治疗性血小板单采术.ppt

2012-9-16,1,治疗性血小板单采术王磊2012.9.16,2012-9-16,2,一、血小板生理血小板（bloodplatelet）是哺乳动物血液中的有形成分之一。形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核，成年人血液中血小板数量为1003001000000000个/L，它有质膜，没有细胞核结构，一般呈圆形，体积小于红细胞和白细胞。*,2012-9-16,3,（一）血小板的生成、死亡由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。多功能造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，又进一步成为成熟的巨核细胞。成熟的巨核细胞膜表面形成许多凹陷，伸入胞质之中，相邻的凹陷细胞膜在凹陷深部相互融合，使巨核细胞部分胞质与母体分开。最后这些被细胞膜包围的与巨核细胞胞质分离开的成分脱离巨核细胞，经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板。新生成的血小板先通过脾脏，约有1/3在此贮存。贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。每个巨核细胞产生血小板的数量每立方毫米大约2008000*，一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素*调节，但其详细过程和机制尚不清楚。血小板寿命约714天*，每天约更新总量的1/10，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。,2012-9-16,4,（二）主要功能和作用血小板的主要功能是凝血和止血，修补破损的血管。血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子，血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。当血管受损害或破裂时，血小板受刺激，由静止相变为机能相，迅即发生变形，表面粘度增大，凝聚成团；同时在表面第因子的作用下，使血浆内的凝血酶原变为凝血酶，后者又催化纤维蛋白原变成丝状的纤维蛋白，与血细胞共同形成凝血块止血。血小板颗粒物质的释放，则进一步促进止血和凝血。血小板还有保护血管内皮、参与内皮修复、防止动脉粥样硬化的作用。临床上把血液中的血小板数低于10万/1(100109/L)定为血小板减少，低于5万/L(50109/L)则有出血危险，低于20109/L则会出现自发性颅内和内脏出血。*,2012-9-16,5,二、治疗性血小板单采术概念和范围（一）概念治疗性血液成分单采是指通过手工方法或采用血细胞分离机分离去除患者血液中的病理性血液成分。根据治疗目的不同，可分为：治疗性红细胞单采术(erythrocytapheresis)、治疗性白细胞单采术(leukapheresis)、治疗性血小板单采术(platletpheresis)。治疗性血小板单采术是指通过手工方法或采用血细胞分离机分离去除患者血液中异常增高的血小板成分。治疗性血小板单采和其他治疗性血液成分单采，是一种治“标”不治“本”的辅助性治疗手段，它只能达到暂时去除患者血液中病理性血液成分的作用，并不能阻止新的病理性血液成分产生。,2012-9-16,6,（二）范围血细胞分离机用于制备单采血小板制品已十分普及，近年来在临床也逐步应用于治疗性血小板单采。治疗性血小板单采术主要用于血小板异常增高的患者进行单采去除血小板的治疗。,2012-9-16,7,三、血小板异常增多的主要特点按照血小板异常增多的原因可分为原发性和继发性。,2012-9-16,8,（一）原发性血小板增多病理性血小板异常增多，主要见于原发性血小板增多症，又名血栓性出血性血小板增多症，是一种慢性克隆性骨髓增生性疾病。发病机理：是由于骨髓巨核细胞增殖异常，导致骨髓血小板的产生率约为正常人的6倍以上，加上骨髓外造血和血小板过多地从脾脏释放，从而使外周血中血小板持续明显增高。,2012-9-16,9,这些血小板的体内存活时间与正常血小板相同，但血小板的形态异常，粘附、聚集功能存在缺陷。患者的凝血机制存在障碍，毛细血管脆性增加，在伴有血管性病变基础上容易发生微血管栓塞和血栓形成，多有不同程度的出血表现。血小板单采治疗可有效缓解病情，通过积极的化疗、放疗、生物学治疗和并发症的防治，其预后较好。因为治疗不及时或其他原因约有10%的患者会转化成原发性红细胞增多症、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病等。,2012-9-16,10,（二）继发性血小板增多继发性（反应性）血小板增多症，常见于脾切除、溶血性贫血、某些感染和肿瘤患者；血小板异常增高的程度较低且持续时间短暂，血小板形态与功能也多正常，微血管栓塞和出血少见，一般不需要进行血小板单采治疗。（10001000000000个/L时或有并发症时必须做）*,2012-9-16,11,四、适应症治疗性血小板单采术，适用于外周血血小板计数1000l09/L的原发性血小板增多症及其他骨髓增生性疾病的患者。尽管部分患者的血小板计数1000l09/L，但伴有严重并发症或需要阻止并发症的加重时，也需要及时进行血小板单采治疗。以血小板增多为主耍特征的原发性红细胞增多症患者，可以在进行血小板单采去除治疗同时去除一定量的红细胞。治疗性血小板单采术还适用于其他需要预防因血小板异常增高引起并发症的患者。单采去除血小板后，必须积极治疗原发病和跟进化疗；否则同样会出现“反跳”现象。*,2012-9-16,12,五、方法原理治疗性血小板单采术与制备单采血小板制品的方法相同。手工方法因操作繁琐且血小板去除效果不好，所以目前都采用血细胞分离机去除治疗。血细胞分离机是一台完整的连续式离心设备，其工作原理是：建立一个体外循环，血液成分通过细胞分离机的离心作用，达到去除或采集血液成分的目的。目前血细胞分离机有两种机型：连续流动式血细胞分离机，双针循环，在回输血浆及其他血液成分的通路上可连接其他血液成分和药品进行动态补充；*间断式血细胞分离机，是单针间断采血和回输。*,2012-9-16,13,应当特别注意的是：血小板单采治疗性的对象是患者，临床上应根据患者病情做好术前准备、术中监测和救护措施，认真制定治疗方案，术前征询患者及家属的意见并签署同意书；需要体外循环处理的血量较大，一般为12倍的患者总血容量（5000l0000ml），应做好低钙血症的预防及处理措施；*可适当调高血小板分离界面探值和全血处理速度，处理血流速度控制在5070ml/min去除效果较好；*患者实施治疗性血小板单采术后，一般不需要另外输液或输血，除非有其他临床情况。*,2012-9-16,14,六、不良反应及处理血小板单采治疗主要是去除了患者异常增高的血小板，体外循环处理后的血液中几乎全部的红细胞、白细胞和血浆等血液成分都给予了回输，患者发生不良反应少见。但是由于在血细胞分离机中处理的血量较大，高达相当于12倍的患者总血容量（约5000l0000ml），血液在体外循环时需要加入的抗凝剂量多，因此发生枸橼酸盐过量引起低钙血症的情况相对较多，应积极做好有效的预防处理措施。可以在术前口服钙剂和处理血量约5000ml时从静脉缓慢推注*用3050ml葡萄糖溶液稀释的葡萄糖酸钙加以预防。如治疗过程中，患者出现明显的低钙血症*表现，应及时给予静脉补钙进行对症处理。根据临床经验女同志比男同志更容易出现低钙血症，这与女同志血钙浓度与血容量比男同志都低有关。,2012-9-16,15,另外，由于静脉穿刺技术掌握不好、术前准备不充分或患者对单采治疗不适应等原因，也可以出现穿刺部位血肿或感染等不良反应。原发性血小板增多症患者，治疗性血小板单采后，术后没有及时跟进化疗，也可出现“反跳”现象。,2012-9-16,16,七、临床应用（一）原发性血小板增多症原发性血小板增多症（PrimaryThrombocytosis，PT）亦称特发性血小板增多症（EssentialThrombocytosis，ET）或出血性血小板增多症（HemorrhagicThrombocytosis）。系克隆性多能干细胞疾病，是骨髓增殖性疾病的一种。其特征是骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板数量明显增多且伴有质量异常。临床上主要表现为自发性出血倾向和/或血栓形成；约半数病人可有脾肿大。原发性血小板增多症的治疗目的是在于把增高的血小板减少到正常或接近正常，以防止血栓和出血的发生。尽管血小板增高的程度和功能的异常与发生血栓和出血的危险性关系尚无明确定论，但通常认为降低血小板水平有助于减少并发症发生的危险。血小板计数超过1000109/L需及时处理。,2012-9-16,17,治疗原则：1.控制血小板数量的措施（1）骨髓抑制性药物羟基脲、干扰素、白消安、氮芥（2）血小板单采术（Plateletpheresis）2.抗血小板聚集的措施血小板聚集作用与血栓形成密切相关，使用抗血小板聚集药物有助于改善患者的症状。常用药物有阿司匹林和潘生丁。,2012-9-16,18,（2）血小板单采术即血小板分离术。使用血细胞分离机对血小板进行分离，以达到迅速减少血小板的数量，改善临床症状的目的，是一种急救措施。常用于急性胃肠道大量出血的老年患者、妊娠及分娩前、选择性手术前以及当骨髓抑制性药物不能奏效时。患者对本法多能较好耐受。单采术后血小板数量减少，可再用药物维持，使血小板保持在较正常的水平。）,2012-9-16,19,注意事项：1.血小板单采术前常规测患者血压、身高、体重；检查肝、肾功能、红细胞比积、心电图等。2.单采过程中监测患者生命体征，观察ACD-A过量反应、分离套件是否堵塞等情况。3.采集结束后进行冲洗和剩余血细胞回输，血小板单采术后复查血常规。4.一般连续采集2-3次，*间隔13d。单采后口服羟基脲治疗，1月后复查血小板计数。1、2、4所有的工作由临床医护人员完成，血站工作人员只负责采集操作，血站只与患者所在医疗机构签订采集治疗协议，明确双方的职责，不与患者签订任何书面和口头协议，医疗机构需与患者签订治疗同意书。,2012-9-16,20,（二）慢性粒细胞白血病幔性粒细胞白血病(ChronicmyelocyticleukaniaCML)是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。外周血除白细胞数明显增高外，部分患者伴血小板异常增高。治疗以化疗为主，治疗的目的是控制疾病进展和维持血细胞在正常范围，可以使用羟基尿、干扰素或格列卫等。某些年轻病人可以考虑干细胞移植以获得治愈的机会。治疗性血细胞单采术仅仅是辅助性治疗措施。治疗性血细胞单采术可迅速、有效地清除外周血异常增多的病理性血细胞，快速降低血液黏稠度，预防、改善血液高黏状态引起的并发症及由单纯化疗引起的肿瘤溶解综合征*，迅速缓解病情，大大提高临床治疗效果，缩短患者住院日。,2012-9-16,21,对白细胞、血小板两系均异常增高的幔性粒细胞白血病患者采用单套耗材进行白细胞、血小板两类血细胞的单采去除。用单套耗材同时进行两类治疗性血细胞单采术与单独去除血小板单采术操作步骤基本相同，但需注意几个问题：当结束一系细胞清除后一定要腾空产品袋。否则进行另一程序时将会将原产品袋内的产品重新回输给患者；*转换程序后切记根据选择的程序同时更换相应的分离夹；*由于治疗时间较长，需密切观察病情，预防不良反应的发生。*,2012-9-16,22,对白细胞、血小板两系均异常增高的CML患者利用单套耗材进行两类细胞的清除，其优点是：可一次性清除两系病理细胞，快速、有效地预防、改善了高黏状态引起的并发症，防止大量白血病细胞溶解引起的心、肾并发症。缩短患者的住院日，为恶性血液病患者争取了治疗时机；可使治疗费用下降50%，大幅度地降低医疗费用，节约了医疗资源；*可以免除患者两次单采两次穿刺的痛苦。*,2012-9-16,23,无论原发性血小板增多症或者慢性粒细胞白血病继发血小板增多症，临床上多采用以羟基脲为主的方案进行化学治疗，但起效慢、效果欠佳，有时需要增加化学治疗药物的剂量治疗，但是过强的化学治疗势必会导致白细胞异常减少，容易引起感染、出血等一系列的并发症。血小板单采术能使循环中血小板在短期内下降。血小板增多症患者行血小板单采术后虽然循环中血小板有一定程度下降，但由于细胞梯度作用，在循环池中的血小板被去除后，储存池中的血小板有部分进入循环池，所以通过23次血小板单采术后，口服羟基脲治疗，血小板才能保持相对稳定。,2012-9-16,24,（三）脾切除术后脾切除术后，血细胞常呈反应性增多，尤以血小板计数增多最为显著。这可能与脾切除术后血小板在脾内的贮存池消失，减少了脾脏对PLT的过度破坏以及巨脾产生的某些骨髓抑制物质对骨髓的抑制作用随着脾切除而解除，导致血小板过度释放有关。,2012-9-16,25,异常增多的血小板及血小板聚集功能亢进可并发静脉血栓形成或血管栓塞（尤以门静脉栓塞为主），甚至引起脑梗死。研究发现，血小板增多、女性患者、凝血抑制物水平下降及脾脏增大的程度是引起血管栓塞的四大因素。因此，对于脾切除术后血小板异常增多的患者，特别是对于血小板异常增多（高于1000l09/L)，或虽然血小板低于1000l09/L,但临床上出现并发症或有出血、血栓形成倾向者，应尽早施行血小板单采术,以预防、改善出血及血栓形成等相关并发症，又可避免单用化学药物治疗给患者带来的骨髓抑制、致癌等不良反应。,2012-9-16,26,治疗性血小板单采术是比较安全的治疗方法，不良反应轻微，主要有枸橼酸盐中毒。,2012-9-16,27,如果采用美国Baxter公司CS3000Plus血细胞分离机进行治疗性血小板单采术，穿刺患者两条普通大静脉作血管通路。一条作引血用的出路，一条作回血用的回路，血流量50ml/