唇再造的临床难题，皮瓣带有感觉，质地颜色匹配，手术简便，修复后外形极佳，是修复下唇缺损再造红唇较理想的术式，值得推广。5.鼻唇沟皮瓣的缺陷在于皮瓣的面积、体积有限，仅适用于面部中小面积组织缺损的修复。关键词 鼻唇沟皮瓣 修复 下睑外翻 唇缺损 鼻缺损 红唇再造Clinical Application and Study of Nasolabial Flap in Reconstruction for Defect in FaceAbstractObjectiveThis study is to explore the design ,operation technique and effect of using nasolabial flap in reconstruction for different defects in face and introduce the advancement in reconstruction for large-sized defect in vermilion border. With the study, the foundation of clinical application of nasolabial flap will be confirm. MethodThe random-pattern nasolabial flap and nasolabial fold axis flap were used to repair facial defects according to the anatomical relationship of the location, range, extent of defects and homolateral nasolabial sulcus. ALL the defects covering cheek, lower eyelid,nose and lip were described with words and pictures. On the same way, the detail about operative technique, postoperative treatment and results were recorded precisely. Review recent literature about anatomy and clinical application of nasolabial flap and explore the improvement method with particular classification and summary.ResultsFrom January 2004 to January 2009，49 cases were collected, whom have soft tissue defect in face. The size of defect ranged from 1.01.0cm to 62cm. Of the 49 flaps used for facial reconstruction, 47 survived completely. Only 2 dissatisfy results were repaired with delay.The other patients were satisfied with the postoperative natural appearance and color, the scar in donor site was concealed and lower eyelid ectropion was not foundConclusions1.The nasolabial flap has rich blood supply and multiple designs.Its a safe and reliable selection in recongstruction for defect in face2.Nasolabial flod is made up of S.M.A.S and musculus orbicularis oris, its colour,texture and elasticity is close to facial tissue. Reconstruction comes with aesthetic results in using of nasolabial flap.3. Scars of donor site were camouflaged into natural skin tension line.4.The modified nasolabial composite flap with buccal mucosal flap is an ideal method for reconstructing large-sized defect in lower lip and vermilion.The operation design and procedure are easy. The flap ,which has a good sensitive and texture match,is valuable in clinical application.5.The nasolabial flap is limited in the renconstruction for large-sized defect in face. Key wordsNasolabial flap/Reconstruction/Ectropion/lip defect/defect of nose鼻唇沟皮瓣在面部组织缺损修复中的临床应用研究1 引言面部位置显要，是人体最主要的特征器官所在，轻度缺损和畸形就会对外观和美容有较大影响。因此对于面部先天性体表肿瘤、外伤、烧伤后遗留瘢痕挛缩或组织缺损的修复，无论在功能还是外形方面均有很高的要求，其美容修复是整形美容外科的一大难题。理想的修复方法是要求达到功能和外形的完美统一1。鼻唇沟皮瓣作为颜面部组织缺损的一重要个供区，其主要优点是：皮肤色泽质地及弹性与颜面部一致；血供来源丰富，蒂部设置灵活，皮瓣转移方便；供区可直接缝合，瘢痕隐蔽，对供区形态影响较小2 3。这些优点使得其早在公元前600年，就被古印度的Sushruta开始使用4。近代以来，随着显微外科解剖理论的发展与皮瓣整形技术的进步，整形外科医生对鼻唇沟皮瓣的血供模式和组织特点得以深入了解，使其应用范围不断扩大。但面部结构复杂，器官较多，组织缺损形态各异，设计方法各有利弊，而在皮瓣的分型及红唇再造等问题上尚存争论，因此如何在遵循其血供特点的前提下更好的设计鼻唇沟皮瓣，充分利用其潜力对于临床工作意义重大。本研究探讨鼻唇沟皮瓣在修复不同形态、不同部位的面部组织缺损中的设计方法和手术操作及效果，尤其是红唇大块组织缺损修复的创新性改进，解决了该临床难题，并提供理论指导。2 资料与方法2.1 一般资料：病例来源于我院整形外科2004年1月至2009年1月，患者49例，年龄6个月82岁，平均年龄36.5岁。面颊部组织缺损者21例，眶下部组织缺损者12例，鼻翼、鼻尖、鼻背缺损者10例，上唇及下唇、红唇组织缺损者6例。缺损原因：外伤者11例，疤痕切除者6例，基底细胞癌切除者12例，鳞状细胞癌切除者2例，色素痣切除者18例。其中皮下组织蒂推进皮瓣7例；带皮肤蒂易位旋转皮瓣13例；皮下组织蒂易位旋转皮瓣12例；以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣2例；以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣2例；以面动静脉为蒂的岛状肌皮瓣5例；以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣8例。2.2 方法：鼻唇沟皮瓣基本手术步骤如下2.2.1 病灶切除：患者取仰卧位，在全麻、眶下神经阻滞或者局部浸润麻醉下，常规消毒铺巾，离病变组织一定距离将病变组织切除，切口距病变边缘的距离:色素痣为12 mm;基底细胞癌和鳞状细胞癌为35 mm，瘢痕则贴近边缘。在面部表情肌上层将创面基底的多余组织一并切除。2.2.2 皮瓣设计和方法：根据皮肤缺损面积大小及部位决定鼻唇沟皮瓣取材大小及制作方式，用亚甲蓝标记。皮瓣可设计范围:上方内眦下0. 5 cm ，下方至下颌下缘，内侧切口在鼻唇沟皱褶处，外侧切口视修复区宽度而定，一般可达34 cm。皮瓣蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择。本组49例患者依据其缺损程度不同，设计不同的组织瓣类型，大体上可分为不包含知名动脉的任意型皮瓣和包含知名动脉的轴型皮瓣：（1）任意型皮瓣：皮下组织蒂推进皮瓣，也称“V-Y”皮瓣。设计较为简便，其中一条边应顺鼻唇沟内缘。皮瓣一般设计成双侧的皮下组织蒂，也可以为单侧蒂，主要适用于中老年患者鼻唇沟周围包括面颊部及眶下部的皮肤缺损。皮下蒂解剖层次为浅面的真皮下，深面在颊筋膜浅面，从皮瓣的远端或两侧边缘垂直切开皮肤、皮下组织直达蒂部所需深度，皮瓣之近端仅切透皮肤。皮瓣在颊筋膜表面掀起，皮瓣的面积要比缺损区略大，以便恢复缺损时无张力。翻起皮瓣时要带足够厚度的皮下组织以保证血液供应，确保皮瓣存活，深部操作时应避免损伤鼻唇沟动脉或内眦动脉。将皮瓣推移覆盖创面，以“VY”缝合（Fig 1）。如推进皮瓣缝合张力大，可在供皮区与缺损区之间皮肤深面作广泛潜行分离形成隧道，皮瓣及皮下蒂通过隧道转移至缺损区；皮下组织蒂易位旋转皮瓣，也称岛状皮瓣。基本的设计是皮瓣经皮下隧道易位转移至缺损区，供区直接缝合。当皮肤缺损较大，尤其是较年轻的患者时，可按改良菱形皮瓣设计：皮瓣的角度为3045，宽度为缺损宽度的80%左右，皮瓣远端于面部表情肌上层分离掀起，蒂部于表情肌下层游离，同时在蒂部皮肤作“V”形切口(角度4560) ，切开真皮后，于真皮下层在“V”形切口周围作广泛的游离，这样形成一个带表情肌的较厚实的皮下蒂。先缝合供区切口，这样有助于皮瓣无张力的转移修复邻近区域的缺损。注意需避免周围的眉、眼、口角等面部解剖标志的扭曲、外翻和移位等畸形。该类皮下组织蒂易位岛状皮瓣适用于邻近鼻唇沟的鼻尖、鼻翼、鼻外侧壁及面颊部的皮肤缺损（Fig 2）。带皮肤蒂的易位旋转皮瓣。带皮肤蒂皮瓣涵盖了局部皮瓣的大部分类型，留有皮桥的皮下组织蒂皮瓣也可看作带皮肤蒂皮瓣，其推进、旋转和交错的转移方式中，在面部最常用的是旋转(Fig 3)。由于操作简便，在距离鼻唇沟较近的眶下、面颊和鼻背、鼻翼缺损修复中，均可作为首选。若在蒂部纳入知名动脉则可形成轴型皮瓣，扩大修复的范围，并且蒂部的保留皮肤可促进皮瓣的静脉回流，具有良好的术后效果。在修复鼻尖的缺损时，常以病变偏向的鼻侧中点为中心，设计一鼻唇沟稍远处蒂位于上方的皮瓣，皮瓣较缺损略大。先在蒂部皮肤切口上，切开皮肤仅达真皮下层，向两侧作锐性剥离掀开真皮瓣， 露出皮下蒂，按皮瓣的宽度切开蒂部及皮瓣达深筋膜，将皮瓣及蒂部掀起。自蒂部近侧端向鼻侧缺损处分离皮下隧道，将皮瓣通过隧道转移至鼻端缺损处， 与缺损部四周创缘皮肤缝合，供区直接缝合。在修复累积鼻翼软骨甚至洞穿性的组织缺损时，涉及到软骨移植及鼻腔衬里的选择。皮瓣设计与之前的原则类似，若缺损较大（宽度2.0cm）可采用双侧鼻唇沟皮瓣，以保证有足够的组织量。皮瓣分离层次在表情肌和面动脉浅层，可根据需要包含部分肌肉组织，皮瓣尖端要相对修薄。在修复鼻翼软骨缺损时可移植部分耳廓软骨固定于创面。在修复洞穿性缺损时，可将皮瓣设计为缺损面积的2倍，直接使用皮瓣作为衬里，以节约切取全厚皮或黏膜作衬里的手术时间。而较小的洞穿性缺损也可不作衬里直接修复，直接用鼻唇沟皮瓣覆盖于创面，依靠鼻腔内黏膜已行覆盖创面。术后鼻腔内应放置外包凡士林纱布的橡皮管以利于支撑和呼吸。(2)轴型皮瓣 ：以内眦动脉为蒂的岛状皮瓣，用于修复眼睑及鼻缺损。该瓣的切取一般由下向上游离，于鼻侧切开皮肤皮下寻找动脉，可连带少量组织袖一并掀起，分离困难时可带骨膜，还可采用对侧内眦动脉蒂岛状瓣转移修复。同时在设计蒂在上方的鼻唇沟任意型皮瓣，尤其是上述用以鼻缺损的鼻唇沟皮瓣时，为更加安全起见，可将内眦动脉包含于其中，摆脱了任意型皮瓣长宽比的限制（Fig 4）。以上唇动脉为蒂的逆行岛状瓣，特别适用于鼻部、下睑及对侧颜面部软组织缺损的修复，也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复。以两侧上唇动脉之间的丰富吻合网，使血管蒂长达90 mm切取对侧鼻唇沟区皮肤形成逆行皮瓣，因此旋转范围大，最远可移位修复血管蒂侧颜面及耳前皮肤缺损。以面动脉为蒂的鼻唇沟皮瓣与颊粘膜复合瓣即鼻唇沟全厚瓣，主要用于修复上、下唇缺损。以下唇癌为例（Fig 5），将下唇癌及包括周边正常组织1cm予矩形切除，根据下唇缺损范围而确定采用一侧或双侧改进的鼻唇沟与颊组织瓣修复；全下唇缺损应用双侧鼻唇沟与颊组织瓣修复，下唇缺损范围小于2/3一般用单侧鼻唇沟与颊组织瓣即可修复。根据下唇缺损的高度即为该组织瓣的设计宽度，一般为22.5cm左右。若设计一侧组织瓣修复，该组织瓣的长度应为下唇缺损的长度，最大可达5.05.5cm；若应用双侧组织瓣修复则设计两侧组织瓣长度之和应等于下唇缺损的长度。设计以面动脉下蒂型的鼻唇沟与颊组织瓣，应将面动脉包括在该瓣内。一般在口角外旁约1.7cm处由下向上行走至鼻唇沟区，解剖较为恒定。我们在传统的鼻唇沟与颊粘膜瓣的基础上略加改进，设计在外侧方加宽1cm的颊粘膜瓣，形成复合瓣向内侧选择90修复下唇缺损。同时用加宽的颊粘膜瓣由口腔内向外翻转再造红唇。为避免两侧矩形瓣在下唇中部呈直线缝合可将尖端部的横切口改为斜切口，以便在下唇中央缝合成Z形。术中在向外切取加宽的颊粘膜瓣时应避免损伤腮腺导管及开口，注意切取颊粘膜瓣之前用锋线将其与皮瓣缝合固定，以免与皮瓣撕脱影响血运导致坏死。以眶下神经血管束为蒂的岛状瓣，主要用于修复鼻部缺损。皮瓣以鼻唇沟为长轴设计，蒂宽约1.5cm，大小根据鼻缺损范围而定。若为全层洞穿缺损，可设计双叶皮瓣。沿图(Fig 6)所示ABC 瓣周弧线切开皮肤皮下组织。沿AC 之间连线切开皮肤层，保护皮下组织内血管蒂勿受损伤。于瓣周表情肌浅面分离解剖，翻起鼻唇沟瓣(可根据缺损部位需要携带部分表情肌纤维)。于AC 连线间深面由骨膜上，浅面由真皮下。向上分离解剖至眶下缘，保持1.5cm 蒂宽，剪断蒂周皮下组织，形成皮下组织蒂，常可发现眶下动脉有二至三支小分支进入鼻唇沟区的皮瓣内，只要能保留一支，皮瓣既可存活。由蒂根部向鼻缺损部位制备皮下隧道，将已制备完成的鼻唇沟瓣经皮下隧道转移至鼻缺损区。若为洞穿缺损，还需将双叶皮瓣折叠后，内层修复鼻腔黏膜缺损，外层修复鼻部皮肤缺损。对于鼻翼洞穿缺损，可取适量耳廓软骨嵌合于两层皮岛之间，以恢复鼻翼立体外形。眶下间隙置放引流，取瓣区创缘拉拢缝合，轻加压包扎。3 结果自2004年1月至2009年1月，修复面部鼻唇沟周围的皮肤缺损共49处，缺损大小由1.0cm1.0 cm至6cm2cm。其中47例皮瓣全部成活，切口期愈合，2例出现远端部分皮肤坏死经换药愈合。其中鳞癌、基底细胞癌病例术后常规行局部放射治疗预防复发。所有病例随访时间1236个月，术区局部平整，供区切口瘢痕隐藏于鼻唇沟皱褶内而不明显，面部形态满意，各器官没有扭曲和移位畸形。其中以经典的易位方式转移的任意型岛状皮瓣，由于蒂部组织较厚实，术后在皮下隧道的区域略显臃肿，但术后36个月，局部臃肿逐渐消失，外形满意。经改良的易位岛状皮瓣，及带血管蒂轴型皮瓣，术后局部没有明显的臃肿，外形平整。带皮肤蒂易位旋转皮瓣有2例术后局部留有“猫耳”，行期修整后外形满意。唇再造患者，外形自然、逼真，语言与咀嚼功能良好，无小口畸形。眶下部缺损患者下眼睑无外翻，口角无牵拉。4典型病例4.1 病例1：患者女性，37岁，在外院行眼袋切除术后遗有右下睑外翻，眼睑闭合不全。术后6个月入院就诊。在局麻下沿睑缘下2mm处做平行切口，将下睑挛缩疤痕彻底松解后见局部遗留一长2.6cm，宽0.8cm的皮肤组织缺损。设计以内眦动脉为蒂的保留皮肤蒂鼻唇沟皮瓣转移修复，效果满意，供瓣区充分松解后拉拢缝合。（示意图Fig 4，照片Fig 7）4.2 病例2：患者女性，22岁，因右鼻翼黑色斑块22年，逐渐增大入院就诊。查体：右鼻翼部可见一约2.5cm2.0cm大小的色素痣，破溃伴糜烂。局麻下行色素痣切除，在右侧设计蒂在上方的鼻唇沟皮瓣，长约5cm，宽约2cm，切取皮瓣后转移至鼻翼部，蒂部“猫耳”予期修整，修复后局部皮瓣形态佳，瘢痕纤细。（示意图Fig 3，照片Fig 8）4.3 病例3：患者男性，43岁，因咬伤致鼻端组织缺损入院，查体：鼻端可见一约1.8 cm2.2cm大小的皮肤软组织缺损。局麻下行左侧鼻唇沟岛状皮瓣转移术（以内眦动脉为蒂），经皮下隧道转移至鼻端，外形满意。（示意图Fig 2，照片Fig 9）4.4 病例4：患者男性，66 岁，因右面部肿块1 月，逐渐增大入院就诊。入院检查：右侧眶下缘见一红色肿块，2.0cm2.0cm，中央破溃，基底见灰白坏死组织，诊断为右面部磷状细胞癌。扩大切除肿瘤后遗有一约大小3.0cm2.8cm 缺损，采用皮下蒂皮瓣（保留内侧鼻唇沟动脉）推进修复，术后12 个月随访，术后12 个月随访，鼻唇沟区瘢痕隐蔽，下眼睑无牵拉外翻。（示意图Fig 1，照片Fig 10） 4.5 病例5：患者男性，78岁，因下唇肿块1年3个月入院。术前病理检查示：鳞状细胞癌。入院检查：下唇红唇可见菜花状新生物，局部稍糜烂，肿块占下唇偏左侧2/3左右，按上述方法设计改进的鼻唇沟与颊组织复合瓣，皮瓣宽约1.8cm，长约5cm左右，在皮瓣深面切取加宽1cm之颊粘膜瓣用于再造红唇。一周后拆线外形美观，再造红唇自然、逼真，无小口畸形，供瓣区切口瘢痕隐藏在鼻唇沟皱褶中，不明显。（示意图Fig 5，照片Fig 11）5讨论 5.1设计鼻唇沟皮瓣的理论基础鼻唇沟皮瓣用途广泛，其相关的解剖学研究也开始较早。1973年Mitz5报道了面动脉的变异，尤其是终末支的变异较多见。1975年Herberf6等在鼻唇沟皮下蒂皮瓣的血运实验研究时得出：供应皮瓣的主要血管为面动脉、面横动脉，只要皮瓣蒂部包含此两血管或它们的分支，皮瓣的血运就得到充分保证。1988年Niranjan7提出面动脉终末支变异的五种类型，将内眦动脉视为面动脉在鼻外侧进入内眦部的终末支。1991年Guero8的解剖学调查证实内眦动脉大部分来自眼动脉的鼻动脉支。国内学者熊明根3等也同意后者的看法。在此之后，更多的解剖学研究和临床观察发现鼻唇沟区除下、外侧有面动脉，面横动脉36供血之外，其上方尚有内眦动脉9和眶下动脉10分支进入皮瓣的上区，内侧有上唇动脉11的分支进入皮瓣。面动脉走向(Fig 12)：约平下颌角由颈外动脉发出，向前经下颌下腺深面，于咬肌前缘绕过下颌骨下缘至面部，沿口角及鼻翼外侧，迂曲上行，口角外侧约1.7cm处达鼻唇沟附近，再向上到鼻下缘外侧约1.4cm，继续上行终止于鼻部外侧与来自眼动脉的内眦动脉吻合。沿途发出下唇动脉，上唇动脉，鼻翼下缘动脉和鼻外侧动脉分支12。面动脉变异时会出现面动脉短小缺如，但其他血管会增粗加强供血以维持这一区域的动脉平衡78，同时面动脉与鼻唇沟区域其他血管广泛的吻合也维持着这一平衡，为其表面的皮肤提供了极为丰富的血运，也为鼻唇沟皮瓣的成活提供了足够的灌注压。这些吻合支包括眶下动脉、面横动脉以及内眦动脉。其中眶下动脉是颌内动脉的第三段分支，伴眶下神经出眶下孔至面部，有分支向前至鼻，向下与面动脉及面横动脉交通于鼻唇沟部；面横动脉自颞浅动脉腮腺段分出，经颧弓与腮腺导管间横过面部，在外眦外2cm垂线与鼻翼下水平线交点处分出一大支进入皮下，形成多数分支分布于鼻唇沟区13；内眦动脉由眼动脉发出，分布于鼻外侧皮肤。而面动脉在上行时发出的下唇动脉、上唇动脉及鼻外侧动脉分支与对侧同名动脉在中线部也有吻合支12。这些动脉及其吻合支发出分支穿过深筋膜，于浅筋膜内构成皮下动脉网，再由此动脉网发出小动脉并逐渐分支，相互吻合至浅层真皮下形成真皮下动脉网以营养其皮肤。该动脉网吻合丰富，口径较小，构成稠密，形似“筛网”状或“蜂窝状”的主体结构，并因区域的不同而显示一定的方向性14。面部的静脉主要是面前静脉的属支，和上述动脉12支的同名伴行静脉，分别汇入面前、面后静脉或翼静脉丛。上述解剖特点使得鼻唇沟区血液循环丰富，皮内和皮下微动脉血管网密集并相互贯通，因而鼻唇沟岛状瓣的蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择。实践结果皮瓣均存活良好。外侧蒂可向上旋转或推进修复眶下部缺损；内侧蒂可修复鼻内缺损，如鼻中隔洞穿性缺损，复杂性鞍鼻的治疗15，若为上唇动脉蒂还可修复鼻部、下睑及同侧颜面部软组织缺损的修复，也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复11；上方蒂可以修复眶下、鼻翼、鼻背等处缺损，若为内眦动脉蒂还可转移至对侧修复鼻背和鼻旁缺损16；下方蒂可修复上、下唇部缺损等。5.2 应用范围鼻唇沟任意型皮瓣具有以下优点：鼻唇沟皮瓣转移灵活，皮瓣血供来源丰富，色泽及质地纹理与邻近被修复部位组织相似、供区可以直接缝合，且疤痕在鼻唇沟皱褶处较隐蔽；皮瓣的血流量相对增大，血流量的大小与皮瓣成活的长宽比例关系密切。对于真皮下血管网皮瓣虽无轴型动脉供血，但是因其剔除了大部分的脂肪组织，降低了组织代谢；根据上述的解剖学研究，丰富的真皮下血管网使得血液可以到达更远的区域，故而使得其长宽比例可以较传统皮瓣适当放宽；重建血供迅速，现有的研究表明，皮下脂肪作为一种阻隔组织，影响皮瓣与受区的血供重建。同时需要考虑的相对禁忌症有：对于一小部分男性成人患者，因为胡须的存在，在一定程度上限制了皮瓣的切取范围17；对于有吸烟史的患者，设计需谨慎；鼻唇沟较浅的患者可动用组织量相对较少，术后切口瘢痕也不利于隐蔽。眶下部皮肤软组织缺损的修复是整形美容外科常遇到的问题。因为对此部位创面修复的好坏不仅直接影响患者的面容，更重要的是对患者的下眼睑及眼球的功能产生直接的影响。直接拉拢缝合或采用局部皮瓣修复对缺损较大者常易形成明显的术口瘢痕并将使面部器官牵拉移位，影响容貌，特别是眼睑部位，如出现眼睑外翻则会引起眼睑闭合不全、角膜溃疡等严重并发症。游离植皮的缺点在于皮片晚期收缩、色索沉着及色泽、质地与面部不一致，难以恢复理想的美容效果。游离皮瓣操作难度大，技术要求高，稍不慎，手术即告失败。鼻唇沟皮瓣因与缺损区皮肤颜色、质地接近，修复创面后不产生色素沉着，供区瘢痕位于鼻唇沟，较隐蔽，易为患者所接受。尤其是老年患者，皮肤松弛，术后效果更满意18。值得注意的是眶下壁中外侧部位缺损与鼻唇沟区域较远，用邻近皮瓣带皮肤蒂修复时切取范围大，皮瓣转移后容易产生“猫耳”，利用鼻唇沟皮下蒂皮瓣则能较好避免“猫耳”。鼻唇沟皮下蒂皮瓣血供主要依靠皮下血管供应，在本文病例中皮下蒂最长3.5cm，分离蒂部时，由于该区域有丰富的血管网，只要其宽度与皮瓣相同或略小，皮瓣血运均可得到保障，术中无须刻意将知名血管包含于其中。皮下隧道要略宽于皮下蒂，以免过紧影响皮瓣血运；本组有一例病人因为皮下蒂受压，术后皮瓣静脉回流不畅，经反复针刺放血后，皮瓣颜色恢复正常。鼻部是颜面部最突出部分， 轻微的缺损或畸形都会影响面部外貌，修复时既要注意局部亚单位的完整重建， 又要使其与整个鼻对称及面部均衡协调19。而鼻尖的缺损则往往是鼻部修复中最为困难的。经典的修复方法有旁正中前额皮瓣及鼻背皮瓣20。但并不是所有患者均适用前额皮瓣，且术后疤痕、继发畸形较明显，而鼻背皮瓣对于向下超过鼻尖点的缺损亦不适用。鼻唇沟皮瓣虽然曾由于其疏松柔弱的特性不作为修复质地较韧且形态凸出的鼻尖首选方法，但由于其相对禁忌症较少，随着其在鼻翼修复中的广泛应用并联合了软骨移植，其在鼻尖修复中也极具价值，术中尽量修薄皮瓣，去除脂肪，移植软骨恢复鼻尖形态并使皮瓣在适度张力下缝合，必要时术后辅以皮肤削磨术，可使鼻尖获得能获得良好美学功能上的修复效果21。下唇大型缺损或全下唇缺损的修复方法有多种：Abbe瓣法，扇形皮瓣法，带神经的口角降肌肌皮瓣法，双侧颊组织瓣推进法等。上述办法存在诸多弊端如：有的需二次手术，范围大较复杂，切口设计辅助线多，切口瘢痕显著，术后外观欠佳。特别是用局部皮瓣或游离皮瓣修复下唇代替红唇，即不符合生理要求又不美观22 23。另有一些皮瓣修复下唇同时再造红唇但手术方法复杂24。本文病例中使用的改进的鼻唇沟与颊组织复合瓣2002年由王明刚25等报道，其虽属于传统意义上的鼻唇沟全厚瓣，但其通过切取加宽的颊粘膜复合瓣翻转形成再造红唇，可同时修复下唇皮肤及红唇大块缺损，术后外形及功能良好，再造红唇饱满逼真，皮瓣尚有感觉神经末梢分布。且手术操作简单，便于推广。5.3 注意事项鼻唇沟任意型皮瓣不损及主要的动脉，因此在临床上的应用愈来愈广泛。且基于以上的形态学基础，鼻唇沟部任何一处均可为蒂形成真皮下血管网皮瓣，无需将知名血管包含在内，而轴型皮瓣不仅扩大了修复范围还使得大块组织的缺损复合修复成为可能，但是在临床应用中，应该注意以下几个问题：手术过程中要做到无创、无菌操作，手法轻柔，避免过多的挤压、钳夹皮瓣；止血要彻底，采用电凝止血，避免血肿发生；皮瓣转移时要做到无张力缝合，避免皮瓣扭转及牵拉，皮下隧道要足够宽，避免蒂部受压影响血运；切取皮瓣时，注意勿损伤面神经及颊支，剥离平面不要超过腮腺包膜深层；预防感染，因其早期处于低氧低血流状态，抗菌能力低于正常组织26；任意型皮瓣设计时蒂部应尽可能邻近较大血管，以保证皮瓣蒂部足够的血流灌注压；注意任意型皮瓣蒂部的位置和皮瓣的方向性；任意型皮瓣的蒂部适当留宽，皮瓣的血供依赖蒂部，特别是在早期，皮瓣的成活与蒂部血供关系密切，适当留宽蒂部，可以借此增加蒂部的小动静脉穿支，相应增加皮瓣的血流量及静脉回流。一般长宽比不应超过3:1；任意型皮瓣需尽量保留完整的真皮下血管网，这就要求保留一定厚度的皮下脂肪组织，目前对保留的皮下脂肪厚度多认为24 mm 为宜。在以面动脉为蒂的轴型皮瓣设计前，若面颊部有外伤瘢痕或曾行手术，须用多普勒血流仪器测定面动脉位置及走行，循其长轴设计切口27。由于面动脉行程迂曲，面静脉与面动脉伴行并不紧密。术中要把两支血管全部都包含在蒂内，解剖时应靠近口角，同时应注意腮腺导管的保护，必要时可结扎切断，以免发生涎瘘。 6 结论1.鼻唇沟皮瓣具有多种血供模式，抗感染能力强，设计方式多样，实践证明是修复面部多类组织缺损的可靠方法。蒂在上、下、内、外四个方向均可以选择。外侧蒂可向上旋转或推进修复眶下部缺损；内侧蒂可修复鼻内缺损，如鼻中隔洞穿性缺损，复杂性鞍鼻的治疗15，若为上唇动脉蒂还可修复鼻部、下睑及同侧颜面部软组织缺损的修复，也适于对侧颜面及耳前皮肤缺损的修复11；上方蒂可以修复眶下、鼻翼、鼻背等处缺损，若为内眦动脉蒂还可转移至对侧修复鼻背和鼻旁缺损16；下方蒂可修复上下唇部缺损等。2. 鼻唇沟是由表浅肌肉腱膜系统与口轮匝肌等交织而成，皮瓣颜色质地弹性和面部接近，缺损创面可获得美容学意义上的修复；3.供瓣区切口隐藏于自然皮肤皱褶中，瘢痕不明显，与其他皮瓣相比，对供瓣区的损伤也要小的多；4.改进的鼻唇沟皮瓣复合颊粘膜瓣再造大块下唇组织缺损解决了下唇大块组织缺损及红唇再造的疑难问题，皮瓣带有感觉，质地颜色匹配，手术简便，修复后外形极佳，是修复下唇缺损再造红唇较理想的术式，值得推广。颊粘膜切取时要与复合瓣固定，以免与皮瓣撕脱分离影响血运导致坏死。5.鼻唇沟皮瓣的缺陷在于皮瓣的面积、体积有限，仅适用于面部中小面积组织缺损的修复。因此以组织量丰富为优点的肌皮瓣在鼻唇沟区扔有一定的应用前景，修复唇缺损甚至口底都是可靠的供瓣区。参考文献1.Salmon PJ, Klaassen MF. 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