2016年护理质控工作总结

1 / 33 2016 年护理质控工作总结 2016 年护理质量管理与持续改进工作总结 我院护理部认真抓好护理质量管理工作，努力提高护理质量，现将护理质控工作总结如下： 一、开展的工作： 1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标及护理质量评价标准，并组织实施。护理质量实行护理部 -科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。科室质控要求人人参与管理，护士长加强督导，不断提高护理质量。 2、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，落实了分级护理制度，加强了病房巡视，降低了医疗风险发生率。 3、严格执行核心制度，特别是查对制度、交接班制度、消2 / 33 毒隔离制度、抢救制度、分级护理制度的落实。 4、每天由一名护士长进行夜查 房，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。 5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强对高危药品的管理。 6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护士长夜查房也作为 重点检 查的内容来抓，有制度有措施。护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查 60 份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论，院内统一规范 ，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高。 7、完善和改进二甲评审工作中存在的不足。于 11 月底完善3 / 33 了护理质量控制考核标准、护士长夜查房的相关制度。增加了护理疑难病历讨论、运行病历检查、每月底的护理质量工作检查等工作。 8、加强护理信息管理。各科室认真做好各种数据的统计、上报工作，掌握 全院护理动态，注重信息的收集、分析、研究、总结，注重质量内涵建设，达到质量管理成效。 9、各级护理管理人员及各级质控组织认真履行职责，抓好管辖部门护理质控工作。 10、科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复 查整改效果，达到质量管理成效。 11、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护士长夜查房制度，检查、指导、协助夜班护士工作，检查督促危重病人护理措施的落实。 12、强化护理人员质量意识，提高护理人员自我质量控制的自觉性，严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程，从思想上重 视 4 / 33 医疗护理安全，严格执行查对制度，无重大护理差错事故发生。 13、护理质量控制指标达标情况： 1）、基础护理合格率达 97% 2）、特、一级患者护理合格率达 98% 3）、急救物品、药品完好率达 % 4）、护理文件书写合格率达 98% 5）、护理人员 “ 三基 ” 考核，理论合格率达 %，技术操作合格率 92% 6）、消毒灭菌合格率达 100% 7）、病房管理 98% 8）、护理安全管理合格率 99% 5 / 33 9）、病房满意度调查合格率 100%，健康教育覆盖率 100%，知晓率 78% 14、科室前三名排名情况： 第一名：针灸康复科 第二名：外二科 第三名：妇产科 二、存在问题： 1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。 2、核心制度执行欠严格，表现在查对不严格、不认真，未按级别护理巡视病房等等。 3、护士沟通交流能力偏低，健康宣教不到位，未达到优质护理要求。 6 / 33 4、护理人员业务水平较低，中医基础知识严重匮乏。 5、护理人员质量意识薄弱，自我质量控制的自觉性较差，未严格执行护理工作规章制度及护理技术操作规程。 6、护理文书书写内容缺乏内涵，护理记录中中医辨证施护内容欠缺。 7、工作制度落实不严。如护理文书书写老是出现一些低级错误：错字、白字、漏填等 三、整改措施： 1、根据医院的工作规划，按照三级医院的评审标准，护理部将按照相关要求认真逐步落实护理工作。 2、加强护理质量管理，不断健全护理管理制度，完善护理质量考核标准。落实三级质控管理，分成二个大病区由组长下科室检查督导临床护理工作，掌握各级护理人员的思想工作状况。 7 / 33 3、加强护士长管理，制定护士长考核标准，每月对护士长的管理工作实行全面考核，不合格者进行相应处罚，并在每月护士长会议上进行评议通报。 4、针对不足和不完善的地方持续及时整改，有措施有记录。 5、继续加大培训考核力度，重点进行护理文书、 急救知识和技能的培训考核工作。 6、加强安全管理、核心制度落实及急救物品、药品管理，每季 度对不良事件和差错事故、患者投诉等问题进行评价总结，提高科室和每个人的法律意识和自我保 护意识，减少差错及事故发生率。 二 零 一 五 年 十 一 月 护理部 护理工作总结 2016 年护理部在医院领导下仅仅围绕 “ 提服务、控制量、抓8 / 33 落实、保安全 ” 等中心重点工作，更新管理模式，创新服务理念，凝聚护理队伍，深入推进各项护理工作。 一、提高服务质量 按照三好一满意要求 ，护理部要求各护理单元根据自己特点制定不同特色的护理服务目标：病房红灯零呼唤、入出院护士全程陪同，门诊全程快准、无忧，手术室温馨、无惧，供应室收送及时，根据上述目标高标准、严要求，力争实现护理服务零投诉。并以此为切入点在开展服务礼仪知识竞赛，评选出优秀职业团体。促使每位护理人员注重自己在工作中的仪表仪态，提升了护理人员的职业形象。 开展优质护理服务满意度调查，三个病区每月进行一次，护理部每季度进行一次，每次调查有总结有分析，针对调查中反应的突出问题护理部及时提出整改意见，协调解决。 二、严格护理质量控制，保证护理质量持续改进。 针对 2016 年护理一级质控相对薄弱问题， 2016 年初护理部及时召开护士长会议，确定 2016 年护理质量的目标、任务及发展方向，重新制定重点科室护理质量标准，护士长参照护理质量控制标准周检查、月总结，护理部每月对重点科室9 / 33 进行质控大检查，并在护士长会议上进行反馈分析， 及时拟定整改措施进行改进。做到有执行标准，有检查落实，有总结分析，有信息反馈，有整改措施，有详实记录。 体现护理质量持续不断改进 。 针对 2016 年底检查中出现问题， 2016 年 重点加强责任护士优质护理服务工作质量督导，病区护士长优质护理服务工作质量督导。 三、具体工作抓落实 影响护理工作持续改进的突出问题是： 1、没有目标计划 ;2、有目标计划但没有落实； 3、有工作落实却没有详实记录和台账。针对上述问题， 2016 年护理部真抓实干，要求各护理单元年有计划，月有安 排，周有重点，日有记录，资料分类管理。在三大病区及重点科室顺利完成一级质控的建设及管理工作。 四、监测护理质量相关标准，落实风险防范措施，保证护理安全 重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等重点环节的安全工作程序和措施。每月监测10 / 33 院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症、管道滑脱的质控指标及防范措施的落实， 2016 年全院无一例上述事件发生。 建立全院统一的抢救车管理制度，高危药品和备用药品分开存放，标示清楚。 建立全院统一的重点环节应急管理制度和风险预案 (用药、输血、治疗、标本采集、围手术期、护理操作等），并定期进行培训和演练。 有院内紧急意外事 件的护理工作应急预案和处理流程。 有全院统一的护理不良事件上报制度及上报流程。 护理部要求护士对护理不良事件报告制度知晓率达到 100%,上报率大于等于 90%，对输血反应、输液反 应的处理预案知晓率达到 100%，手术安全核查率 100%,患者身份识别核查制度落实 100%。 五、重视护理队伍建设，落实层级培训，提高护士素质。 2016 年全院进行护理培训 4 次，理论考核 2 次，技术考核 211 / 33 次，内容涵盖抢救药品、仪器设备 、危重病人、应急预案、护理礼仪等，人员包括新入职人员 、护理骨干人员、护理管理人员等。 护理部要求各科室每月进行业务学习及培训 2 次，考核 1 次，公休座谈会 1 次。 2016 年即将过去，对过去工作的总结和分析，是为了在新的2016 年我们的脚步走的更扎实更稳健，我们的工作目标更清晰，更有的放矢。 2016 年我们有很多不足，也暴露了很多问题，希望在 新的一年里，有意愿的坚强领导，有全院护士的团结努力，我们的护理工作能跃上一个新的台阶。 2016 年号 护理部 2016 年度护理安全与质量控制总结及分析 时间流逝， 2016 年就快结束了，在这一年的工作中，在分管院长和护理部的带领下，按照 2016 年工作计划和护理质量检查 “ 月重点、季覆盖 ” 的原则，我科室护理组组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理护理文件书写与规范控制组，进行科室内检查共 48 次，12 / 33 对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床 护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、 质控成效 1、 护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人 240 人次，其中特、一级护理病人占30%，通过检查促进了临床护 理质量的全面提升。 、持续改进效果明显的方面： 、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 、科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到 95%。 、护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施。 13 / 33 、目前仍存在的问题： 、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 、膀胱 冲洗，吸氧、雾化病人管理不到位：膀胱冲洗未使用规定标识，吸氧、雾化患者 不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查在架病历 200 余份，出院病 历 50 余份，护理文书书写合格率由最初的 80%提高至 90%。 、持续改进效果明显的方面： 14 / 33 提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，按省卫生厅病历书写规范，统一格式，分 三次进行专项培训，全员参加。科室质控小组进行检查，抽查 200 余份体温单，合格率 95%。 、危险因素评估表逐步实施： 科室结合本专业特点，启用了深静脉血栓形成危险因素评估表、坠床危险因素评估表，跌倒危险因素评估表，压疮危险因素评估表及自理能力评估表且边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护士长和护士一起讨论进行评估，收到良好效果。通 过检查考核，科室 80%的护士能运用自如，检查 30 份评估表，合格率 90%。 、目前仍存在的问题： 部分未切实做好评估，流于形式。 部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符。 部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性。 15 / 33 住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。 3、消毒隔离质量控制分析： 全年安全达标，消毒隔离工作符合规范，无重大差错事故发生。遵照消毒隔离质控标准及细则，对科室进行检查共 48次。检查内容分六个方面： 环境的清洁与消毒 、消毒隔离 、手卫生 、标准预防与隔离 、职业暴露与职业健康安全 、医疗废物分类处置 、持续改进效果明显的方面： 环境的清洁与消毒提高至 100% 护理人员洗手依从性提高 . 、利器盒的使用率 100%。 、各类消毒剂的存放、使用合格率 98%。 、目前仍存在的问题： 16 / 33 、部分人员职业暴露与职业健康安全意识较差，职业伤害时有发生。 、标准预防与隔离落实力度需要加强。 、少部分医疗废物处置不规范。 部分低年资护士晨间护理不能做到一床一巾。 3、护理资料控制 组： 每季度对科室资料进行督查，不断完善、修订，更加贴近医院评审要求。通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。 、持续改进效果明显的方面： 、运用各类查检表正确、规范。 、护理应急预案演练落实率提高。由第一季度 60%提高至100%。 17 / 33 、科室质控小组质量检查规范、多数人员正确运用 PDCA质量管理工具。 、科室业务学习、护理查房落实率 100%。 、科室对每例上报的护理不良事件都组织讨论分析，有记录。 、目前仍存在的问题： 、应急预案演练与临床工作实际结合不紧密，存在应付现象。 、科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象。 、部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。 、患者满意度调查发放形式、汇总分析不规范。 二、原因分析： 18 / 33 1、护理组因素： 、护理质量控制督查未形成常态化，跟踪检查持续改进效果不明显。 科室培训计划不详细，落实不到位，培训内容需要调整。 、质控检查奖罚力度不够。 护理人员配备不足 ，护士长忙于临床工作，未注重细节。 2、 护理人员因素： ，遵守执行制度标准意识不足，护理安全意识差，存有侥幸心理。 专业理论知识基础较差，理解能力有限，主动学习不强， ? 临床护理人员配备不足，为完成当班工作而简化工作流程。 护理人员自我价值感低，缺乏工作热情和主动学习积极19 / 33 性。 三、整改措施 1、修订护理质控标准，完善护理质量持续改进流程。 2、各护理质控小组结合工作实际，制定月检查重点，并体现持续改进。将每季度目标考核 成绩与科室绩效考核挂钩 3、制定切实可行护理业务知识培训标准及考核办法。 4、选派护理骨干进行专科护士培训，以点带面，提升护理人员整体业务水平。 5、进行职业道德素质教育，激励护士热爱本职工作。 6、向院方申请，按临床工作需求配备人员，提高护理人员待遇。 7、加强护理质控人员的管理和培训，力求做到以下几点： 20 / 33 、 转变质控理念，以检查促提高而不是单纯为了扣分 、 对检查出的问题进行现场反馈，现场整改，存在争议的问题根据相关标准进行讨论后再进 行反馈，确保存在的问题能够得到解决。 、 在检查过程中及时收集建议和做法进行讨论后推广，促进科室整体护理质量提升。 、 整理检查中存在的共性问题组织学习讨论，在流程、系统上找原因，从根本上解决科室、 护士的难题 随着市场经济的不断发展 ，医疗市场的竞争也日趋激烈。医院在市场经济条件下生存和发展中，护 理质量尤为重要，保障护理质量，提高护理水平，保障病人安全，同时也是保护护士自身的安全。 骨一科 21 / 33 2016 年护理部工作总结及 2016 年工作计划 回顾 2016 年的工作，护理部在医院领导的正确带领和关心支持下，在各科室的密切配合下，在护士长及全体护士们的团结协作下，重点加强护理质量监控力度，保障了护理安全，规范护理文件书写，提高了护理人员法制观念；重视院感的管理和护理技能操作的训练，在不同程度上提高了护理质量与护理人员整体素质。全院护理服务质量稳中有升，病人满意度提高。现将一年护理工作总结如下： 一、积极完成医院布置的各项工作 护理部作为职能部门，能较好地做好上传下达、下传上递工作 , 能够完成上级指令性任务。 二、强化法律意识 ,严格制度落实，保障护理安全 1 增强护理人员的法律意识、防范风险意识，组织全员护士认真学习医院感染管理办法、一次性医疗废物处理条例等相关法律法规，以提高护理人员的法律意识，严格按照护理文书书写规范要求，使护理人员更加明确护理文书书写的22 / 33 意义，规范护士的行为，保障护理安全，提高护理质量；完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据，保护了护患的合法权益。 2 严格核心制度的落实，重 点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫 ,每天深入科室严格考核，掌握制度落实情况，认真落 实护理质量缺陷登记报告制度，对工作中存在的护理缺陷科室进行讨论，提出整改措施。 三、继续狠抓护理质量，提高临床护理质量 1.每周定期组织各科护士长进行护理质量大检查、保障护理安全，增强护理人员防范意识，杜绝事故隐患，抢救车内药品做到 “ 四定 ” 专人管理，定点、定量、定数，班班交接，有记录。抢救设备及时维修，保养，有记录，保证备用状态。 2.定期周召开护士长例会，集思广益，对工作中的不足做出针对性，实效性的改进措施，把事故隐患消灭在萌芽状态中，以确保护理质量及护理安全。 23 / 33 3.每天不定期深入科室督促护士长每日工作安排，重点查新入、手术前、手术后病人，有发生医疗纠纷潜在危险的病人，督促检查护理工作的落实，加强细节管理，使护理问题得到了及时发现，及时整改，确保了护理安全及无重大护理缺陷的发生。 4.进一步落实责任制整体护理，深化优质护理的内涵，抓好危重病人管理和基础护理的落实，注重加强对危重病人的护理，要求每一个护士对一级和危重病人掌握 12 知道：床号、姓名、年龄、诊断、病情、治疗、检查、护理、饮食、心理、卧位、病情变化，要求护士长掌握每个病人的病情和心理状况，对危重病人及时进行护理指导，以保证危重病人的抢救护理工作到位，提高了抢救成功率。做到预防为主，事前控制，确保关心病人到位，了解病人身心状况 和病情变化到位，危重和自理困难病人基础护理到位；与病人的沟通、咨询和护 理指导到位。 5.进一步规范了护理文书的书写，从细节上抓起 ,加强对每份护理文件书写采取质控员 护士长 护 理部的三级考评24 / 33 制度 ,每月进行护理记录缺陷分析与改进，发现问题及时纠正，使护士的书写水平不断提高，以确保病案资料科学、完整、真实。 四、分层次进行护士培养，全面提高护理人员素质 1.继续开展优质护理，健康教育，每月对住院病人发放满意度调查表及出院病人回访，满意度调查结果均在 98%以上，并对满意度调查中存在的问题及时进行整改。每季度召开病人座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给与尽量满足。 2.全面提高护士素质，护理部及科室上半年对各级护士进行了培训，有计划、有组织地落实护理人员理论和操作培训。提高了护士护理技术操作水平，培训率 100%，合格率 100%。科室内每周安排相关业务理论学习，护理部进行抽查、提问每月一次，鼓励自学、函大学习。 五、以 “ 病人为中心 ” ，深入开展人性化服务 1.开展服务理念教育，强化一个转变，即服务理念的转变：对病人服务实行责任包干，倡导主动服务病人的理念，变25 / 33 “ 满意服务 ” 为 “ 感动服务 ” 。倡导多主动换位思考，从病人的衣、食、住、行、治方面提供舒适与安全的照顾。责任护士做病人的贴心人，每天利用为病人做治疗后的空闲时间亲切的与病人交谈， 为他们传授疾病康复知识，送去亲人般的安慰。在各科室间开展 “ 优质服务，从我做起 ” 。 2.对护理人员进行人文化教育，提高人文素养，同时提高了护士福利待遇，提高了夜班费。增加护士的满意度，提高工作积极性，以便更好地为病人服务。 六、纪念 “” 护士节，开展丰富多彩的庆祝活动 为了庆祝国际护士 xx 年，弘扬 “ 南丁格尔 ” 精神，围绕今年护士节的主题，护理部组织全院护士举办了一次护理技能大比武的庆祝活动，进行了护理技术操作比赛，分别产生了一等奖、二等奖、三等奖。在 x 月 x、 x 日分别举行了全院护士理论知识竞赛及操作比赛 ,并实施了综合考核末位淘汰制 ,体现了公平、公正、与时俱进、对病人负责的工 作风貌。 工作中存在的问题： 1.护理管理者的业务及管理水平需再提高，其管理创新意识26 / 33 欠佳。 2.护理人员积极进取精神还未充分调动起来，只是被动做事，缺乏评判性思维。 3.基础护理不到位 ,个别班次新入病人卫生处置不及时 ,卧位不舒服。 4.护理操作前后沟通不到位 ,沟通缺乏技巧 ,健康教育不深入 ,缺乏动态连续性。 5.护理文件书写有漏项、漏记 ,内容缺乏连续性等缺陷。 6.护理人员的整体工作能力有待提高。 7.流程和问题管理工作不到位。 8.护理人员培训计划有待进一步优化。 9.缺乏一支优秀的带教老师队伍，有待进一步培训、提高。 27 / 33 结合全年工作计划，总结存在问题， 2016 年将重点做好以下几方面工作： 1.加强护士长管理能力的培养，通过院内与院外学习相结合，全 面提升护士长的管理能力。 2.加大护士的继续教育，继续实行在岗培训和多渠道学历培训相结合，鼓励护理人员自学。根据情况让护理人员参加了省内外护理业务和管理培训，为医院注入先进的护理管理理念，推动我院护理理论和技术的创新。 3.注重培养高学历年轻骨干护士，有意识的培养第二梯队，苦练基本功 ,加强护理理论及技术操作培训，护理部通过提问、抽查考核等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力。 4.在强化三基培训的同时，强化急救意识，提高抢救水平，对低年资护士专门进行了急救知识技能的强化培训考核，提高全院护理人员的整体急救水平，进一步提升护理服务品质。 5.做好新护士的岗前培训，使其尽快适应角色的转换。 28 / 33 6. 进一步规范病房管理，建立以人为本的住院环境，好的环境需要有好的 管理，护理部加大对病区管理的检查力度，使全院病区管理质量同步提高。 7.通过排班模式的改变、质控模 式的改革，工作流程的优化，专科护理的建设，护士分层次使用，深化优质护理内涵。 2016 年 12 月 28 日 榆社县人民医院 2016 年护理部工作计划 2016 年在院领导的带领下，秉承医院的宗旨及反战要求，一病人为中心，二甲医院标准为目标以质量为核心，安全为重点，以人性化服务为基础，落实各项护理管理制度不断完善优质护理服务内涵，使护理质量持续改进，把各项工作落到实处，现将护理工作计划制定如下： 一、加强科学管理，提高护理质量 护理管理者是护理质量的关键，护士长及质控小组经常深入29 / 33 病房检查督促，考评方式以现场考评护士及查看病人、记录，增强全院参与质量管理意识。 1、加强护士长目标管理考核，促进各项护理质量达标，要求护士长每 月一次业务学习讲座。 2、坚持运动式管理，每天到病房巡查，发现问题及时反馈整改。 3、个护理单元按标准考核，通过目标管理促使护理人员转变观念，增强奉献精神，主动服务意识，质量意识，安全意识，从而促进护理质量提高。 4、以过细、过精、过实、过严的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即基础护理环节质量，终末质量，其中环节质量是重点，护理部将深入科室规范各环节管理。 5、坚持年有计划，月有安排、周有重点，继续进行每月一次护理质量，缺陷反馈会。 二、护理安全则是护理管理重点，护理安全工作常抓不懈，应做到宏观管理与微观管理相结合充分利用三级质控管理30 / 33 体系，各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 1、护理部做好宏观管理，补充完善护理安全管理措施，抓好各层护理人员岗前培训工作，定期不定期检查安全工 作。 2、落实护理质量管理制度，如：三查八对