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内科急诊常规,上海交通大学医学院仁济医院吕利雄,急救医学特点,提供24小时全天候、全面性紧急医疗服务有病传统专科什么脏器急诊什么病严重度生命威胁处方,急诊医生的高风险状态,缺乏良好的医患关系不熟悉的医生非预约紧张和痛苦昂贵的费用社会矛盾目前有限的医疗技术及条件配置不足就诊等待时间留观条件住院机会需要紧急决断但又缺乏补救机会病种繁多病情复杂医学双重性人不利的医疗事故处理条文,必须警惕的风险病人,有敌意或好战的病人高要求的病人你不喜欢的病人有潜在生命危险的病人复诊的病人有熟人的病人VIP,急诊内科多见医疗事故（诊断部分）,误诊急性心肌梗死误诊阑尾炎误诊脑血管意外误诊颅内感染误诊气胸血气胸误诊妊娠异位妊娠误诊急腹症,病例分析1,张某，男，54岁，胸刺痛4小时以往体健，无高血压高血脂糖尿病史有重度吸烟史无冠心病家族史神清BP144/86mmHg颈静脉（-）心律齐无杂音两肺呼吸音粗双下肢无水肿CPK68TnT0.08心电图报告陈旧性心肌梗死,病例分析2,李某，男，17岁，地铁公司民工工作中突然倒地神志不清双瞳散大唇淡血压40/20mmHg心音微弱SpO272%呼吸微弱Hb4g/L,病例分析3,姚某，女，21岁，未婚，月经规则突发胸闷气促2小时无咳嗽发热神清皮肤黏膜苍白血压84/62mmHg呼吸26bpm心律齐心尖II级收缩期杂音心率110bpm两肺呼吸音粗腹平软无压痛Hb5g/LTnT(-)EKG窦速胸片(-),病例分析4,季某，女，33岁，外来务工者因咳嗽低热半月在杨思医院治疗近二日头疼因加剧呼120入本院自行上车问病史尚有应答测血压已无迅速呼吸停止,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）,喹诺酮类禁用于18岁以下患者孕妇和哺乳期妇女高血压急诊过积极疏复测含硝苯啶糖尿病过敏体质青霉素头孢菌素青光眼重症肌无力痛风,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）,意识障碍者的体位易反复或不稳定的病种脑梗死哮喘急性冠脉综合症会诊科间会诊上级医生行政总值班特殊治疗急诊胃镜血液灌洗左室辅助装置其他,急诊内科多见医疗事故（治疗部分）,重视循征医学依据，加强各类指南学习规范行医规章制度操作常规告知签字病情操作特殊治疗自费药器械其他,病例分析1,女，75岁，左侧肢体麻木一天既往有脑梗史CT多发腔梗予ASA丹仑1pm回家4pm头疼吐5pm复诊鉴定意见：病情估计抗血小板药患者3岁，因咳嗽发热以支气管肺炎治疗头孢噻肟过敏死亡鉴定意见：指征缺胸片抢救,病例分析2,男，25岁，咳嗽一月晕厥3次化脓性扁桃腺炎心肌炎CK-MBTnT(-)入院第4天端坐R31HR130130/76mmHgpH7.49Pco221Po259X片两肺斑片影鉴定意见：病情器械氨茶碱,ACLS高级心脏复苏流程,1无脉骤停（*BLS：呼救CPR*给氧*连监护/除颤仪）2检查节律可除颤？VT/VF电击（单相360J）3立即CPR5轮CPR后检查节律可除颤？4电击重新CPR肾上腺素1mg3-5min重复血管加压素40U55轮CPR后检查节律可除颤？电击重新CPR6考虑抗心律失常药：胺碘酮首次300mgiv可加一次150mgiv对Tdp负荷量镁1-2giv5轮CPR后后检查节律可除颤？至4,肺部感染,社区获得性肺炎健康机构相关性肺炎免疫机制不健全者肺炎通气相关性肺炎病原体问题及时送检报告分析PRSP非典型病原体治疗针对性选择药物正确使用所选择的药物,COPD推荐的阶梯治疗,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,茶碱,茶碱,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,+2-agonist,抗胆碱能,COPD急性发作期治疗,1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入2.糖皮质激素3.抗生素治疗:有感染征象时,根据药敏选择抗生素4.控制性低浓度氧疗5.通气支持:包括无创机械通气和侵入性机械通气,宽QRS心动过速急诊处理指南推荐,宽QRS心动过速的急性期处理：(1)直流电转复：血流动力学不稳定的应当立即对不规则的宽QRS心动过速(房颤合并预激)建议(2)抗心律失常药物：对于无器质性心脏病和血流动力学稳定的宽QRS心动过速可选用普罗帕酮、索他洛尔和普鲁卡因胺。对左室功能损害或有心衰征象者，胺碘酮更为安全。(3)经旁路前传的宽QRS心动过速可按室上速处理，但不能使用影响房室结传导的药物ACC/AHA/ESCGuidelinesforSupraventricularArrhythmias2003中国室上性快速心律失常治疗指南2005,医疗风险的防范,以饱满精神状态全心全意投入急诊因人而定复习急救技术熟悉急诊场所和处理流程皮肤科五官科意外死亡职业伤害传染病其他防御性医疗,心电图胸片胸腹部CT,心电图基础读图胸片胸廓肺野心脏纵隔影医生依赖器械看病仪器出毛病活人被推往太平间2005年12月07日14:19新民周刊,大动脉搏动,头后仰，食指尖先触及喉结，然后向下滑移23cm，在气管旁软组织处轻触摸颈动脉搏动不要同时触摸两侧检查时间不超10Sec颈部外伤可触摸股动脉,心肺复苏,重视无创球囊使用给药途径和方法除颤血气分析电解质碳酸氢钠,呼吸支持三腔管,呼吸机参数三腔管其他,病历,最高人民法院就民事纠纷的举证责任重新规定：从2002年4月1日起医疗纠纷，医院必须就不良结果与医疗行为之间有无必然联系以及医疗过程有无过错举证。一旦发生医疗纠纷，病历就是最重要的物证之一。病人是否曾在医院就诊、病人到达医院时的时间、状况、院方在接诊和抢救中有无延误、检查有无疏漏、诊断有无错误、用药是否得当等在病历中都应反映出来。,加强职业安全防范,君子爱财，取之有道图章呼吸道传染病SAS禽流感血源性传播疾病经口传染病,多学习别人经验,xjwjz:Re:借个话题：坐急诊时你是如何保护自已的？教你十大诀窍诀窍1：夹起尾巴做人。你不记得有一位著名的病人家属说过的一句名言了吗？“你们不要以为穿上白大褂就是白领了”。诀窍2：掌握死活门。认清哪个是要死的，哪个是暂时死不了的。诀窍3：碰到危重病人，掌握以下步骤，有百利无一害：第一氧气，第二盐水，第三想上级。,医生如何自我保护之20条注意事项1.诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地2.住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考3.病例学生书写及时签字修改,多学习别人经验,多学习别人经验,4.扩展常规检查，以免部分病因未查出而导致患者认为“误诊所至”凡患者拒绝之检查须于病程记录描述并由患者或其家属签字5.及时向患者及家属解释病情6.详细记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，并要求其签字,多学习别人经验,多学习别人经验,7.每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行8.自己管好自己的病人，切记病程记录会诊、上级医师的分析及医