空气潜水医学保障.ppt

空气潜水医学保障,潜水作业是一项在高气压环境中进行的特殊工作，它的特点是：低温、能见度差、水文气象条件复杂、劳动强度大、医疗条件有限的特殊情况下进行，尤其是在一些特殊环境下进行潜水作业，如：严寒、酷暑、夜间、急流、遭受污染水域、高海拔地区潜水与反复潜水等条件下进行潜水作业时危险性更大。而且，潜水事故一般都具有发生突然、病情进展迅速、后果严重、现场医疗条件有限等特点，因而与临床疾病相比有其明显的特殊性。然而潜水疾病与潜水事故是完全可以预防的，其中除了潜水业务部门及潜水员本身的因素外，潜水作业的医学保障工作是极其重要的方面，,目前，无论是国内还是国外，90%以上的潜水作业还是采用常规空气潜水，因而制定这样一份“空气常规潜水医学保障规程”对统一海军各潜水作业单位的空气潜水的医学保障制度，保障潜水员的安全与健康，提高潜水作业效率均具有十分重要的意义。此标准与“氦氧常规潜水医学保障规程”及“自携式潜水医学保障规程”组成一个完整的常规潜水医学保障规程。空气常规潜水医学保障，是指在空气潜水时潜水医师运用潜水医学、临床医学和其他有关知识，确保潜水员安全、顺利地完成潜水作业任务所提供的医学技术保障。其保障水平的高低直接关系到潜水员的身体健康和潜水作业的效率。,常规空气潜水医学保障规程包括以下几部分：1、平时医学保障规程潜水员的体格检查与评定；潜水员的医学基本知识教育；潜水员的加压锻炼与氧敏感试验；潜水员的体育锻炼与训练；潜水员的营养和饮食卫生指导；潜水员的作息指导；潜水装具的性能检查及清洗消毒监督；,2、一般情况下潜水时的医学保障a、准备阶段的医学保障；b、潜水前的医学保障；c、潜水过程中的医学保障：下潜阶段的医学保障水底作业时的医学保障离底、上升（减压）、出水阶段的医学保障d、潜水后的医学保障；e、反复潜水时的医学保障；,3、特殊情况下潜水时的医学保障a、急流中潜水时的医学保障b、冷水中潜水和冰下潜水时的医学保障c、酷暑高温下潜水时的医学保障d、夜间潜水时的医学保障e、污染水域潜水时的医学保障；f、高海拔地区潜水时的医学保障；g、在泥浆水中潜水时的医学保障h、饮用水中潜水时的医学保障4、相关的附录,第一节平时的医学保障,平时医学保障的目的是为保持和增强潜水员的体质，增强潜水员对高气压环境的适应性，以利于机体能随时适应水下环境工作的需要。一、营养指导、卫生教育和定期体检（一）营养指导维持良好的营养状态是保持潜水员良好身体素质的必备条件之一。平时，潜水员应摄入高热量、高维生素、低脂肪、易消化的食物。,潜水员在水下处于休息状态时，水温与氧气消耗量的关系,潜水员在水下处于休息状态时，水温与氧气消耗量的关系,由于水下作业大多属低温作业，同时又有水的阻力等因素的影响，致使机体耗能增多。就水下处于休息状态的人体而言，水温越低，耗氧量越大，比如在27每分钟耗氧量为0.82L，17为1.1L，至9时，氧耗量则增加到1.7L（表101）；同样处于休息状态，人在水下的平均耗氧量为0.74L/min，而在陆地上只有0.34L/min,潜水员不宜肥胖。因为脂肪太多，惰性气体摄入太多，也不利于脱饱和，所以饮食上应摄入低脂肪的食品，其营养供应标准平时为每人每天15.0816.75MJ（36004000kcal）；若从事深潜水、重劳动或在冬季进行潜水作业时还需适当增加。一般情况下潜水员每天大致营养供应如下：蛋白质120140g（含热量2.012.35MJ或480560kcal）脂肪80100g（含热量3.013.77MJ或720900kcal）糖500600g（含热量8.3810.05MJ或20002400kcal）钙8001000mg磷12001500mg铁12mg烟酰20mg维生素A7000U维生素B12.02.5mg维生素B22.0mg维生素C100mg,国家规定潜水员享受潜水灶伙食待遇。平时潜水医师应对潜水员进行营养卫生方面的教育，指导伙房的膳食调配，使潜水员的伙食既符合营养要求，又适应潜水作业的特点。例如：潜水前，潜水员应避免吃不易消化和易于产气的食物（尤其是豆类以及蒜），潜水前2h不得饱食，还应禁止在潜水前12h内饮酒。潜水现场不准吸烟。吸烟除了安全问题外，更主要的是吸烟对人体具有明显的损害：尼古丁具有明显的缩血管作用，不利于机体对惰性气体的脱饱和；此外，烟气中的CO与Hb结合，影响氧的运输。有人做过测定：烟瘾轻者（10支/d），HbCO（中间值）为3.8%烟瘾中等者（1039支/d），HbCO（中间值）为5.9%烟瘾重者（40支/d），HbCO（中间值）为6.9%,（二）卫生教育潜水医师应采用不同形式经常对潜水员进行卫生防病等知识的教育,其具体内容包括：1、潜水物理学和生理学知识（尤其是减压理论、水下环境及高气压对机体的影响）；2、潜水装具的生理学特点（尤其是检查、消毒的方法）；3、潜水减压的意义和减压方法；4、常见潜水疾病、潜水意外和一般疾病的防治知识,急救治疗的原则等。5、有关潜水作业的各种安全规章制度。,（三）定期对潜水员体检每年都要组织潜水员进行一次全面体检。由于潜水工作的特殊性，潜水员必须具有健康的身体。因此潜水员必须每年进行一次体格检查，做出健康鉴定。1、体检内容各科检查，X线透视或摄片，心电图，实验室检查及加压试验等。2、体检对象在编潜水员每年检查一次。发生重大潜水事故或疾病经治疗后的潜水员。一旦发现疾病应及时治疗。根据体检结果，对潜水员能否继续胜任潜水工作应该提出评定意见，其意见分为“合格”、“不合格”两种。若潜水员须从空气潜水升任He-O2潜水，或从常规潜水改任饱和潜水时，必须经体格检查，符合该级潜水员体格标准。对确定不能继续从事潜水工作的潜水员，应报上级审批，调做其他工作。注：潜水员体格检查评定标准见附录HJB46海军潜水员体格检查标准,二、加压锻炼、氧敏感试验和体育活动（一）加压锻炼1、目的加压锻炼（compressionexercise）是指为了巩固和提高机体对高气压环境的适应性和耐受力，有效地完成各种潜水任务而组织潜水员实施的高气压暴露活动。（主要是防止氮麻醉，降低DCS发病率）,“7713工程”DCS发病人数与发病率,深度逐年加深（4869），潜水人次逐年增多，但DCS发病率逐年明显下降。一方面说明医学保障水平逐年提高，同时也反映潜水员的适应能力在逐年增强。,2、对象主要包括新潜水员、久不潜水的潜水员和即将参加大深度潜水作业的潜水员。3、压力时程通常根据将去执行的潜水作业的深度而定，最高压力值不得低于潜水深度。一般锻炼的最高绝对压为400800kPa，停留时间为30min，当加压锻炼压力500kPa时，停留时间则多为20min。加压锻炼时必须按有关的减压方案减压。4、具体安排（1）通常在没有潜水任务期间每周1次；执行下潜任务前每2天1次，每周行3次左右。（2）在潜水员将要执行大深度潜水任务前，一般按每100200kPa为一档，循序渐进的原则，有计划地安排加压锻炼。,（二）氧敏感试验1、目的通过试验观察机体在高气压下呼吸纯氧的反应，借以鉴别潜水员能否吸高压氧。（如DCS加压治疗时常采用吸O2方案。HeO2常规潜水减压至1412m后呼吸纯O2减压）2、方法受试者在舱内压力为180kPa（2.8ATA）下，呼吸纯氧30min，此间，被试者若有指端或口唇发麻、口唇或颜面肌肉细微颤抖、恶心、呕吐、眩晕等氧中毒先兆症状，即可视为氧敏感体质，提示今后不宜吸高压氧。值得注意的是，组织氧敏感试验（oxygensusceptibilitytest）也应该像进行实际潜水一样制订有关医学保障计划；因在氧敏感试验中，也可发生个别人氧中毒的表现，应有相应的救治措施，并安排医务人员或有经验的老潜水员陪舱；另有个别人虽然氧敏感试验阴性，但当过度疲劳、精神紧张、环境温度过高、服用某些兴奋性药物、神经功能紊乱时，也会发生氧中毒的现象，不能掉以轻心。,（三）体育活动平常应组织潜水员广泛开展体操、举重、单双杠、游泳等体育活动，以起到增加肺活量、耐寒能力、平衡脏器间功能和增强耐力等作用。同时也要尽可能组织潜水员经常出海，以提高机体的抗晕船能力。,三、指导潜水员休息潜水医师应指导和监督潜水员休息，尤其是在执行潜水任务期间。实践证明，潜水员若在潜水前得到适当休息，就能高效率完成水下作业任务；相反，在休息不充分的情况下作业，不仅水下工作效率低，而且容易发生减压病。,（一）睡眠和休息时间的规定通常必须保证潜水员每昼夜有8h睡眠。在执行潜水任务期间，还应根据潜水作业的具体情况，确保潜水员按规定的时间休息。潜水员潜水前和潜水后休息时间的规定,注：充分休息指除进行体检和准备装具外，不作其他活动；一般休息指只担任听电话、拉信号绳或潜水软管。不担任其他繁重工作,（二）潜水间隔时间的规定1、下潜深度在1020m,，当天可进行2次潜水，但间隔时间必须2h，两次潜水水下工作时间之和不得6h；2、下潜深度在2045m，12h内一般只作“单次潜水”；3、下潜深度在4560m，水下工作时间在“适宜时间”以内，12h内也只作“单次潜水”；若水下工作时间超过适宜时间，则24h内只能下潜一次；4、下潜深度超过60m，隔日潜水1次。当遇有紧急情况需要反复潜水时，可以不受以上规定的限制，但必须加强潜水医学保障。一次潜水结束后12h内进行的潜水称为“反复潜水”。前次潜水减压结束至后次潜水下潜开始这段时间为“间隙时间”。在间隙时间内，潜水员应按照上述安排进行休息。反复潜水必须按反复潜水的有关规定执行（详见“减压方法”之“反复潜水的减压”一节）。,四、指导潜水员学习互救技术水下护救主要指两个使用轻潜水呼吸器（或只使用眼鼻面罩和咬嘴）呼吸的潜水员结伴下潜时，一旦某个呼吸器发生故障造成供气中断时所采取的相应急救措施。其步骤如下：两人面面相对，给气者用一只手抓住需气者，两人距离约10cm。给气者吸足一口气后，边上升边有控制地呼气并将咬嘴交给需气者。需气者快速先以呼气排出咬嘴中积水，紧接着吸气后再将咬嘴交给供气者，如此往复，同时不断上升出水。轻潜水时一般2名潜水员结伴潜水，在水下按照事先约定好的方法进行联系，大都采用手势。,五、潜水装具的性能检查和清洗消毒监督为了保证潜水装具性能完好和符合卫生学要求，除潜水前必须检查外，平时还应定期检查。一般装具的检查和消毒由潜水业务部门完成，潜水医师的任务是进行医学卫生学监督。（一）需要消毒的装具包括首次使用的新装具、修理后再使用的装具和污染后的装具均应进行清洗消毒处理。,（二）消毒方法1、轻潜水装具凡与头部接触的部分（咬嘴、潜水帽、面罩）用淡清水冲洗后，再用温水冲洗，晾干，然后用75%乙醇（酒精）擦试；呼吸袋和波形管用温水冲洗；金属附件用淡水冲洗，晾干，再用95%乙醇12ml滴于其上。2、通风式潜水装具头盔内表面用75%乙醇擦洗，新装具的软管内应用温水冲洗，再用75%乙醇灌注，最后以压缩空气吹干；经常用的软管一般只需在使用前用新鲜压缩空气吹除可能存留在管道中的积气即可。潜水衣则应用淡水冲洗，尤其是衣领周围，应先用肥皂水冲洗，再用清水过洗、晾干。,第二节一般情况下潜水作业时的医学保障,空气潜水时的医学保障根据使用装具的不同可分为通风式潜水和自携式潜水医学保障；根据潜水现场环境的条件可分为一般情况下和特殊情况下的医学保障。本节仅介绍一般情况下潜水时的医学保障，特殊情况下潜水时的医学保障将作另节介绍潜水作业的全过程，通常可分为五个阶段。若能针对各个阶段的特点，有的放矢地采取措施，就能卓有成效地做好有关阶段的医学保障工作。,（一）准备阶段的医学保障1、制定潜水医学保障计划切实可行的医学保障计划是使潜水获得圆满成功的基础。只有在充分调查研究，详细了解潜水作业任务的要求、潜水现场的水文气象条件、所在单位的潜水力量、现有的医保力量、条件设备能否满足潜水任务和现场的需要等基础上，才能够制定切实可行的医保计划。（如何制定潜水医学保障计划，后详）制定潜水医学保障计划的具体内容包括：,（1）.收集下列资料：本次潜水的目的、任务和时间要求；潜水现场条件，包括：作业地点、深度、底质、海况（浪、涌、水流、水温、能见度、潮汐变化等）、气象条件、水下障碍物或危险物体以及对人体有害的海洋生物等；潜水设备与潜水装具的型号、性能与数量；潜水员的数量与技术水平。,（2）.根据潜水任务、工作量、劳动强度及预订的潜水作业时间，提出医学保障计划与医务人员分工。（3）.根据潜水深度提出潜水的适宜水下工作时间，准备采用的减压方法和减压表以及减压病治疗表。（4）.针对潜水工作中可能出现的困难与潜水意外，制订出相应的预案与应急措施，并确定后送计划，包括明确后送的医疗单位，紧急后送联系与后送方法等。,（5）.大型潜水作业工程现场应成立医疗抢救组。（除潜水医师外，还应配备外科、内科等擅长急诊抢救技术的临床医师）2.选拔执行潜水任务的潜水员，安排进行全面体格检查并作出评定。3.根据潜水深度对体格检查合格的潜水员有计划地进行一系列加压锻炼。加压锻炼的舱压由低到高循序渐进，最高压力不得低于实际潜水深度的相应压力。4.根据医学保障计划及应急预案准备医疗及急救药品、器材。（在“潜水医学保障计划的制定”一节中详细介绍）当潜水深度大于10m时，现场必须设置工作压超过0.7MPa的加压舱。,其中医疗急救器材应包括：听诊器、血压计、体温计、叩诊锤、注射器、氧及吸氧装置、止血带、绷带、敷料、热水袋、开口器、舌钳等耳鼻喉科检查器械。大型潜水作业工程现场必须配备内科、外科等擅长急救技术的临床医师，便备输液器材、静脉切开包、导尿包、清创包、胸腔闭式引流装置等。同时，还须配备中枢兴奋剂、强心剂、解痉剂、镇痛剂、镇静剂等常用急救药品（见表104）。以及各种血容量补充液（如各种浓度的葡萄糖注射液、生理盐水以及低分子右旋糖酐等）、电解质平衡液、止血剂、抗凝剂（如肝素或低分子肝素钠等）、相应的抗菌素、脱水剂、利尿剂、皮质激素（如地塞米松、强的松等）、活血化淤类药物、血管扩张剂、升压药、止咳剂、神经营养剂等。,潜水医疗急救药物及使用方法,5.对加压舱及供氧装置进行全面检查。加压舱的升压速度要求在3min内能达到0.5Mpa（50m）、5min内能达到0.7Mpa（70m）。注意供气阀、排气阀的气密性。加压舱不得与水下潜水员同时使用同一贮气瓶气源。6.检查潜水设备与装具的准备情况。贮气量须符合GBn268第5条“一次空气潜水作业所需气体贮备量”的要求。供潜水员呼吸用气的质量须符合GBn256的要求。,（1）呼吸气体直接关系到潜水员的身体健康，其中不应含有任何杂质和有害气体，不应有异常气昧，其中若含有的CO2、CO和碳氢化合物，其含量不得超过如下标准：CO20.05%（500/100万）；CO0.002%（20/100万）；碳氢化合物（油蒸汽）5mg/m3,需要注意的是，上述浓度是指相当于常压下的允许浓度，若应用到高压下，必须首先计算出常压下的分压值，然后再算出高压下与该分压相应的百分浓度。因为气体对机体的影响是由其分压值决定的。同样浓度的某一有害气体，在常压下的分压值可不足以对机体产生毒害作用，而随着机体暴露压力的增加，其分压值相应增高，至一定程度就可对机体产生有害作用。例如在常压下，可以允许吸入气体中的CO浓度为0.002%，但若在60m（7atmabs）水深处,同样CO浓度在吸入气中的分压就随水深而增加到7倍，此刻就会产生CO对人体的毒性作用（实际相当于常压下的0.002%7=0.014%）。,供给潜水员呼吸的氧气必须是医用纯氧，瓶供氧其浓度不应低于99.2%，除可含5ml水/瓶和微量氮气以外，不允许含有其他有害气体和杂质。,（2）.储气瓶总储气量、储气瓶有效储气量和有效储气量维持在水下活动时间的计算求储气瓶总储气量(M)把储气瓶中含有的高压空气量换算成相当于常压下的气量叫储气瓶的总储气量。一般单位用L和/或m3。储气瓶总储气量可用储气瓶容积(V)与储气瓶内压力(P)的乘积求得。即：M=V.P,求储气瓶有效储气量(Ma)储气瓶内可用于供作潜水员水下活动的储气量称为有效储气量。因为人潜入水下,有一部分储气量会被静水压抵消,还有一部分必须留在应急情况下使用，所以总储气量并不代表有效储气量，只有在扣除上述两部分后，余下的才是有效储气量。,计算公式如下：Ma=M-VPx-VPr-VPe=VP-VPx-VPr-VPe=V（P-Px-Pr-Pe）式中:V储气瓶容积(L);P储气瓶内气压(ATA);Px潜水深度绝对压(ATA);Pr储气瓶应急储备压力规定值(ATA)。Pe供气余压Ma储气瓶有效储气量。M储气瓶总储气量。,求有效储气量维持每人次在水下活动时间(T)这里的“水下活动时间”包括下潜时间、水底停留时间和上升减压时间之和，也就是“潜水总时间”。计算公式：MaT=80Pxn式中：n潜水人次。,（3）.自携式潜水供气量的计算自携式潜水供气量的计算实际上是求气瓶内一定气体所能维持该潜水员在水下某一深处的“水下工作时间”。计算步骤如下：确定常压用气量常压用气量指穿戴该类装具的潜水员在常压下每分钟消耗的空气量，这是用于估算水下可用时间的基本参数。每个潜水员因身高、体重、尤其是肺活量不同，从而常压用气量也有所差别。因此，每个潜水员都应总结出自己常压用气量的经验值，潜水医师也应该熟悉每个潜水员的常压用气量。一般潜水员的每分钟常压用气量为1636L。在水下的用气量比常压下用气量大，且随潜水深度、作业熟练程度、劳动强度及水温等因素而有变异。,常压用气量的测定方法如下：常压下先测出所用装具气瓶里的气压值，然后由被测潜水员穿上装具步行10min，卸下装具，再测气瓶里的气压值。从装具穿戴前测得的气瓶内气压值减去卸装后测得的气压值，用其差值与气瓶容积（L）的乘积除以10，即可得到该潜水员的常压用气量（L/min）。公式如下：常压用气量（L/min）=气瓶容积（L）着装前后瓶内压差（atmabs）10（min）,水下可用时间水下可用时间是指使用空气自携式装具潜水时，气瓶气压从入水时的压力下降到信号阀指示的压力所经过的时间。计算公式：水下可用时间=气瓶容积（L）（瓶压信号阀指示压（min）常压用气量（L/min）水深绝对压值得注意的是,大多数自携式潜水都属不减压深度时程范围内的潜水,如果实际水下工作时间超过了不减压潜水深度时程范围，则必须按有关减压表中的相应方案停留减压。,举例：69-型气瓶容积为12L，满瓶气压为20MPa，信号阀指示压力为3.5MPa，潜水深度为18m，潜水员甲、乙、丙三人常压下耗气量分别为18L/min，24L/min，30L/min，请分别计算三人在改深度下能使用多长时间？解：甲：T=12L（201ATA-36ATA）乙：T=12L（201ATA-36ATA）18L/min2.8ATA24L/min2.8ATA=1980=198050.467.2=39.3（min）=29.5（min）丙：T=12L（201ATA-36ATA）30L/min2.8ATA=198084=23.6（min）,44,以69-IV型自携式潜水装具为例气瓶内压为20.0MPa（20lATA）信号阀指示压力为3.5MPa（36ATA），常压用气量每分钟分别为18、24、30L。根据公式可算出潜水员在40m以浅各深度的停留时间（见下表）。从表中可见，用气量少的潜水员或当潜水深度较大时，都容易超过不减压潜水深度时间限度（横线以下）。,不同深度水下停留时间与不减压潜水时间对照,二、潜水作业时的医学保障（一）、下潜前的医学保障规程1.潜水员在每次潜水前均须体格检查。体检内容包括：主诉、血压、脉搏、呼吸、体温、心肺听诊以及咽鼓管通气性能。根据体检结果作出能否下潜的评定意见参见附录A（参考件）中“体检结论栏”。2.有下列情况之一者不得下潜：潜水员有病或主诉不适者；体检不合格者;在潜水前2h内饱食、12h内饮酒者；过渡疲劳或情绪不稳定者。3.下列情况下潜水医生必须在潜水现场：潜水深度超过10m；急流中作业；恶劣气象或夜间作业；援救打捞作业；水下爆破作业；其他复杂情况下作业。4.认真检查潜水设备、潜水装具、供气系统以及加压舱，并使其处于备用状态。5.根据预定的减压方法准备好相应的减压表与减压病治疗表,（二）、潜水过程中的医学保障此阶段是医学保障的重点，包括：下潜阶段、水底作业阶段、离底上升减压出水阶段。1.下潜阶段的医学保障（1）.潜水员着装完毕，在接到下潜指令后经潜水梯下水。入水后检查潜水装具的气密性，在确认装具性能良好后方可下潜。（2）.沿入水绳下潜。从潜水头盔顶没入水面时记录“下水时间”。（3）.下潜速率以潜水员能够顺利地平衡中耳腔及鼻窦压力为准，以不超过20m/min为宜。当接近不明情况的底质时须减缓下潜速率。,（4）.下潜时必须保证有足够的供气余压和供气量。供气余压：根据装具性能要求如TF-3、TF-12通风式潜水装具供气余压要求200-300kPa（2-3kgf/cm2）;而HJ801潜水装具同样是空气管供式，但供气余压要求1MPa(10kgf/cm2）。因此，下潜时必须根据各型潜水装具对供气余压与供气量的要求进行供气。,供气量：每人每分钟供气量的计算。要计算潜水员在某一深度作业时的每分钟供气量，首先要算出其在常压下每分钟供气量。计算常压下每分钟供气量，则必须先知道机体每分钟呼出的CO2量和所规定的潜水服内CO2允许浓度。根据测定，人体在从事中等强度劳动时每分钟呼出的CO2量为1.2L，而潜水服内CO2最高允许浓度为1.5%，那么每人每分钟供气量就可按下列公式计算：潜水员每分钟供气量=每分钟呼出的CO2量/CO2允许浓度=1.2/1.5%=80L/min即潜水员每分钟供气量。因此，通常规定潜水员使用通风式潜水装具时在常压下每分钟供气量不得少于80L，而在水下，则每增加10m（1个大气压），所供给的气量也必须作相应的增加（80L）。如潜水50m（6atmabs）时，供气量就不得少于806=480L/min相当于常压下的供气量。,由此可知：通风式潜水装具的供气量应根据潜水员在水下的劳动强度做适当调整。这是因为劳动强度不同，机体产生的CO2量也不相同，因此为保证头盔内的CO2浓度1.5%，其供气量也应作相应的调整GB18985-2003潜水员供气量规定、水面供气通风式潜水装具的供气量为：轻劳动强度（潜水员下潜或水下减压过程中视为轻劳动强度作业）供气量：65L/min；中劳动强度供气量：100L/min；重劳动强度供气量：190L/min。,（5）.潜水深度超过50m时,应在45-50m水深处作短暂停留,对装具进行充分通风换气,然后再继续下潜（6）.潜水员着底后应立即向水面报告,并说明自己的感觉。如遇呼吸困难、头痛头昏等不适时,必须加大通风换气量,直至症状消失后才准许作业,否则应立即上升减压。,2.水底作业时的医学保障规程（1）.潜水员着底时应及时记录“着底时间”，并询问其感觉。（2）.发生信号绳、供气软管绞缠时潜水员应及时向水面报告,冷静处理。严禁自行解脱信号绳。如潜水员自己无法解脱绞缠时，应向水面报告,请求援助。（3）.当潜水员在水下作业过程中发生头晕、出虚汗,或呼吸困难、心跳加快时,立即停止工作并向水面报告;同时增大通风量和适当休息,待症状完全消除后方可继续工作,否则立即离底上升减压。（4）.当水下环境条件危及安全时,潜水员及时向水面报告,根据指令采取相应措施,必要时终止潜水。（5）.供气值班员随时注意供气压力与水下潜水员排气情况。,（6）.潜水对讲电话发生故障时,原则上应离底减压出水,并改用信号绳联系。如水下工作任务不能立即中断而采用信号绳作联系手段时,当水面人员连续用信号绳与水下潜水员联系而得不到回答信号,应迅速将潜水员拉出水面,并作好急救准备。（7）.严禁水下潜水员对存有可燃气体或易爆物体的沉船舱室、容器进行电焊或电弧切割。（8）.水下潜水员必须全部出水后,才允许在一海里半径内进行水下爆破作业。（9）.着通风式装具的潜水员在水下任何时候,都不得处于头低脚高位。（10）.潜水员的水下工作时间不宜超过该深度减压表规定的适宜工作时间。如遇特殊情况需延长水下工作时间时,应请示潜水业务部门并征得潜水医生同意后方可适当延长。（11）.预定工作时间结束前数分钟,提前通知潜水员作好离底上升准务。,3.离底、上升(减压)、出水阶段的医学保障规程（1）.潜水员离底时记录“离底时间”。（2）.潜水员应沿入水绳按减压方案规定的速率上升。当上升到接近水面时须注意避免头盔与其它物体碰撞。（3）.上升减压过程中潜水员应平稳而自然地呼吸,严禁屏气。（4）.上升减压的停留站和停留时间必须严格按减压方案执行,未经潜水医生许可,不得修改。其减压技术要求可参照GB12521,也可参照本标准附录B(参考件)执行。（5）.准确掌握停留站深度与各站停留时间,在每站上升前须先询问潜水员感觉,只有感觉良好才允许上升一站减压。,（6）.通过对讲电话经常与潜水员联系。潜水员自觉有不适感觉时，必须及时报告。潜水医生根据具体情况作出判断,并采取相应措施,必要时可修改减压方法或减压方案。（7）.潜水员到达和离开每一停留站的时间及主观感觉均应详细记录。（8）.实施水下阶段减压法时，当潜水头盔顶露出水面时，记录“出水时间”。（9）.实施水面减压法时，潜水员按减压方案离开水中最后一个停留站出水后，立即卸装，进入加压舱并迅速将舱内压升至减压方案规定的压力值。其水面间隔时间不得超过减压表的规定。舱内减压阶段，操舱员应严格按减压方案规定的程序执行。经常观察了解舱内潜水员的情况，如有不适或出现减压病的表现应及时采取相应措施。,（三）、潜水后的医学保障规程此阶段是潜水减压病的多发阶段，潜水员经减压后虽已出水（或出舱），但体内的惰性气体尚未彻底排尽，仍处于过饱和状态，只不过体内的惰性气体张力控制在安全范围以内，所以此阶段要注意追踪观察。1.询问潜水员感觉并体检。2.对潜水员进行追踪观察。潜水深度在20m以浅时,出水后2h内作严密观察,12h内作一般观察;潜水深度超过20m时,6h内作严密观察,36h内作一般观察。3.追踪观察期间,潜水员不得远离加压舱。并注意休息、保暖,条件许可时应洗热水浴,禁止用水温低于35的冷水洗澡。4.潜水结束后36h内加压舱处于备用状态,贮气瓶中应保持足够供加压治疗用的气量,同时应备有适量的医用氧气。,5.潜水员在减压结束后36h内如有异常症状、体征出现,应及时报告。潜水医生应详细询问检查、明确诊断,并进行相应处理。对可疑病例应进行鉴别性加压。6.如发生减压病应按GB8782规定进行诊治。也可参考本标准附录C(参考件)执行。7.不减压潜水在潜水结束后12h内不得乘坐飞机。经减压的潜水,潜水结束后24h内、深度超过50m者48h内不允许乘坐飞行高度大于240m的飞机。减压病治疗结束后48h内不允许乘坐飞机。三、潜水后的医学保障1.及时收集整理并保管好潜水医学保障资料。2.在大型潜水工程结束后或暂告一段落时,所有潜水员均应进行全面体格检查,并作一次预防性加压治疗。,四.反复潜水时的医学保障按照规定，严格掌握反复潜水的实施。实施反复潜水的潜水员必须体力充沛且富有潜水经验，按反复潜水的减压规定进行减压。其方法有:对于反复潜水目前采用的办法有三种：1、根据前一次潜水结束时与反复潜水开始之间的时间间隔，首先计算出前次潜水的剩余氮时间，将剩余氮时间与反复潜水时实际水下工作时间相加，按这二个时间之和与反复潜水的实际深度作为反复潜水的减压方案选择依据。目前常用的“剩余氮时间”是美海军的方案，由于美海军标准减压表的减压时间在深度大、水下工作时间长的方案，减压时间明显不足，因此出水瞬间各理论组织未排出的惰性气体（N2）张力值肯定较高，换句话说“剩余氮时间”也相对较长。而前苏海军（1958）减压表减压较为充分，所以两者结合使用时安全有余。,此外，当“水面间隔时间”10min时，应将两次“水下工作时间”之和作为选择减压方案的“时间”依据。除美海军的“剩余氮时间”表外，法国海军、加拿大国防与民用环境医学研究所也有一套反复潜水使用的减压表。2、如果两次潜水间的“水面间隔时间”在10min之内，则将两次潜水的“水下工作时间”相加，作为反复潜水选择减压方案的依据。,3.当再次潜水距前一次潜水结束时的问隔时间超过2h者,可在前一次潜水结束后或再次潜水开始前,于常压下吸纯氧1h,然后休息1h,此时反复潜水的减压可按其实际情况选择减压方案,而无需考虑前一次潜水对其的影响。,第三节特殊条件下潜水时的医学保障,一、急流中潜水作业时的医学保障（一）水流速度与潜水：海流有一定的流向和流速，有的海域还多层流，在这种情况下，海流在不同的深度，有其各自的流向和流速，而且流向和流速随时间的变化而变化。在江、河中，同样也存在着水的流动。流速用m/s表示，也可用“节”作为单位（1节=1海里/h,，约为0.5m/m）。潜水作业时将流速0.5m/s（1节）规定为急流。,据实验观察，当水流速度达到0.5m/s（1节）时，轻装潜水难以进行，即使重装潜水想要保持直立状态的作业体位也需付出相当大的体力消耗，有时需借助水下固定物体的依附才能保持。当流速达1m/s（2节）时，重装潜水员必须取下蹲位并抓紧固定物体才能支撑。由此可见，急流中作业是潜水员的体力消耗明显增加，因而循环、呼吸机能必然增强，这样无疑增加了惰性气体在机体组织内的饱和。同时对潜水员在水下作业时的安全性造成影响。因而，潜水员在急流中作业时提出了特殊的医学保障要求。,（二）急流中潜水时的医学保障1、须派有经验的潜水员下潜，同时水面应安排有经验的潜水员担任应急救护潜水员。在作业潜水员下潜的同时，救护潜水员同时着装备便。2、潜水前特别要注意选用足够强度的潜水软管和信号绳。供气软管连接处必须牢固。增加压铅与潜水鞋铅垫重量。3、潜水员下潜和上升时必须紧握入水绳，必要时应使用安全钩。在水底时不得离开行动绳。4、尽量采用水面减压法。减压方案应选用延长方案。,二、冷水中潜水和冰下潜水时的医学保障（一）冷水中的潜水1、寒冷对机体的影响：海水的温度一般都低于体温，尽管在夏季水的表层温度较高，但中间层和底层水温仍较低。裸体潜水时皮肤直接和水接触，由于皮肤温度高于水的温度，在整个潜水过程中，人体的热量将按温差梯度，按热量散失的多少，依次为传导、对流、辐射的方式向水中散失（在空气环境中，人体按季节不同散热方式也有差异，皮肤：辐射、传导、对流、蒸发；此外；呼吸道与排尿也会散失部分热量）。,由于水的导热比空气大25倍之多，因此即使在相同温度下，人在水中比在空气中将丧失更多的热量。故裸体潜水时机体的热量很容易以传导的方式散失。另外，当皮肤与水直接接触时，最靠近皮肤的一层水受皮肤的加热后，由于水的流动，热量很快被带开，随即冷水又补充过来，如此往复以对流的方式带走身体更多的热量。相较上述传导和对流而言，人在水中以辐射的方式散失的热量较少。,潜水时热量还会从呼吸道丧失一部分。气体的热传导性能与气体的密度成正比。因此，当潜水深度增加时，气体屏障的热绝缘能力降低，呼吸散热增加，均可加快潜水员体热散失。当潜水员呼吸导热系数高的气体时，如He-O2混合气，呼吸散热的速率更快。1atm下呼吸He-O2时，呼吸散热占机体产热量的10%；7atm时，增加到28%，而在21atm时散热高达50%。当机体受到冷刺激时，将引起一系列产热反应和减少散热的反应，从而使人体体温稳定保持在一定的范围内。总的来说，人体对低温的反应大体分为两个阶段：机体对低温的代偿反应期和低温对人体的损害期。,（1）低温的生理代偿反应期低温的生理代偿反应期主要表现为：外周血管反应：低温条件下，最初出现外周血管收缩，从而减少外周血流所造成的热量损失。但当外界温度过低，且经过一定时间暴露后，却会出现一时性的外周血管扩张，这是因为人体外周组织冷却到一定程度时，失去了交感神经对血管平滑肌的收缩反应能力。颤抖:寒冷可引起肌肉紧张增加和颤抖。最强烈的颤抖可产生1.4651.674MJ/h（350400kcal/h）的热量。不过颤抖只能使体温不再下降或减缓下降，而不能补偿机体的热损失。而且由于皮肤与同一部位的肌肉由相同的动脉供血，因而肌肉颤抖产生的热量很快经皮肤散失，所以水下颤抖对人的低温耐力并非完全有利。,代谢率升高：人在水下低温环境中通过升高代谢率，加速组织氧化来补偿机体的热损失。据资料介绍，人在-5气温下，代谢率升高2.5倍；-10时升高2.7倍；-15时升高2.8倍。另据测定，人在6水中浸泡17min后，代谢率由浸泡前的86kcal/h上升到202kcal/h；浸水40min后增加至560kcal/h，如果还不足以平衡热量，体温将逐渐下降。心血管反应：人在寒冷环境中暴露时心率一般升高，心搏出量和血压也有上升趋势，但如果温度太低，导致深部温度过低，则心率反而减慢（通常当肛温降至34时，心率开始减慢）。,（2）低温对人体的损伤性影响：体热散失过多，可使潜水员工作效率和思维能力下降，而且易患DCS。低体温是指人体深部组织或中心温度低于36时的一种情况。通常认为，肛温低于35以下时，开始出现精神错乱、嗜睡、语言不清、感觉和运动功能障碍；当肛温低于32以下时，可失去知觉，疼痛反应消失，心跳缓慢，可能还有心率不齐；降至30以下时，则陷入昏迷，此时皮肤苍白或呈灰色，脉搏、呼吸微弱；血压降低，瞳孔对光反射消失，并出现代谢性酸中毒，生命垂危。,潜水员在水下时，如果防寒保暖不当，体温散失发展很快，容易导致失去自控能力而发生严重的水下事故。如穿保暖性差的潜水服，在5以下的低温水中，几分钟后就可能发生低温溺水。据报道，出现这一类事故之前，主要症状是突发性胸部绞痛。潜水员穿着潜水服但未戴手套，如果因低温使手部的皮肤温度降到15，即可发生剧烈的疼痛，随之出现麻木，以致于不能觉察受伤流血，这时机体的保护是十分不利的。当防止体温过低而造成的不良后果，人们对不同水温条件下的潜水进行了研究，提出了相应的防寒措施要求。显然，潜水员长时间暴露于冷水或较低温度的水中时，均须穿着相应的潜水服保暖（包括标准的泡沫氯丁橡胶湿式潜水服、各种面料的干式潜水服以及特殊的加热服），除此之外还可添加各种保暖内衣、保暖毛线帽、袜和手套等。,2、冷水中潜水时的防护要求：美海军规定，当水温低于37（2.8）时进行潜水作业，除正常的潜水作业设备和程序外，另外需大量特殊设备和作业步骤与注意事项：（1）应制定周密的潜水计划，包括：评价该次潜水任务的必要性；明确潜水作业的环境条件，如冰厚、水深、温度、风速、流速、能见度等。如有潜水监督或熟悉冷水潜水作业的潜水员可预先对潜水点的水下情况进行侦察；使用合适的潜水器材；建立可靠的后勤保障，包括：运输、备用设备、食品、燃料、工具、服装、被褥、潜水站取暖、加压舱、热水设备、医疗后送和通讯等。,（2）冷水中潜水，潜水员穿泡沫氯丁橡胶湿式潜水服潜水时，随着潜水深度增加，潜水服衣料会被压缩，潜水服会逐渐失去隔热能力。因此，进行大深度长时间潜水时，需使用厚潜水服、干式潜水服或热水加热潜水服。现分别介绍如下：标准湿式潜水服：泡沫氯丁橡胶潜水服是最常用的一种防护服（它由闭孔泡沫氯丁橡胶材料制成，内外面贴有尼龙面料以增加其强度、通常为3/16或1/4英寸厚，也有薄到1/8英寸和厚到3/8英寸甚至1/2英寸厚）。这种潜水服适用范围广泛，可在较大的水温范围内为潜水员保暖。除潜水服外，还有靴子、手套、头罩和背心为任选材料。在冷水或冰下潜水时，如果选用湿式潜水服，仍需注意以下两点：尽量减少潜水衣内水的进出；穿防浸袜，为足部保暖。,变容式干式潜水服：变容式干式潜水服为一件式潜水服，是由闭孔泡沫氯丁橡胶制成，可在极冷的水域中长时间有效地保持体温。它的重量很轻，不需要水面支援，适用在边远地区潜水作业。这种潜水服的面料内、外均贴尼龙层，可以套在保暖内衣外面穿着，为一件式结构，潜水员通过一个水密拉链进入潜水服内。头罩和鞋子与潜水服连在一起，而手套则是分开的。该潜水服通过一个进气阀充气，该阀与潜水员的空气气源相连，安装在供气调节器的低压接头上。潜水服内的空气可以经排气阀排出，排气阀安装在与进气阀相对应的胸部一侧。通过操控这二个阀，负重合理的潜水员可在任何深度控制浮力。,为避免内部进水，干式潜水服拉链、手腕和颈部均采取水密措施（以不影响血液循环为度）。应根据保温要求，选择潜水服型号和内衣厚度。内衣过多会限制潜水员活动，且容易导致出汗。干式潜水服的缺点是自浮力大，体力消耗多，以及进、排气阀容易失灵等。特别是当潜水员头部低于身体其它部位时，空气会进入潜水员下肢与足部，导致脚蹼脱落，重心颠倒，浮力失控。如果充气过度还可使潜水服拉链和接缝撕裂。但干式潜水服的良好保暖性能决定了它在低温潜水中的重要地位。,热水服：热水服分闭式回路热水加热服与开式回路热水加热湿式潜水服。这两种热水加热服需用热水作为供热源，由水面用泵直接将热水输送给潜水员。但这种湿式加热服供应的热水不得中断，因为它不如标准湿式潜水服那样紧身，否则保暖的热水层会迅速消失，潜水员立刻受冻。而使用干式的热水加热服时，潜水员返回水面或到水下居住舱时，可保持身上干燥，而且一旦热水水源供应中断，潜水员可在一定时间内仍可保持隔热能力。在使用热水加热服时必须准确检测水温，保证供水温度适当，使用结束后必须将加热器管路内的水抽干，以免冻裂。,水加热的保暖效果好。在适当的水面保障下，水加热服是水下停留时间较长时的最佳选择。由于它容易发生体温过高，因此，水加热服不适于水面预备潜水员使用。在极端寒冷的环境条件下水下作业，水加热系统属于生命保障系统的重要组成部分，如果出现故障，可危及潜水员生命。要准确检测水温，保证供水温度适当。着水加热服的潜水员需穿紧身内衣。使用过程中，要随时观察水面管路，避免供水管路被冻入冰内。,（3）恰当选择呼吸器：进行冷水潜水时，应选择适当的呼吸器，或对呼吸器进行试验和改造，以确保在冷水中不结冰。冷水中或冰下潜水时使用自携式潜水装具的优缺点：优点：机动性好、部署快和水面保障要求低。缺点：呼吸器易冻结、潜水深度小和通讯困难；对潜水员的潜水技术水平要求高；因二氧化碳清除系统吸收能力降低，闭式水下呼吸器潜水水下工作持续时间缩短。,冰下水面供气式潜水的优缺点：优点：1、能进行水下定向作业；2、加热潜水服和变容式干式潜水服有一定抗寒防护作用；3、有潜水电话和水下电视监控；4、具备长时间大深度供气条件。缺点：1、控制台容易冻结；2、低压压缩机不能有效清除水汽，当水温很低而气体温度较高时，水汽非常容易冻结过滤器等设备。为避免这些意外，必须使用高压压缩机和高压储气瓶；3、潜水产生的气泡削弱薄冰承受能力，会危及信号员等水面支持人员或设备的安全；4、浮冰或落水口的冰缘切割潜水脐带。,自携式潜水：在冷水或冰下潜水作业采用自携式潜水时，对潜水呼吸器的要求：1）当使用自携式潜水装具进行冰下或冷水中潜水作业，必须按照有关规定选择恰当的呼吸器。单管呼吸器容易冻结，在冰水中，单管调节器一级减压器和二级减压器的自由通气位置数分钟内就可冻结。2）调节器在水下冻结的可能性低于水面，因此，潜水前，单管调节器需置于温暖环境中，在温暖环境中调试后，开始先不要使用，进入水中后才使用。返回水面后，潜水员同样要停止使用呼吸器，等重新入水后才可继续使用。3）潜水员应尽量缩短水面上的时间。在水下调节器只要停止自由通气5秒，就能发生冻结，因此，潜水员应尽量避免在水下使用按钮吹出二级减压器积水，只可用嘴吹出积水。,4）为防单管调节器冻结，需要配备防冻罩、特殊润滑剂和干燥呼吸气。防冻罩装配在单管调节器的一级减压器上，防冻罩内装填液体硅酮。使用特殊的润滑剂也利于防止冻结。更重要的是，使用无湿气的呼吸气（保持自携式潜水气瓶内干燥），调节器在使用前也应保持干燥。5）着自携式装具下潜前，应先把呼吸器上的阀箱烤干，戴上呼吸器后迅速到入水处下潜，以防呼出气中的水蒸气在阀箱中冻结；产氧剂对CO2的吸收率会因结冰而降低，因此，下潜前必须将产氧罐烘暖后再装产氧剂。,冷水或冰下潜水作业采用自携式潜水时，对潜水装具的要求：1）当水温37（2.8）时，需使用备用自携式系统（双气瓶，调节器使用K型阀连接）或共歧管双气瓶。2）冰下潜水时禁止使用救生背心（因救生背心误充气可导致放漂，冰下潜水放漂很危险：撞击冰面易外伤；使信号绳难以发挥作用；救助难度增大）。3）由于环境温度低，潜水时面罩容易起雾，此时只能使用防雾剂。,3、冷水潜水时的医学保障（1）应设置水面防风御寒庇护所，配备取暖设施。庇护所须设置干燥区，设有潜水员着装用长凳和照明设备。庇护所内须备有用以解除供气软管接头冻结的足量热水。（2）潜水服内应穿着足够的御寒服装，必要时可着加热服。要特别重视对潜水员手的保暖防护，根据不同的作业任务选用不同材质的手套，必要时可选用电加热手套。（3）供气软管使用前应先用压缩空气吹干。潜水员呼吸用的压缩空气必须干燥。适当缩短水面以上供气软管的长度。位于甲板上的供气软管接头处应用保温材料包裹（4）入水绳、信号绳以及供气软管必须有足够的强度，连接必须牢固。潜水员下潜或上升必须沿入水绳，在水底活动时不得离开行动绳。（5）潜水员在水下时水面必须配备一名着装好的应急救护潜水员。,（6）水下潜水员的潜水服一旦破裂，不管破口部位与破口大小以及进水量多少均应上升减压出水。（7）一般不允许在有大块浮冰的水域潜水，特殊情况下潜水时，水面人员应避免供气软管、信号绳与入水绳被冰块碰撞切割或磨损。（8）潜水员在水下时，水面供气人员应特别注意供气状况，仔细观察供气压力表指针变化，随时注意供气软管是否结冰阻塞。水下潜水员如发现供气流量减小时，应立即报告水面。一旦供气软管结冰阻塞，在迅速采取解冻措施的同时，即令潜水员立即离底上升，直至出水。（9）严格掌握潜水员水下工作时间，采用水面减压法，选用延长方案减压。（10）潜水员减压结束后应洗热水澡，然后在温暖、干燥、舒适的环境中休息。,4、受冷潜水员的复暖：（1）冷水潜水结束后，受冷潜水员在安静休息情况下机体散失的热量一般需经数小时才能恢复。因此，未经彻底复暖前不得进行第二次潜水。有助于复暖的方法有：减压结束后洗热水浴，浴后迅速擦干身体。喝热饮料，如热茶水或热咖啡等。进行适当的、轻度的体育活动有助于复暖。饮酒无益于复暖，相反会使外周血管扩张，加速体热散失。（2）当潜水员因体温过低而不能自主、神志不清甚至昏睡时，应采取适当措施加速复暖。最好采用热水盆浴。如果无此条件，也可采用热水加热服、热水淋浴或电热毯包裹。（3）由于很难判断中心体温是否彻底恢复，因此，通常在24h内不得安排第二次冷水中潜水。如果必须要在24h内进行第二次冷水潜水，须经彻底复暖。彻底复暖的标志是出汗。,（二）冰下潜水时的医学保障在冰层较薄，估计难以承受设备、人员重量的冰封水域开展潜水作业时，应采用破冰后的水面作业法。作业水域面积必须满足潜水安全要求。在潜水作业过程中，需另安排辅助船只，防止水面重新结冰封冻。开展冰下潜水时，除应考虑冷水潜水的有关注意事项外，还应根据冰下潜水的特点采取相应的防护措施：（1）对人员的要求潜水监督必须确定每个潜水员均接受过系统的冰下潜水技术培训