日常病程记录书写规范.ppt

病程记录书写规范,2,病程记录,病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。,3,病程记录的内容,患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。,4,病程记录的基本要求,及时；真实；有分析，有综合，有判断；注意要全面系统、重点突出、前后连贯。,5,日常病程记录的内容,记录时间。病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。,6,日常病程记录的内容,所有的辅助检查结果均要记录在病程记录中，对重要的化验及特殊检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义。尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明理由。记录重要医嘱的更改及其理由。,7,日常病程记录的内容,记录各科会诊的意见及本科采纳的建议及实施情况。患者思想情况变化，对治疗和护理的要求，己做了何种解释及处理。向患者本人或家属交待病情后要求患者或其家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。,8,日常病程记录格式,*年*月*日*患者主诉饮食、二便正常等（一般情况）。查体：*。目前，患者*（症状），考虑*（诊断），给予*药物及其他辅助治疗，继续观察病情变化，调整用药。上级医师签名/医师签名,9,日常病程记录范例一,2010-03-16,10:00患者入院已两天，病情稳定，仍有低热、关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血块加快、皮下小结、心电图STT改变，结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。今开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0.9gtid，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg，tid。鉴于患者出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片，以排除痛风症。*医师签字,10,日常病程记录范例二,病情介绍：患者因便血住院，住院后诊断为急性上消化道出血、十二指肠球部对吻性溃疡、中医诊断为血证、便血、热伤胃络、气血亏虚。中医以“急则治标”为原则，早期以“凉血止血”为主要治法，汤剂以十灰散加减，用药后2日的病程记录如下2011051210:07患者精神疲倦好转，现大便日1-2次，质软色黄量少，面色爪甲少华，偶心慌，无气促，无腹痛腹胀，无头晕口干，纳眠一般。舌淡苔微黄，脉细。查体：肠鸣音5次/分，其余体征无改变及补充。目前仍面色爪甲少华，偶心慌，以气血亏虚之象为明显，舌苔为微黄，胃热之象渐去及出血已停止，减少清热及止药物，增加益气补血药物。汤剂为十灰散加减，方药如下：白术15g茯苓15g当归10g阿胶烊15g白芨15g侧柏叶15g地榆炭10g旱连草15g血余炭15g海螵蛸15g浙贝15g田七粉(冲)3g。中药7付，水煎服，每日一剂。*医师签字,11,日常病程记录范例三,2012.8.159:00AM患者症状大致同前。一般情况可。查体：生命体征平稳，骨牵引牢固，患肢肿胀明显，肢端感觉、血运可，余（-）。昨日各项检查回报无明显异常。继续消肿、抗炎治疗，余治疗同前，继观。*医