事故案例.docx

事故案例:9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。直接原因班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按2094工作面回撤设备安全技术措施要求停电回撤设备。2林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与2094工作面回撤设备安全技术措施的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。事故性质（一）事故性质经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.中华人民共和国安全生产法第二十一条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。2. 煤矿安全规程 第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。 4.中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度 中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。五、事故暴露的问题（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄。（二）林华煤矿区队、班组的管理人员和职工集体违章作业、违章指挥现象已习以为常。（三）林华煤矿安全监管人员没有严格履行职责。没有严格监督安全制度、规程、措施的落实和执行，现场监管存在漏洞。（四）林华煤矿技术管理不到位。作业规程、安全技术措施编制内容不完整、不具体、没有针对性，缺乏可操作性；未送达相关安全生产管理部门进行宣贯；没有相关专业的技术人员参与编制、会审。（五）林华煤矿主要负责人对安全教育培训、查处典型“三违”行为、安全技术管理、现场安全监管等方面的安全工作不重视，安全管理工作不到位。事故案例:7月5日，某矿综采工区副区长张某组织召开班前会，安排当班采面进行维护性推采。当班班长进行具体分工：采面3人，其中何某、王某（无证）为煤机司机，上端头4人，下端头3人，机巷2人开皮带，2人开溜子，当班作业人员总计12人。7月5日夜班06时20分，1503综采工作面采煤机下行割煤到采面5号架，采煤机后滚筒割下部煤，前滚筒准备割穿端头，采煤机司机正集中精力注意前滚筒的割煤情况。此时，煤机后滚筒带起一块重约500公斤的煤块片落，顺煤机上摇臂下滑，砸伤正在煤机中部开煤机的司机何某背部并将其推倒压住。现场跟班区长杨某和班长何某发现后立即组织抢救，抬起煤块，救出被煤块压住的煤机司机何某，同时向矿调度室汇报。事故发生时，带班矿领导在1701机巷掘进工作面，接到矿调度室汇报后，立即赶赴事故现场，组织杨某等人用简易担架将伤员送出地面。7时30分，伤员升井，某医院驻矿医生马上对伤员进行量血压、输氧气、输液等急救处理，当时，伤员处于清醒状态，还说胸口很痛，并表示呼吸困难。之后立即将伤者送往县某医院，8点50分到达医院，院方立即组织抢救，9点23分，该伤员经抢救无效死亡。直接原因煤机司机何登奎（死者）违章作业，在另一名煤机司机不在现场的情况下，自己独自开机割煤，未能观察身后煤机后滚筒带起煤块，顺煤机上摇臂下滑，砸伤自己背部致死。 间接原因1当班班长违章指挥，未按1503综采工作面作业规程要求安排3名煤机司机作业（当班只安排2名煤机司机，其中1人无证）；2当地质条件发生变化，煤层倾角大于25时，1503综采工作面作业规程和相关安全技术措施未及时补充防止大块煤矸下滑伤人的安全措施；3.现场安全监管不到位，当班安全员、班长、工区跟班领导、和煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使工人的违章行为得不到制止；4安全技术管理混乱，1503综采工作面作业规程和相关安全技术措施未经总工程师、矿长批准，竟然组织相关生产作业；5.贝勒煤矿对工人的安全教育和培训不够，导致工人安全意识淡薄，自主保安能力差，违章作业。事故性质（一）事故性质经调查、分析，认定这是一起违章作业造成的责任事故。（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.中华人民共和国安全生产法第二十一条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。2.中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划；5.4.4能发公司负责指导所属煤矿的安全生产管理规章制度、操作规程、作业规程的制定和管理工作，建立规程审批管理程序，并督促实施：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。31503综采工作面作业规程1503综采工作面作业规程规定：每班必须有三名煤机司机，一名操作煤机，一名看管煤机电缆，一名监护安全。事故暴露的问题（一）贝勒煤矿对员工安全教育培训不够，导致员工安全防范意识差。（二）贝勒煤矿安全认识不高，“三违”现象时有发生。（三）贝勒煤技矿术管理不到位，作业规程编制内容不严谨、不规范，没有针对性，缺乏可操作性，当作业环境发生变化，未及时进行修订。安全技术措施没有按程序进行审批，在事故前后总工程师长期不在煤矿工作，调查时发现没有总工程师签批的事故工作面的安全技术措施，煤矿仍在恢复事故工作面生产。（四）贝勒煤矿部分安全生产管理人员没有严格履行职责。事故案例:9月24日，某矿综掘工区区长7时组织召开班前会，安排当班回撤某辅助回风巷、某运输巷等地点机电设备，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷机电设备。7时40分左右跟班副区长李某带领当班职工入井，入井后，跟班副区长王某对某辅助回风巷皮带机的机头至机尾进行了查看，安排当班班长孙某和付某带领本班职工回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。当班班长孙某和付某带领一名职工（死者李某），回撤某辅助回风巷皮带机的皮带。孙某、付某、李某3人先将上皮带在机头以里（机尾方向）15米处割断，再将下皮带在卸煤滚筒和传动滚筒之间割断，付某在旁边卷已经割下的皮带，孙某和李某为了将下皮带拉出，孙某将皮带机开关的隔离手把扳至反转位置，并点击皮带机开关按钮，间歇性启动皮带机传动滚筒反转，想利用皮带机传动滚筒反转拉出下皮带，李某站在安装传动滚筒的皮带机金属架上拉下皮带，皮带机传动滚筒间歇性反转时，李某滑倒并被卷入两个传动滚筒之间，孙某发现皮带机传动滚筒负荷突然增大，立即停止皮带机传动滚筒反转，发现李某夹在两个传动滚筒之间，付某立即找到跟班副区长王某汇报此情况，10时30分左右跟班副区长王某赶到事故现场，组织人员进行抢救，同时汇报矿调度室。矿调度室接到汇报后立即通知矿救护队，救护队接到通知后立即入井，赶到事故现场组织抢救，11时30分，李某在抢救过程中死亡。直接原因班长孙藤、付国真和职工李发波（死者）违章作业，违章带电回撤2094辅助回风巷皮带机的皮带时，李发波滑倒并被卷入皮带机两个传动滚筒之间、被传动滚筒挤伤右躯干致死。间接原因1.班长孙藤、付国真违章指挥，未按2094工作面回撤设备安全技术措施要求停电回撤设备。2林华煤矿对职工及管理人员的安全培训和教育不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能力差，安全意识淡薄，集体违章指挥、违章作业。3.林华煤矿安全技术管理不到位，安全技术措施不完善。机电专业技术人员没有参与2094工作面回撤设备安全技术措施的编制，矿级分管领导没有参与会审；未送达有关部门进行宣贯，无电钳工等特种人员作业的相关内容。4.林华煤矿现场安全监管不到位。当班三名安全员、煤矿带班领导均未到现场履行安全监管职责，致使职工的违章行为得不到监督、制止。事故性质（一）事故性质经调查、分析，认定这是一起违章指挥、违章作业造成的责任事故。（二）事故责任人员违反有关法律及规章制度条款。1.中华人民共和国安全生产法第二十一条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。3. 煤矿安全规程 第六条 煤矿企业必须对职工进行安全培训。未经安全培训的，不得上岗作业。3.中电投贵州金元集团有限公司煤矿安全生产管理办法5.2.2各级单位安全生产第一责任人，在安全生产管理方面负有以下基本职责：5.2.2.8组织制定并实施本单位的安全教育培训计划。5.5.4现场技术管理：5.5.4.1严格煤矿规程、措施的编制、修订和审批。煤矿技术负责人应按有关规定组织对作业规程、技术措施进行编制、修订和审批，增强针对性和可操作性。 4.中电投贵州金元集团股份有限公司典型违章界定与管理制度 中电投贵州金元集团股份有限公司煤炭产业典型违章界定目录：第2项：从业人员未经安全教育培训并考试合格上岗作业（管理类、严重违章）；第50项：违章操作机械、电器设备（作业类、严重违章）。五、事故暴露的问题（一）林华煤矿对区队、班组的管理人员和职工的安全教育培训不到位。部分职工无从业人员上岗证；职工和区队、班组管理人员业务保安能